侵蚀性葡萄胎

1、 患者26岁，女，因“葡萄胎清宫术后发现血HCG上升14天。”于2014-7-30 收入本区。 患者孕1产0,患者平时月经规则,周期30天左右,经期5-6天,无痛经,无血块,于6月4日于我院因可疑葡萄胎行清宫术,术后病检示部分性水泡状胎块,术前血HCG:90944.8mIu/ml,清宫术后6月11日化验血HCG:19244.5mIu/ml.6月12日出院，出院后门诊复查，分别于6月27日、7月3日、7月14日复查血HCG逐渐下降至430.4mIu/ml,于7月17日复查血HCG再次上升,至7月30日复查血HCG上升至655.3mIu/ml,患者清宫术后至7月13日前无性生活，患者LMP:201

2、4年7月13日,月经6天干净,无痛经,月经干净后有性生活一次,有避孕。患者今天门诊复查血HCG上升后，遂拟“侵蚀性葡萄胎”收住我科。现患者无阴道排液，无腹痛及肛门坠胀感，无咳嗽、咳痰、胸痛、头痛、头晕等不适，无尿频、排尿困等不适，患者食欲胃纳可，大小便正常，近期体重无明显变化。 否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”、“脑梗塞”、“肾病”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史，无外伤史，无输血史。 入院体查：T：36.1，P：94次/分，R：20次/分，BP：90/60mmHg。自主体位，神志清，对答切题。皮肤未见苍白、黄染，未见皮疹，无皮下出血点。

3、全身浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率94次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软 ，无压痛无反跳痛。肝脾肋下未及。肠鸣音正常。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：外阴发育正常，阴道畅，见少量白色分泌物，阴道粘膜光滑 ，未见紫兰色结节，宫颈光滑，宫口闭，未见组织物嵌顿，子宫常大，软，前位，无压痛，双附件区未及异常。n 辅助检查：2014年6月5日病检提示：部分水泡状胎块。2014年7月17日血HCG：478.6mIU/ml，2014月7月24日血HCG 522.6mIU/ml。07月30日血HCG：655.3mIU/ml。 问题1：该患者

4、的初步临床诊断是什么?诊断依据？ 问题2：需要与哪些疾病相鉴别？ 问题3：在明确诊断之前，应做哪些辅助检查? 问题4：如何治疗？根据？ 诊断：侵蚀性葡萄胎 诊断依据：葡萄胎清宫术后发现血HCG上升14天。患者无咳嗽咳痰无咯血，无胸闷气促。外阴发育正常，阴道畅，见少量白色分泌物，宫颈光滑，宫口闭，未见组织物嵌顿，子宫常大，软，前位，无压痛，双附件区未及异常。2014年6月5日病检提示：部分水泡状胎块。患者葡萄胎清宫术后近2个月，血HCG复查有下降，但未下降至正常后再次逐渐上升，上升时间已达14天，上升幅度超过10%。 早孕： 支持点：葡萄胎清宫术后血HCG上升，患者LMP：2014年7月13日，

5、月经干净有同房。 不支持点：葡萄清宫至7月13日前无性生活，患者7月13日月经来潮，7月20日左右月经干净，干净后有同房一次，但患者葡萄胎清宫术后56天，7月17日检查血HCG已开始上升，7月24日、7月30日缓慢上升，上升幅度平均每48小时明显小于一倍。 结论：可排除。 绒癌： 支持点：患者葡萄胎清宫术后血HCG上升14天 不支持点：患者血HCG上升距离上次葡萄胎时间不到2个月，患者症状及体征无转移的表现 结论：不可完全排除，待胸部及泌尿系及肝胆脾B超及子宫附件B超及MRI检查进一步确诊，必要时行组织学诊断。 血常规、生化、凝血、小便等 B超检查腹部肝胆脾及泌尿系及胸部平片及子宫附件 ，同时

6、行MR检查盆腔，必要时行胸腹部MR检查，因患者无头痛头晕及眼花及一过性晕厥等脑转移的症状，待上述检查后如有异常再考虑脑部MRI检查（病征及结合经济上考虑，当然也可直接行MR检查） 患者阴道B超：子宫内膜回声不均匀，双侧卵巢囊性结构；肝功肾功心功血常规凝血 小便常规等无明显异常，心电图胸片检查无异常；盆腔MR检查结果示：宫腔内紧贴后壁结合带见多个丘状突起，待排侵蚀性葡萄胎早期改变，子宫前壁肌层小囊肿，双侧卵巢小卵泡可能，盆腔少量积液，肝胆脾及泌尿系B超无异常。 首先是对患者进行滋养细胞肿瘤解剖学分期及利用预后评分系统评分：患者解剖学分期：I期（病变局限于子宫） （回顾一下“II、III及IV期”

7、） 预后评分系统：0分 此患者最后诊断：滋养细胞肿瘤（I：0），治疗原则：化疗为主，手术及放疗为辅的综合治疗方式，患者属于低危患者，首选单药化疗（MTX、放线菌素-D、5-FU、CTX等）。确定诊断及治疗方案后需要：向患者向患者及家属交代病情（沟通非常重要），告之患者的病情及目前需要进行的处理，告之患者治疗后可能出现的并发症及可能疗效，取得其理解及同意后才予以执行。 疗效评估：一个化疗疗程结束后，每一周测血疗效评估：一个化疗疗程结束后，每一周测血HCG，并结合妇科检查及影像学检查。在疗程结，并结合妇科检查及影像学检查。在疗程结束后束后18日内，血日内，血HCG下降至少一个对数为有效下降至少一个

8、对数为有效 毒、副反应防治：主要骨髓抑制，其次为消化道毒、副反应防治：主要骨髓抑制，其次为消化道反应，肝肾功能损害及脱发等，注意检查肝肾功反应，肝肾功能损害及脱发等，注意检查肝肾功能及血常规等，注意严密观察。能及血常规等，注意严密观察。 停药指征：血停药指征：血HCG连续连续3次为阴性后，低危患者次为阴性后，低危患者至少给予至少给予1个疗程的化疗，而对化疗过程中血个疗程的化疗，而对化疗过程中血HCG下降缓慢和病变广泛者可给予下降缓慢和病变广泛者可给予2-3个疗程，个疗程，高危患者继续化疗高危患者继续化疗3个疗程，其中第一疗程必需个疗程，其中第一疗程必需为联合化疗。为联合化疗。 手术：此患者目前没有转移灶，暂不考虑手术治疗，且患者未生育，目前不考虑