甲状腺结节诊治

1、甲状腺结节定义：指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。常见病因： 单纯性甲状腺肿 甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲状腺囊肿 甲状腺癌一般人群中甲状腺结节患病率：触诊3-7%，B超20-76%甲状腺结节中甲状腺癌患病率约5%推荐1-1：甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。性别、年龄既往史与家族史临床表现： 偶然发现的颈部肿块，无症状 甲亢症状 甲减症状 疼痛 压迫症状年龄 （70岁）男性头颈部放射线照射史或全身放射治疗史甲状腺癌或甲状腺癌综合征的既往史或家族史结节生长迅速、质硬结节形状不规则，与周围组织粘连、固定伴吞咽困难或呼吸困难伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变伴颈部淋巴结病理性肿大应

2、重点关注： 甲状腺结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。确定颈部包块是否源于甲状腺？ 触诊 B超 核素扫描 包块穿刺病理学检查血清TSH甲状腺球蛋白Tg降钙素Calcitonin甲状腺刺激抗体（TSAB）TPOAb和TgAb推荐1-2：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。 TSH水平低于正常，提示为临床或亚临床甲亢，则结节为机能亢进的可能性增大，下一步常需行甲状腺扫描； TSH水平正常或升高，结节为恶性比例高于TSH降低者； 此外，对TSH水平升高者应行甲减的评估。J Clin Endocrinol Metab. 2006 Nov;91(11):4295-301.甲状腺

3、产生的特异性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞分泌；多种甲状腺疾病均可引起血清Tg水平升高 分化型甲状腺癌 甲状腺肿 甲状腺组织炎症或损伤 甲状腺功能亢进症等观察Tg的动态变化，有利于早期发现甲状腺癌的术后复发 推荐1-31-3： 不建议用血清TgTg来评估甲状腺结节的良恶性。J Endocrinol Invest. 1980 Jul-Sep;3(3):283-92.由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌；J Clin Endocrinol Metab. 2007 Feb;92(2):450-5.血清Ct100pg/mL提示甲状腺髓样癌（MTC）；MTC发病率低，血清Ct升高但不足100pg/mL时，诊断M

4、TC特异性较低； 推荐1-41-4： 不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测。甲状腺刺激抗体（TSAB）阳性提示Graves病血清TPOAb和TgAb是桥本甲状腺炎的临床诊断指标，但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并PTC或甲状腺淋巴瘤，因此对鉴别结节的良恶性无特殊临床意义高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法 确定结节是否存在 结节大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供、结节与周围组织的关系等 评估颈部淋巴结大小、形态及结构特点某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别实性低回声结节结节内血供丰富（TSH正

5、常情况下）结节形态和边缘不规则、晕圈缺如微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化同时伴颈部淋巴结超声影像异常 淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等纯囊性结节由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节99.7%为良性 推荐1-51-5： 所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。 推荐1-61-6： 超声检查可协助鉴别甲状腺结节良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。分辨率所限，适用于评估直径1cm的甲状腺结节根据结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节” （具有自主摄取功能）（10%） 、“温结节”和“冷结节”（80%）

6、适用于甲状腺结节合并TSH降低时，以明确结节是否为“热结节” “热结节”绝大部分（99%）为良性，一般不需FNAB “冷结节”中恶性率为5-8%当结节囊性变或甲状腺囊肿，核素显像也表现为“冷结节”，故应结合超声结果一起分析 推荐1-71-7： 直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应 行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MR不优于超声评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别用于发现胸骨后甲状腺肿时，CT和MR有特殊诊断价值单纯依靠18F-FDG PET显像不能准确鉴别甲状腺结节良恶性 推荐1-81-8： 不建议将CT、MR和18

7、F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。是甲状腺疾病病理诊断的重要辅助手段目前常用普通注射针进行穿刺，危险性很小，患者痛苦小，几乎可诊断所有甲状腺疾病超声引导下FNAB取材成功率和诊断准确率较触诊下FNAB更高提高FNAB准确性的方法 同一结节多个部位重复穿刺取材 在超声提示可疑征象的部位取材 在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查 操作者以及病理医生经验丰富术前FNAB诊断甲状腺癌 敏感度83%（65-98%） 特异度92%（72-100%） 阳性预测率75%（50-96%） 假阴性率5%（1-11%） 假阳性率5%（0-7%）Thyroid. 1998 Apr;8(4)

8、:283-9.直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查，下列3种情况，不作为常规： 甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节” 超声提示为纯囊性的结节 根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节直径1cm的甲状腺结节，不推荐常规FNAB，但下列情况，可考虑超声引导下FNAB： 超声提示结节有恶性征象 伴颈部淋巴结超声影像异常 童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史 有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史 18F-FDG PET显像阳性 伴血清降钙素水平异常升高者值得注意的是：FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤结节的良恶性 与结节大小无关 与结节是否可触及无关 与结节单发或多发无关

9、 与结节是否合并囊性变无关推荐1-91-9： 术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。甲状腺癌的分子标志物 BRAF突变 Ras突变 RET/PTC重排 microRNA对多数甲状腺良性结节，每隔6-12个月 病史采集、体格检查、颈部超声、甲状腺功能“明显生长”的结节-FNAB适应证： 指体积增大50%以上，或至少2条径线增加超过20%（且超过2mm） 对囊实性结节，根据实性部分的生长情况而定多数仅需定期随访，无需特殊治疗少数情况下 手术治疗 TSH抑制治疗 放射性碘（RAI）治疗 其他手段 推荐1-141-14：符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。出现与

10、结节明显相关的局部压迫症状合并甲亢，内科治疗无效者肿物位于胸骨后或纵膈内结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向合并甲状腺癌高危因素考虑患者意愿-相对适应证 推荐1-151-15：手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4L-T4替代治疗。 推荐1-161-16：良性甲状腺结节术后，不建议用TSHTSH抑制治疗来预防结节再发。原理总体效果不理想，不建议常规使用不良反应明确，不适用于 绝经后妇女；合并心血管疾病；合并骨质疏松；合并全身性疾病等适用于 缺碘地区；结节体积小，且年纪轻；结节功能非自主若L-T4治疗3-6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需重新进行FNAB。131I主要用于有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节不推荐用于出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节妊娠期或哺乳期是绝对禁忌症疗效（2-3个月后，约40%体积）131I治疗后，约10%的患者于5年内发生甲减，随时间延长甲减发生率逐渐增加。超声引导下经皮无水酒精注射-甲状腺良性囊肿；含有大量液体的甲状腺结节经皮激光消融术射频消融术绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术甲状腺未分化癌综合治疗甲状腺淋巴瘤