二级甲等医院复审工作汇报

1、二级甲等医院复审工作汇报各位领导、各位专家：首先，我代表医院领导和全体职工对复审组各位领导和 专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，同时也对各位 专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示最衷心的感谢！根据XX市关于开展全省县级以上医院等级评审和复 审工作的通知精神，我院按照XX省医院管理评价指南 实施细则的标准要求，结合二级甲等医院评审细则和医疗机构管理条例，认真对各项工作进行了自测自评。 现就医院被评审为“二级甲等”医院以来特别是近三年来的 工作做一简要汇报。一、加强医院管理，提高运行绩效。强化法制教育，提高法律意识。院领导带头并组织全 院职工认真学习、掌握国家相关法律法规，健全完善了医院

2、有关各项规章制度，并要求严格执行，依法办院，依法执业， 保障医院的正常执业活动，确保医疗质量安全。医院严格按 照规定范围内的诊疗科目执业，如：对新增科目严格执行报 批手续，对医务人员严格实行持“三证”方可上岗制， 对新 分配、 新调入人员实行岗前培训学习、轮转考核制等。院领导即分工又合作， 本着团结、协作、务实、高效、廉洁的原则，加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医 院管理知识，提高管理水平。客观分析、审视工作中存在的 不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和 谐问题，使医院工作走向可持续发展道路。院领导把主要精 力用于医院管理，加强自身管理知识学习，以适应新时期对 医院干部的

3、多元化要求，在自学的同时赴省内外参加相关管 理知识学习班或短期培训班，不断吸纳新思维、新理念、新 方法，以提高医院管理水平。不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核 制，院长与各科主任签订目标责任书，以服务效率和服务质 量等综合指标考核科室，指标量化细化，责任到人，奖惩分 明。加强财务管理，依法规范经济活动。完善经济核算办 法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努 力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受患者监督。完 善收入办法，所有医疗费用均严格参照X市非营利医疗机 构医疗服务项目基准价格所规定的项目和标准进行收费， 新开展的检查项目收费标准均由物价部门批准。同时设立一 名

4、专职物价审核人员，每天对各科室医疗服务收费情况进行 审核检查，及时纠正出现的错误收费。自 XXXX 年起，我院积极响应上级号召，严格执行药品 集中招标采购管理制度，取得明显效果。目前，招标药品占 药品总数的80%80%以上，连年来为患者让利 6060 余万元，得到了 病人的好评。自 X XX X年起，实行微机药品数量加金额管理， 定期对药库房和各药房进行盘点，对各点之间药价不符、基 数不符的及时调整，做到帐帐相符、帐物相符；每月对前十 位抗菌素类、消化类、心血管类、营养类和抗肿瘤类药品进 行监控评价，定期监控、定期预警，安全合理用药，保护患 者的权益。（六） 坚持院务公开， 对人事任免、 药品

5、采购、 大型设备购 置、大额度资金使用等热点和敏感问题实行集体研究、集体 决定制度，并在院务公开栏或有关会议上公示。XXXX 年县财政投资 5050 万元、医院自筹 439439 万元购置全身螺旋 CTCT 机、C C 型 臂、连体式牙科治疗机等设备时，首先由主管院长、使用仪 器科室主任、使用人员等认真考察设备的型号、 性能、 价格 后提交院药事委员会，最后由药事委员、考察人员参加与厂 商代表集体商议决定，杜绝了暗箱操作和收受“回扣”等违 纪现象的发生，增加了工作透明度。XXXX 年，市厂务公开领导小组授予我院“厂务公开先进单位”称号。二、加强医疗质量管理，持续改进各项工作。把医疗质量管理放在

6、首位，建立健全医疗质量管理各 级组织，明确职责及规章并加以认真落实。完善第一、二、 三级医疗质控组织，充分发挥三级质控网的作用。落实医疗 质量定期检查考评制度，三级质控组织对医疗质量进行检查 完成率 100100%，并针对查出的问题及时做了整改。坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制、 三查七对制度等医疗核心制度。各科建立了疑难、危重、大 手术病人会诊和术前讨论登记本等，月考核时严格检查三级 医师查房记录，疑难、死亡病例讨论记录等，有遗漏或不认 真执行者，在月考核时给予扣分；落实大手术病人报告审批 制度；各临床科室设立了医患谈话室， 建立了与病人及其家 属的谈话制度； 制定了诊疗告知制度

7、等。强化三级查房制度。坚持院长行政、业务查房制，每 月不定期、有重点、有计划地检查各科医疗质量管理工作。 坚持每周三组织内、外科专家督导查房，科主任、副主任医 师每周查房 1 1 至 2 2次，主治医师每天查房 1 1 次，住院医师每 天至少查房 2 2 次。制定完善总值班制度，由各业务科室正副 主任轮流值班，协助院长加大对全院夜间、节假日等盲点时 间、定点部位、危重病人医疗安全的监管力度。加强对病历质量管理，严格执行X省病历书写规 范。科主任对全科出院病历做终末质量检查，做到不合格 病历不出科。同时邀请省、市专家来院进行病历质量评比、 讲座等，不断提高病历书写的质量和水平。加强抗生素的使用管

