护理质量持续改进探讨

1、护理质量持续改进探讨郝金霞主要内容护理质量管理的重要性护理质量管理的重要性护理质量管理的标准护理质量管理的标准护理质量管理的原则护理质量管理的原则护理质量管理的方法护理质量管理的方法临床护理质量管理护理质量管理的相关知识护理质量管理的相关知识我院护理质量管理中存在的问题我院护理质量管理中存在的问题护理质量持续改进概念 护理质量的核心护理质量的核心保障病人安全；保障病人安全； 护理质量不是一个固定的目标，而是持续改护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。进的过程。护理质量的概念 护理质量：是指护理的工作表现及服务效果优劣程度，是在护理过程中形成的客观表现。头脑风暴头脑风暴工作效率及操作水

2、平有无护理缺陷各项规章制度落实程度心理护理满意程度环境、服务态度健康教育落实程度专科护理实施的程度基础护理措施落实程度护理文书书写是否合格医嘱执行是否及时、准确护理质量走进临床，评估质量走进临床，评估质量疾病宣教疾病宣教交班、巡房交班、巡房配药输液配药输液走进临床，评估质量 出入院病人 术前准备 术后护理 药品治疗 技术操作 按照制度、质量评价标准? 按照个人习惯？ 疾病护理常规? 患者实际需要?护理质量评价 护理质量标准护理质量标准（nursing quality standard）是依据护理工作内容、特点、流程、管理要求、护理人员及服务对象特点、需求而制订的护理人员应遵守的准则、规定、程序

3、和方法。一般由一系列具体标准组成。 重要性护理重要性护理 质量标准是护理管理的重要依据，它不仅是衡量护理工作优劣的准则，也是指导护士工作的指南。 护理质量标准化管理护理质量标准化管理 制定护理质量标准的原则制定护理质量标准的原则 可衡量性原则；科学性原则；先进性原则；实用性原则； 严肃性和相对稳定性 原则 制定护理标准的方法和过程 调查研究，收集资料；拟定标准并进行验证；审定、公布、实行； 标准的修订护理质量管理的概念 护理质量管理就是要求医院护理系统中各级护理人员层层负责，用现代科学管理方法，建立完整的质量管理体系，满足以护理质量为中心的护理要求，一切从病人出发，保证质量的服务过程和工作过程

4、。护理质量管理的重要性 对护理质量实行控制的目的，旨在使护理人员的业务行为活动、职业道德规范各方面都符合质量的客观要求和病人的合理需要。通过质量控制，阻断和改变某些不良状态，使其始终能处于对工作、对病人有利的、良好的符合质量标准要求的状态，用最佳参数、最短时间、最好的技术、最低的成本，达到最优化的合理效果，使病人得到康复。护理质量管理的重要性 （1）护理的服务对象决定了护理质量的重要性。 （2）高质量的护理质量管理，有助于提高病人的生命质量。 （3）护理质量管理是在提高医疗水平方面占有重要地位。 （4）护理质量管理内涵的多样性和复杂性，要求全面管理，抓好全过程的质量关，护理在向着：咨询保健预防

5、治疗护理康复个体化发展。护理质量管理的原则 以病人为中心的原则 以预防为主的原则 系统管理的原则 标准化原则 分级管理的原则 一切用数据说话的原则 质量统计分析原则 动态管理的原则头脑风暴头脑风暴PDCAPDCA专案品质管理法专案品质管理法在此处输入标题内容在此处输入标题内容护理质量持续改进的方法护理质量持续改进的方法 【A A】符合符合“B B”并并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效 【A A】符合符合“B B”并并对护理人员管理工作有追踪评价，持续改进有成效对护理人员管理工作有追踪评价，持续改进有成效 【A A】符合符合“B B”并并利用评价结

6、果持续改进消毒及感染控制工作，效果良好利用评价结果持续改进消毒及感染控制工作，效果良好 【A A】符合符合“B B”并并对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施 头脑风暴头脑风暴护理质量管理的基本方法 “PDCA”管理法管理法 PDCAPDCA循环又叫戴明循环，是美国质量管理专家戴明博循环又叫戴明循环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照和组织实现

