第三章社会医疗保险基金管理

1、1l第一节第一节 社会医疗保险基金社会医疗保险基金概述概述l一、社会一、社会医疗医疗保险基金保险基金(funds of social medical insurance)的的概念概念l1.定义定义l社会医疗保险基金指通过法律或合同的形式，由参加医疗保社会医疗保险基金指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，缴险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的、为被保险人提供基本纳规定数量的医疗保险费汇集而成的、为被保险人提供基本医疗保障的一种货币资金。医疗保障的一种货币资金。l社会医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，

2、不以营利为目社会医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不以营利为目的的。22.与其他基金的区别：社会医疗保险基金具有现收现付的性质，而社会养老保险基金却具有时间的递延性和储蓄的性质。：社会医疗保险基金以社会保障为主，其利润不进行分配和资本转化，而商业医疗保险基金以经济效益为主，具有盈利性，其利润可转化为企业资本。3l二、社会医疗保险基金的特征二、社会医疗保险基金的特征l强制性强制性l互助共济性互助共济性l公益福利性公益福利性（如何实现自我控制，减少浪费？）（如何实现自我控制，减少浪费？）l给付的社会性给付的社会性l运行的自我平衡性运行的自我平衡性l思考与讨论：思考与讨论：l社会社会医疗保险制度的

3、可持续发展需要解决过度医医疗保险制度的可持续发展需要解决过度医疗、诱导医疗和医患合谋等问题。疗、诱导医疗和医患合谋等问题。4三、社会医疗保险基金的l社会医疗保险基金是医疗保险制度的物质基础。l社会医疗保险基金增强人们抵御疾病带来的经济风险的能力。l社会医疗保险基金的筹集是合理负担社会保险费用的需要。5一、社会医疗保险基金筹集的医疗保险基金的筹集一般以职工的实际工资总额为依据，因而工资总额的准确界定直接关系到医疗保险基金筹集的可靠性，对医疗保险制度的建立和发展产生着直接的影响。6二、社会医疗保险基金的筹集对象：作为社会保障的一个重要组成部分，医疗保险基金应该由国家、集体和个人三方面共同筹集。7三

4、、社会医疗保险基金的筹集渠道：1.雇主（单位）资助；2.雇员（个人）出资；3.国家补贴；4.利息收入；5.调剂收入；6.转移收入；7.其他收入 （滞纳金及财政部门核准的其他收入，不包括罚金）；8政府全额负担；政府和个人负担；政府、雇主（或单位）和个人三方分担；雇主（或单位）个人分担；个人全额负担；9统筹分摊式即现收现付式，主要以横向收付平衡原则为依据，先测算出年内需支付的医疗保险费，然后以支定收，将这笔费用按一定的提取比例分摊到参加医疗保险的所有单位和个人，当年提取，当年支付。10预提分摊式根据长期收支平衡的原则确定费率，即在预测未来若干年内社会医疗保险支出的需求基础上，确定一个可以保证在相当

5、长时期内的收支平衡的总平均费率，再分摊到若干年中，并对已提取但尚未支付的保险基金有计划地管理运营。部分积累式又称混合式，即现收现付与预提分摊式相结合。11主要用于实行国家医疗保险制度的国家。如，英国、加拿大。1）有效地筹集资金，来源稳定； 2）社会公平性最高，全民享受，人人平等； 3）社会共济性最强，疾病风险全民分摊； 4）高度集中管理，有利于政府宏观调控。1）受税收政策影响大，独立性、灵活性差，受国民经济水平波动影响较大； 2）政府参与过多，个人负担过低，费用节约意识较差，医疗服务提供方效率较低。 12强制缴费式主要见于实行社会医疗保险制度的国家。如，德国、韩国。1）资金来源稳定，独立性较强