8、理，医院制定下发了抗菌药物 合理应用管理实施细则、一线、二线、三线抗菌药物进 行分级管理的通知等文件，明确规定了抗生素的使用原则、 适应症及使用时间等，要求在使用高档抗生素时做到患者知 情同意、科主任签字同意和主管院长审批同意等，切实解决 好滥用抗生素等问题。（六）加强检验科质量控制工作，规范实验室制度，做好室内质控十五项，并绘制了各项质控图，能将室内质控控制在 要求条件之内。室间质控能达到省临检中心的要求。（七）制定整体护理实施方案并明确职责；对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度，加 强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，坚 持每月召开护士长及各科护士例

9、会， 对督导、 检查出的问题 及时提出并加以整改；实行护士长日值班制，达到与科室、 护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的作用。（八）严格执行控制院内感染的各项规章制度，每月由专人对重点科室、部门和各科医疗器械进行细菌监测，终末消毒、毁形、回收工作均有专人负责。 定期组织院内院感知识讲座， 对全体医务人员进行院感知识培训及岗前培训，有效地防止了医院内感染的发生。（九）不定期进行“三基”考试训练，所有医、技、药、护人员参加，并将考试成绩与效益工资挂钩；不定期举办院内 各类知识讲座、护理专题讲座、技术练兵活动等；积极参加省、市有关部门组织的学术活动、培训班、技术能手比赛等，强化素质，提高业

10、务能力。（十）加强对重点学科的建设，医院根据实际，确定了外科、 骨科、急诊科、妇产科等为院重点科室，并在人员、医疗器 械配备等方面给予支持，以促使、保证这些科室在原有基础 上取得更大的发展。三、 加大对人才培训力度，积极开展新业务、新技术、 新方法，逐渐加快科技兴院的步伐。采用请进来、送出去的办法，积极培训人才。近几年 连续每年投资 5-105-10 万元， 先后派出 6060 余名技术骨干分赴X X.XX医院以及省内上级医院等进修深造，带回了泌尿外 科、普外、胸外、骨科、妇产科、内、儿科等专业的新技术 和新知识，使医院的业务水平、科研水平都有了很大的提高。积极开展新业务、新技术、新方法。五年

11、来，共开展 “三新”项目 115115 项，其中 1717 项新技术，经省卫生厅认定 均达到省内先进水平， 并被评为开展“三新”工作先进单位。四、 加强精神文明建设，开展优质服务活动，为医院发 展保驾护航。创建百姓放心医院和诚信医院，确保患者放心就医。XXXX、XXXX 年我院按照上级主管部门的安排，扎实有效开展了创建百姓放心医院和诚信医院活动。在医生、护士及患者 中大力宣传“五个明白、五个知道”，让医生、护士明确其 职责，让患者明白其权利和义务。 同时倡导“人性化”服务， 使全院职工树立了尊重患者、以人为本，为病人提供亲情温 馨的住院服务、便捷优质的医疗服务的工作理念，提高了服务水平。XXX

12、X 年，我院被省卫生厅评定为“百姓放心医院”；XXXX 年被市卫生局、市政府纠风办、市总工会评为“诚信医院”。狠抓医德医风和行风建设，塑造医院良好形象。医院通过定期召开行风建设座谈会、聘请2 2 名长年行风评议代表，设立意见箱、批评表扬意见栏、发放征求意见表、 调查问卷等形式广泛征求意见、建议并及时整改。严格执行 省卫生厅、X市委“三条禁令”、“六不准”规定，并上墙 公示，全方位接受病人及其家属的监督；医院与业务单位、 与各科室主任、科主任与各级医师分别签订了廉政责任书，主管医生与病人签订了医德医风双向建设责任书，建立了科 室和个人医德医风档案，辅以正面的思想教育，坚决抵制和 纠正行业不正之风

13、。同时，医院还通过简化就医流程、增加 配套设施，对药品费、手术费、大型检查费大幅度降价和治 理不合理检查、不合理用药现象等来让利于民，取信于民。从 XXXX 年开始，全院实行“双处方”制，医疗收费、药品价 格明码标价并上墙公布，让患者明明白白看病，从而赢得了 社会各界的充分信赖和好评。5 5 年来，共收到感谢信 110110 封、锦旗 6060 面。XXXX 年，被市卫生局评为“全市卫生系统行风评 议先进集体”；被市发展计划委员会、质量技术监督局评为“价格、计量信得过”单位； XXXX 年，被市卫生局授予“服务和药品明码标价示范医院”称号。以上是我们的工作汇报，虽然经过这些年的努力取得了 一些收获，但这些收获与上级部门领导和各位专家的大力指 导支持以及全院职工的辛勤工作是分不开的。同时我们也深 深感到在工作中还有很多不足，困难也很多，但我们认为