7、的过程，这个过程就是按照PDCAPDCA循环（循环（计计划、执行、检查、处理）划、执行、检查、处理）4 4个阶段来进行质量管理，并个阶段来进行质量管理，并循环不止进行下去的一种管理工作程序。循环不止进行下去的一种管理工作程序。 “PDCA”的四个阶段PDCAPDCA循环分为四个阶段：循环分为四个阶段： P(P(计划计划) ) :根据患者的要求和组织的方针，为提供结果建立必要的目标和行动计划 D(D(实施实施) ) : 实施行动计划 C(C(检查检查) ) :根据方针、目标和患者需求对过程和（服务）进行监视和测量，并报告结果 A(A(处置处置) :) :总结经验教训，将成功的经验形成标准，将失败

8、的教训进行总结和整理，记录在案，以防再次发生类似事件。将不成功和遗留的问题转入下一循环中去解决。PDCA循环八个步骤第一阶段计划阶段1、检查护理质量现状，找出存在问题2、查出产生问题的原因3、找出主要原因4、针对主要原因，制定具体措施计划第二阶段实施阶段5、贯彻和实施预定计划和措施第三阶段检查阶段6、检查执行情况和效果第四阶段处理阶段7、总结经验并进行标准化 8、遗留问题转入下一个管理循环PDCA循环的特点 一、周而复始 PDCA的循环的四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始地进行 一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者新的问题又出现了，再进行下一个PDCA循环，依次类

9、推。不断解决问题的过程就是质量持续改进、持续提升的过程。PDCA循环的特点1 1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动 大循环大循环 整个医院是一个大的PDCA循环，护理部是 其中一个中心PDCA循环，各护理单位如病 区、手术室等又是小的PDCA循环。大环套 小环，直至把任务落实到每一个人；反过 来小环保大环，从而推动质量管理不断提 高。PDCAPDCA循环的特点循环的特点2）阶梯式运行阶梯式运行，每转动一周就提高一步：PDCA四个阶段周而复始地运转，每循环一圈就要使质量水平和管理水平提高一步，呈阶梯式上升。PDCA循环的关键在于“处理阶段”，就是总结

10、经验，肯定成绩，纠正失误，找出差距，避免在下一循环中重复错误。原有水平新的水平PDCA如何操作 1、根据现有的医院各项护理规章制度及流程认真执行，在执行过程中发现问题。 2、根据问题查找原因 3、找出主要的原因 4、找出解决问题的方法 5、制定目标及计划，设计新的检查表单和流 程，落实整改，反馈（原始资料的整理）。 6、评价整改后的效果 7、把成功的经验总结出来，标准化。 8、遗留的问题进入下一个PDCA。举例:危机值管理的PDCA持续改进检验科危急值管理制度如下： 检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危

11、急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。 临床科室危急值管理制度如下： 临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。 危机值管理执行不到位, 而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题)的情况比较常见。P-plan 分析问题产生的原因 流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位? 召集检验科,

12、临床科室主任,三级医师以及护士长等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录。危机值管理不到位的原因 列出所有的原因:1.人员紧张2.工作量大3.无网络报告程序5.临床医师未引起足够的重视6.流程存在缺陷7.检验科与临床科室之间缺少沟通根据所分析的原因制定整改的目标和计划 目标：制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实，减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在0，减少医疗差错的发生。实施 针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通 解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(

13、原始资料的积累)实施 临床医护人员未引起足够的重视 医务科组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）实施 流程存在缺陷 设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。C-check检查 检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。危机值检查表单名称项目分值制

14、度知晓情况1.危机值流程的知晓程度（10分）2.危机值的含义（10分）登记本情况1.对照病例检查结果，查登记本登记情况缺一项扣10分。2.查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。现场考核1.现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣20分2.考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。 效果 评估1.科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣10分2.如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。按照目标责任制处理。A-action处理 总结经验： 比如经过以上的整改，医院危机值的管理得到了进一步的

15、加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0 。就达到了预期的效果。 遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决。我院护理质量检查中存在的问题 相关制度、护士职责、应急预案回答不全 核心制度落实欠缺（分级护理、查对、交接班等） 各种记录不规范 管理资料中未体现质量持续改进原则 、质控分析护理质量检查中存在的问题分级护理 基础护理不到位：如患者指甲长 巡回病房不及时、健康宣教不到位 病区环境及床单元欠整洁护理文书 体温单填写不全，生命体征及大小便漏填 护理记录单记录欠规范，（错别字、涂改现象、字迹潦草、做的未写、写的未做） 护理文书用笔色不统一，体温单记录与病历记录不相符 护