6、，可根据国家经济实力和国民收入水平进行调整，灵活性较强； 2）社会公平性较高，权力与义务基本对应； 3）社会共济性较强，在法定范围人群内实现风险分摊； 4）有专门的社会保险机构，对费用的增长有一定的控制能力。1）不同的社会保险组织和参保对象质检存在一定的不公平性（负担水平和待遇水平的差异）； 2）主要实行现收现付制，在人口老龄化的形势下，代际矛盾日益突出。13自愿投保式主要见于实行商业医疗保险制度的国家。如，美国。1）灵活多样，适合社会多层次的需要； 2）医疗消费者的选择自由度较大，促进了医疗保险组织和医疗服务机构间的竞争； 3）国家财政负担轻。1）社会公平性差，存在严重的逆选择问题，高危人群

7、和低收入人群缺乏医疗保障； 2）社会共济性差，风险金在参保对象这一小范围人群内分担； 3）保险效率差，多组织经营导致管理分散，管理成本较高，容易导致医疗服务的滥用。14储蓄账户式主要见于实行储蓄医疗保险制度的国家。如，新加坡。1）解决了老龄人口医疗保障需求的筹资问题和代际矛盾； 2）有利于提高个人的费用意识和责任感，满足了消费者不同层次的需求，促进了医疗机构的竞争； 3）政府负担较轻。1）公平性一般，医疗保险待遇与个人收入直接挂钩，低收入者的保障程度较低； 2）缺乏风险共担机制，尽在个人与家庭之间分担，低收入者难以承受较大的疾病风险。15四、我国社会医疗保险基金的筹集模式：我国目前推行的城镇职

8、工基本医疗保险制度的筹集模式是社会统筹与个人账户相结合（实际上是将国外的社会保险强制缴费模式与储蓄账户模式组合而成的一种新模式），即通过用人单位和职工按照工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费，形成社会医疗统筹基金和个人医疗账户基金。16u企业深化改革给医疗保险基金的筹资带来了严峻挑战。1.部分参保单位的不规范行为给医疗保险筹资带来了障碍；2.人口老龄化对医疗保障筹资的冲击。171.加快医疗保障的法制建设；2.加大医疗保险改革的宣传力度；3.严格把好参保审核关；4.强化医疗保险基金征集的催款工作；5.加强内部管理，提高服务质量。18一、医疗卫生费用的增长对社会基本医疗保险筹资的影响：(total

9、 health expenses)是指一个国家或地区在一定时期内（通常为一年），为开展卫生服务所消耗的所用物质资源和人力资源的货币表示。它是一个国家（或地区）对卫生事业的总投入，反应卫生服务的规模及其消耗的经济资源的水平，是衡量一个国家或地区卫生保健筹资水平和利用程度的重要指标。19卫生总费用占国民生产总值的比例可以反应一定时期内，在一定经济水平下，国家对卫生事业的资金投入力度以及国家对卫生工作和居民健康的重视程度，它可用来衡量卫生事业发展与国民经济增长的适应性。如果比重过低，则表明卫生筹资水平较低，不利于卫生事业的发展；如果比重过高，将家中政府财政、社会及居民负担，与宏观经济发展不协调。20

10、l2016年中国卫生总费用总计达7000亿美元，占GDP的比重由上一年度的6%提升至6.2%。l世界银行的数据显示，2014年全世界平均卫生费用支出占GDP比重9.9%。l美国是卫生费用占GDP比重最高的国家，2014年的占比达17.1%。瑞典和瑞士也达到11.9%和11.7%。法国和德国的比重达到11.5%和11.3%。在亚洲，日本和韩国的卫生费用占GDP比重为10.2%和7.4%l卫生总费用能体现一国医疗卫生筹资水平，是否一定能体现一国医疗卫生体系的效率高低？l在亚洲，新加坡2014年的卫生费用占GDP比重只有4.9%，和非洲国家埃塞俄比亚处在同一水平，但新加坡的人均预期寿命在2015年达

