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文档简介

1、附表2：健康体检表 姓 名性别出生日期近期2寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼视力左右医师意见：   签名：矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师意见：      签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见：  签名：牙及牙龈舌内科呼吸次分脉搏次分血压 mmHg医师意见：         签名：发育及营养神经及精神

2、肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块 其 他 外科身 高厘米体 重千克医师意见：      签名：皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四肢肛 门生殖器其 他  辅助检查结果胸 片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 一般或较弱 有慢性病 传染病传染期 精神病发病期 身体残病  说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果之一者，请具体说明：      体检医院盖章 体检日期： 年 月 日 医师签名： 填表日期： 年 月 日执业机构意见    执业机构盖章 负责人签名： 填表日期： 年 月 日姓 名性 别民 族身份证号出生年月毕业学校毕业时间专 业学 历实习单位名称实习时间实习期间基本情况实习单位意见 实习单位 实习单位盖章： 负责人签字： 年 月

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