16、理质量检查中存在的问题药品、物品管理 医用药物冷藏箱药品混放 备用药品数量与登记本不符 抢救药品交接不符 抢救器械性能欠佳、操作不熟 急救药品有过期失效现象 高危药品概念不清、管理不规范、无交接记录 物品放置混乱护理质量检查中存在的问题药物物品管理：其他问题 无菌包无有效期起止日期、无菌缸过期、消毒液开瓶日期过有效期 无菌包外灭菌标识不全或填写不规范 无菌物品柜、药品柜内有灰尘 无菌包有湿包现象护理质量检查中存在的问题 消毒液配制欠规范 使用中的治疗盘欠清洁、止血带清洁消毒不及时、医疗垃圾处理不规范 仪器设备操作无记录 问题已经有了，我们如何整改？ 分析、找原因、找主要原因、制定措施、实施、评

17、价并持续改进。调整护理质量管理思路调整护理质量管理思路改进系统和流程为什么要从系统和流程中进行改进？为什么要从系统和流程中进行改进？ 研究表明研究表明: : 医疗界超过医疗界超过80%80%的失误主要是由于管理（系统和流程）上的失误主要是由于管理（系统和流程）上的原因造成的的原因造成的 只有不到只有不到20%20%的失误是由于人为的因素造成的的失误是由于人为的因素造成的 人为的因素容易发现，系统的因素难以发现人为的因素容易发现，系统的因素难以发现C=Check 检查 1、调整出发点，正确对待检查结果 2、把握关键环节 帕累托原理：80/20规则 抓住关键的20%，就可以取得80%的收获 否则2

18、0的失误，足以毁掉80%的成果改变护理管理理念 分析影响护理质量高危因素 无惩罚性不良事件报告制度 处理原则 对事，不对人 人谁无过，过而能改，善莫大焉 没有人愿意故意犯错 先从流程和系统层面寻找问题解决问题，预防问题再次发生改变护理管理理念 树立风险分享意识 发现问题 解决问题 预防再发生 降低风险 建立三级护理质控网建立三级护理质控网 责任护士责任护士护理组长护理组长/ /护士长护士长护护理部理部/ /护理质量管理委员会护理质量管理委员会一级护理质量管理（质控）网一级护理质量管理（质控）网责任人：一线护士（责任护士责任人：一线护士（责任护士) )职责：护士是质量管理的主体，护士应确保病人安

19、职责：护士是质量管理的主体，护士应确保病人安全，对自己的护理行为负责，认认真真做质量。全，对自己的护理行为负责，认认真真做质量。质控方式：正确执行医嘱、护嘱，严格执行护理核质控方式：正确执行医嘱、护嘱，严格执行护理核心制度，遵循各项护理技术规范和工作流程。把心制度，遵循各项护理技术规范和工作流程。把质控常规化、职责化和制度化，班班质控、随时质控常规化、职责化和制度化，班班质控、随时质控，切实做到我对质量负责质控，切实做到我对质量负责 ！什么是“负责”意外事件发生的原因都可以归结到没有人“负责”，或者是说没有人知道怎样“负责”“负责”并不仅仅是把自己该做的事情做了，还要监督其他的人也这样做也不是

20、要你自己去做每一件事，也不是说每一件事都要指派很多的人去做，而是要保证每一个你指定去做的人确实完成了他的工作 引自南丁格尔护理札记为什么要让护士管病人 一个病人被四个粗心的人照顾时容易发生被疏忽事件的几率比一个人照顾十个病人还要大，或者说是比四个人照顾四十个病人出差错的可能性要大，因为在第一种情况下，往往不知道究竟是谁负责 引自南丁格尔护理札记二级护理质量管理（质控）二级护理质量管理（质控） 责任人：护士长责任人：护士长 责任组长责任组长 职责：确保病人安全，对自己的护理行为负责的同时指导、监控各项制度规范的落实，提高改进护理质量。质控方式：通过护理业务查房、护理会诊、建立护理工作流程和护士层级使用等，从质控护士、指导护士、帮助护士及教育护士和临床护理工作模式的调整来提高改进护理质量。三级护理质量管理（质控）三级护理质量管理（质控）责任人：护理部职责：建立并维护完善质量持续改