11、到了83岁，排名全球第八。21 老年人对医疗保险的需求明显高于中青年人，因此人口老龄化对医疗保险制度的影响重大，主要体现在医疗保险基金的支出不断增长。医疗保险基金是医疗保险制度运行的物质基础和根本保障，对医疗保险制度的顺利实施至关重要。人口老龄化增加了基金的风险性，使医疗保险基金的供给减少，从而影响了筹资的水平和规模等。22l费率的合理厘定和调整；l缴费基数的确定；l筹资比例的确定；l参保人群范围的确定；l保值增值渠道的选择；23：职工工资水平与人均工资；参保人员的年龄结构；基金筹集的监管；24一般来说，社会医疗保险基金的分配主要用于：社会医疗保险统筹基金、个人医疗账户基金、管理费、风险储备基

12、金和预防保健费。25社会医疗保险统筹基金指由社会医疗保险管理机构统一支配，用于偿付被保险人生病就医费用的基金。社会医疗保险统筹基金主要用于住院费用，也可用于门诊费用或住院门诊公用。个人医疗账户基金的主要来源是：个人缴纳的医疗保险费；用人单位（雇主）缴纳的社会医疗保险费的一定比例；一些用人单位为个人缴纳的个人账户启动资金；个人账户基金运营的利息收入。26管理费指医疗保险业务管理所必须开支的费用，是为了保证社会医疗保险事业正常运行的必要费用。管理费用=上年实际管理费估计本年物价上涨指数大部分地区控制在2%5%。风险储备金主要用于偶然突发性的传染病、流行病等超常风险爆发时以及在某一时期内因特定原因出

13、现的社会医疗保险基金入不敷出的情况。风险储备金一般占保险费收入的4%5%。27预防保健费用的支出主要包括国家法定的疾病及生育相关内容的成本费、管理费、劳务费以及由于服务不当和不及时所引起的感染、后遗症、死亡等情况的治疗费、赔偿费。28供方支付医疗保险基金（保险人）被保险人缴纳保费医疗服务需方（被保险人）医疗服务供方（医院、医生）需方支付29l方式方式: :医疗保险费用支付的途径和方法医疗保险费用支付的途径和方法起付线起付线共付法共付法封顶线封顶线混合支付混合支付30l（一）扣除保险（一）扣除保险-起付线起付线l所谓扣除保险所谓扣除保险(deductibles)，是指被保险，是指被保险人在就医时

14、先自付一笔规定的费用，其人在就医时先自付一笔规定的费用，其余费用全部或部分由保险机构支付。由余费用全部或部分由保险机构支付。由被保险人自付的医疗费用水平，被称为被保险人自付的医疗费用水平，被称为起付线或起保线。起付线或起保线。31医疗费用医疗费用0发生概率发生概率起付线起付线32l优点优点：l管理成本较少；管理成本较少；l增强被保险人费用意识；增强被保险人费用意识；l有利于保大病。有利于保大病。33l关键即难点关键即难点：l起付线的确定起付线的确定过低：费用约束力量弱过低：费用约束力量弱过高：抑制需求，小病变大病过高：抑制需求，小病变大病存在存在的问题的问题：超过起付线后，过量服务利用超过起付

15、线后，过量服务利用(道德损害道德损害)的的问题。问题。34l（二）共付保险（二）共付保险l共付保险共付保险(co-insurance)，又称按比例自，又称按比例自付，是指保险机构和被保险人按一定比付，是指保险机构和被保险人按一定比例共同支付医疗费用，这一定比例又称例共同支付医疗费用，这一定比例又称共付率，如共付率共付率，如共付率80，即个人支付，即个人支付80，保险机构支付，保险机构支付20。35医疗费用医疗费用0发生概率发生概率36l优点优点：l操作简单、易于管理；操作简单、易于管理；l控制费用控制费用；l降低供方医疗服务价格。降低供方医疗服务价格。37DCQP100Q2Q18050Q320

