护士延续注册审核材料

1、洛阳市护士延续注册申请审核材料申 请 人 姓 名： 证 书 编 号： 原注册医疗机构： 所 在 行政区域： 材 料 编 号： 填表说明（所有项目均为必填项目）1.本表供护士申请延续注册时使用。2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。3.本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。6、申请人健康状况，由本人填写健康状况：良好、一般或者有慢性病。7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护

2、师、副主任护师、主任护师、未评定。9.拟聘用人工作单位意见中，单位法定代表授权者可以是职能部门负责人。10.护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；在医学院、校从事护理专业教育；在卫生行政主管部门从事护理行政管理。在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得延续注册。11.“工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部

3、门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站）或医疗卫生机构中，从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述人员。洛阳市护士延续注册审核登记表姓 名执业证书编号工作单位联系电话提交材料一览表1.护士延续注册申请审核表2.护士健康体检表3.护士执业证书原件及复印件4、医疗机构执业许可证副本复印件5、身份证复印件6、其它（返聘证明、户口本复印件）单位审验县、区卫生局审查市卫生局审核审验人员签名 ： （单位） （县、区局） （市局） 护 士 延 续 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表

4、说 明1本表供申请护士延续注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士延续注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况此处粘贴小2寸近期免冠彩色照片姓 名性 别民 族出生日期

5、年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码单位电话工作岗位在岗 不在岗 退休返聘 在岗类别工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年 月 日3申请人签名 4申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日5注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册 不准予延续注册不准予延续注册理由：A. 健康状况不符合要求； B. 被处暂停执业活动处罚期限未满

6、的；C. 被卫生行政部门注销注册期间； D.不在护理岗位； E.未按照规定期限申请延续注册；F其它。注册机关盖章 填写日期 年 月 日附件4 河南省护士注册健康体检表姓 名性 别出生年月近期小2寸彩色正面免冠照片身份证号联系电话 工作单位（毕业院校）请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打）精神病 有无 癫痫病 有无 癔症 有无 严重的神经官能症 有无 吸食、注射毒品史 有无 严重的心脏病、心肌病 有无慢性肾炎 有无 尿毒症 有无传染性疾病 有无 影响肢体活动的神经系统疾病 有无内科血压 / mmHg心脏医师意见签名呼吸系统腹部器官神经系统其他外科身高 cm体重 Kg医师意见

7、签名皮肤颈部脊柱四肢关节肛门生殖器其他眼科裸眼视力右矫正视力右色觉功能医师意见签名左左眼底其他耳鼻喉科听力左耳 米 右耳 米医师意见签名唇腭嗅觉耳鼻咽喉其他心电图检查 医师签名：胸部X线检查 医师签名：腹部超声检查 医师签名：化验单粘贴处（必查项目：血常规、肝功能、肾功能） 主检医师签字： 体检医院公章 年 月 日身份证复印件粘贴处医疗机构执业许可证副本复印件（需复印首页及最新校验记录页）护士执业证书复印件粘贴处其它申请护士延续执业注册人员登记表县区卫生局、医疗机构：（公章） 填报时间： 年 月 日序号姓名所在医疗机构名称护士执业证书编号工作类别是否在岗在岗类别备注注：1、工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他；2、 “在岗”类别：在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；在