16、Q4共付率共付率80%共付率共付率50%共付率共付率20%共付率共付率0%共付率共付率100%0ABCDBQm38l共付率的确定；共付率的确定；过高：抑制需求过高：抑制需求过低：不利于费用控制过低：不利于费用控制3839l对不同人群制定相同的共付率，不符合对不同人群制定相同的共付率，不符合垂直公平原则。垂直公平原则。 解决：分级共付解决：分级共付 不同人群制定不同共付率不同人群制定不同共付率3940l（三）限额保险（三）限额保险-封顶线封顶线l保险机构为被保险人医疗费用补偿设立保险机构为被保险人医疗费用补偿设立一个最高限额一个最高限额(封顶线封顶线)，保险机构只支付，保险机构只支付限额内的医疗

17、费用，超出限额的医疗费限额内的医疗费用，超出限额的医疗费用由被保险人自己负担。用由被保险人自己负担。l与扣除保险相反的费用分担方式与扣除保险相反的费用分担方式4041医疗费用医疗费用0发生概率发生概率封顶线封顶线4142l社会经济发展水平较低时，保证基本医社会经济发展水平较低时，保证基本医疗服务；疗服务；l供、需双方行为都可受到控制；供、需双方行为都可受到控制；l防止小病不治酿成大病。防止小病不治酿成大病。4243l从保险本质来看，大病、重病的发生概从保险本质来看，大病、重病的发生概率小，但经济风险高，是所有医疗服务率小，但经济风险高，是所有医疗服务中最符合保险原理、最需要保险的部分，中最符合

18、保险原理、最需要保险的部分，在保险方式单一的情况下，难以对大病、在保险方式单一的情况下，难以对大病、重病医疗提供有效保障。重病医疗提供有效保障。4344l（四）混合保险（四）混合保险l混合保险就是将上述扣除保险、共付保混合保险就是将上述扣除保险、共付保险和限额保险的内容结合起来应用的费险和限额保险的内容结合起来应用的费用分析方式。用分析方式。l对费用控制力度较强。对费用控制力度较强。4445医疗费用医疗费用0发生概率发生概率封顶线封顶线起付线起付线4546最高限额以上起付标准以下起付标准以上最高限额以下当地职工年平均工资4倍左右当地职工年平均工资10%左右主要从统筹基金中支付（个人承担 一定比

19、例）从个人账户中支付或由个人支付可以通过商业医疗保险等途径解决4647案例：案例： 一位北京退休职工，一位北京退休职工，6060岁，个人帐户岁，个人帐户12001200元，患高血元，患高血压、冠心病，一年内共发生如下几笔医疗费用：压、冠心病，一年内共发生如下几笔医疗费用： 1、门诊：一年支出2200元 起付线1300元以下，个人账户支付; 起付线1300元以上的900元，到大额互助报销: 不满70周岁按70%支付,自付30%，则报销630元，个人自负270元,北京市补充医疗再报销50%，即135元，共765元。 单位补充医疗保险报销：1000至1300元部分报销90%=270元，自负一半135

20、元再报销50%为67.50元，共337.50元。社保门诊和单位补充保险两项合计报销1102.5元。个人负担1097.5元。加上个人账户的1200元，基本保证职工就医需要。4748 第一步：社保基本医疗部分 （2200-1300）70%=630 北京市统一补充医疗保险部分 2200-1300=900-630=270 50%=135 合计765元。（医保存折） 第二步：本单位补充医疗保险部分 （1300-1000）90%=270元 135 50%=67.50元 合计337.50元。（工资卡） 两项合计报销1102.50元。 48492、住院：在三级医院，住院处收押金（个人自付9%），住院支出医疗费

21、2万元 。医院结算：分段支付执行起付线1300元到3万元标准，1300元以下自付， 个人自付一：1870091683元； 个人自付一部分再由北京市补充医疗保险报一半，即个人自付168350%=841.5元 个人自付总计:841.5+1300=2141.5元,单位补充医疗保险报销自负的部分为：2141.5090%=1927.35元。实际个人负担为：214.15元501.1.医疗保险费用偿付医疗保险费用偿付l医疗保险费用偿付是指医疗保险机构作医疗保险费用偿付是指医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，为付款人，在被保险人获得医疗服务后，向医疗服务的提供方向医疗服务的提供方( (即医院即医

22、院) )支付医疗支付医疗费用的行为。费用的行为。二、供二、供方的费用支付方的费用支付51传统偿付方式传统偿付方式 服务供方服务供方被保险人被保险人保险人保险人保费保费服务费用服务费用赔偿、报销赔偿、报销52 保险机构保险机构被保险者被保险者服务供方服务供方政政府府服务自付费用部分雇主保险费付费保险人代替被保险人向服务提供者支付费用，保险人代替被保险人向服务提供者支付费用，即第三方付费方式。即第三方付费方式。社会医疗保险系统中的三角四方关系社会医疗保险系统中的三角四方关系政府：组织政府：组织 管理管理 监督监督532.2.医疗保险费用偿付医疗保险费用偿付l（1 1）按服务项目支付）按服务项目支付

23、l（2 2）按人头付费制）按人头付费制l（3 3）总额预算制）总额预算制l（4 4）按病）按病种付费制（种付费制（DRGS） l（5 5）按定额付费）按定额付费5354l（1 1）按服务项目支付）按服务项目支付(fee-for-service)(fee-for-service)l由医疗保险机构根据医院送报的、记录病由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人接受服务项目及各项目收费标准的明细人接受服务项目及各项目收费标准的明细账向医疗单位支付医疗费用的一种付费方账向医疗单位支付医疗费用的一种付费方式。式。( (属后付制属后付制) ) l公费医疗、劳保医疗的报销制度公费医疗、劳保医疗的报销制度5455

24、按服务数量支付，无封顶按服务数量支付，无封顶实际操作方便，适用范围较广实际操作方便，适用范围较广支付者承担经济风险支付者承担经济风险供方无风险选择行为供方无风险选择行为可充分满足需方要求可充分满足需方要求可调动供方积极性可调动供方积极性诱导需求（提供过度服务）诱导需求（提供过度服务） 项目复杂，合理定价困难项目复杂，合理定价困难5556l（2 2）按人头付费制）按人头付费制 l由医疗保险机构根据供方服务的被保险由医疗保险机构根据供方服务的被保险者人数，定期支付一笔固定的费用。在者人数，定期支付一笔固定的费用。在此期间，供方负责提供合同规定的一切此期间，供方负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另

25、行收费。医疗服务，不再另行收费。l医院收入与服务人数成正比。医院收入与服务人数成正比。 5657l服务提供者承担经济风险服务提供者承担经济风险l预付制，控制费用效果较好预付制，控制费用效果较好l有利于开展预防工作，降低成本有利于开展预防工作，降低成本l可能出现降低医疗质量的现象可能出现降低医疗质量的现象l供方有风险选择行为供方有风险选择行为5758l（3 3）总额预算制）总额预算制 l总额预算制总额预算制(global budget)(global budget)，是由保险，是由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。额进行支付。( (亏损部分医院自

26、付亏损部分医院自付) ) 5859l控制费用效果较好控制费用效果较好l费用结算简单，保险的管理费用低费用结算简单，保险的管理费用低l服务提供者有控制费用的动力服务提供者有控制费用的动力l医疗服务技术更新受限医疗服务技术更新受限l降低医院提供服务的积极性与主动性降低医院提供服务的积极性与主动性( (数数量与质量降低量与质量降低) )5960l（4 4）按病）按病种付费制（种付费制（DRGS） l按病种付费按病种付费(diagnosis related groups, DRGs) 即根据国际疾病分类法将住院病人即根据国际疾病分类法将住院病人的疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾的疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干组，分别对每一组的不同级别定价，若干组，分别对每一组的不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。按这种价格向医院一次性支付。6061l优点优点：l控制投保人每次住院费用，促使医院提高控制投保人每次住院费用，促使医院提高工作效率，降低成本，缩短住院天数；工作效率，降低成本，缩短住院天数；l提高医院的诊断治疗水平；提高医院的诊断治疗水平；l有利于医院标准化管理；有利于医院标准化管理；