肺内孤立性结节(SPN)

1、肺内孤立性结节肺内孤立性结节（SPNSPN） S Solitary olitary P Pulmonary ulmonary NNoduleodule肿瘤外科肿瘤外科刘玉银刘玉银定义 肺内孤立性结节是指 直径小于 3cm类圆形的病灶， 无肺不张、卫星灶， 亦无局部淋巴结肿大。 直径大于 3cm的病灶称为肿块。前言 SPN定性诊断一直是重点和难点 它直接关系到治疗方案的选择及其预后的判断 这也是一个全世界范围的难题。是目前研究的热点和难点。 在美国每500份胸片就会检出一个新的SPN患者，其中90%为无症状的偶然被发现。每年有超过150000位的SPN新患者。 胸片发现SPN，下一步该怎么办明确

2、病灶，评价其特征，鉴别诊断，临床处理影像学评价：影象学检查的任务是： 检出病变；定位诊断；定性诊断。临床综合评价：结合年龄大小、有无吸烟史、有无原发恶性肿瘤病史及临床症状体征、身体状况等，考虑处理办法： 观察等待、穿刺活检或立即手术治疗。SPN的鉴别诊断范围对SPN进行鉴别诊断，是实际工作中常遇的难题。SPN良性病变居多： 炎性肉芽肿（40-50%）（其中以结核瘤为多见）， 其他有肺错构瘤、支气管腺瘤、炎性假瘤、球形肺 炎、肺梗塞灶及肺动静脉瘘等则相对少见。恶性SPN中： 以支气管肺癌为多（30-40%），其他的有单发转移瘤（3-5%）、类癌（ 1%）、及其他。 影像学评价目前常用的影像学检查

3、方法传统线检查、CT、MRI、核素扫描、PET、CT引导下穿刺活检等，每种方法有各自的优缺点，胸部正侧位平片是基本检查方法。胸部正侧位平片是基本检查方法。 CT被认为是较好的影象检查方法被认为是较好的影象检查方法。 传统X线检查包括透视、平片（高电压摄影）、支气管造影、血管造影等。胸部正侧位平片是基本检查方法。胸部正侧位平片是基本检查方法。透视观察病灶的三维、钙化及随呼吸运动的活动情况比平片好，但其辐射剂量大。有CT后，透视、支气管造影、血管造影等都基本上被CT取代。 CT可较好地反映结节的形态学表现以及CT密度特征，对SPN定性诊断更为有效；目前，薄层高分辨CT及动态增强扫描对于结节的定性诊

4、断很有帮助。对临床疑有肺部病变而胸片正常者，考虑做CT检查。CT被认为是较好的影象检查方法被认为是较好的影象检查方法。 磁共振成象（MRI）检出病灶的能力不如不如CTCT，对小于1cm的病灶难于显示。对于较大结节，MRI也难于显示其细微的形态学特点如边缘毛刺、钙化、空洞等。但有些良性病变如慢性肉芽肿、结核或错构瘤等由于其内含有较多的纤维组织与钙质或脂肪组织，有其特征性信号。核素扫描及PET（CT-PET）核素扫描对恶性肿瘤肺癌诊断的阳性符合率约为85%90% ,但假阳性率高达 15%25%,对较小的意义不大。到上世纪末，分子核医学技术成为热点，作为医学最尖端技术代表，正电子发射断层扫描技术 (

5、PET) ,更是迅猛发展。展望 21世纪的影像学PET将是诊断学的宠儿。PET能更早期、灵敏、准确、定量地诊断和指导治疗多种疾病，能反映人体细微生化变化，故称PET为安全的“活体生化成像”。CT、PET图象融合技术对SPN的研究已在临床应用CT导向穿刺活检 CT导向定位准确，常是目前获得术前确诊主要方法。 但存在一定的假阴性率，正确率约 74%94.5% 组织学检查 痰脱落细胞支气管纤维镜经皮肺穿刺活检胸腔镜手术开胸探查肿瘤标记物 目前尚无特异性肺癌标记物，如下可参考。神经特异性烯醇化酶（神经特异性烯醇化酶（NSE）：）： 小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测癌胚抗原（癌胚抗原（CEA）：）： 判断

6、肺癌预后以及治疗过程的监测细胞角蛋白片段细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：）： 肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考价值鳞状细胞抗原（鳞状细胞抗原（SCC）：）： 肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。目前主张在目前主张在胸平片胸平片基础上基础上 进进行高分辨率行高分辨率CT扫描，及增强扫描扫描，及增强扫描。 必要时必要时CT导向穿刺活检导向穿刺活检。 条件许可时可做条件许可时可做PET-CT检查检查。 首先应确定是否为SPN，应将SPN与胸膜病变、肋骨病变、胸壁上的病灶进行鉴别，还应注意区别人工伪影。据报道SPN有10-20%为肺外阴影所误诊，可在透视下旋转体位观察通常即可确定，

7、必要时加照斜位片及CT扫描。是否单发？-应详细询问病史和体格检查。确定为SPN后 影像评价标准位置、大小、形态、边缘密度、空洞、钙化周边及演变情况 部位部位 良性结节如结核瘤好发于上叶后段和下叶背段 炎性肿块多位于下叶 恶性肿块多位于上叶前段、中叶、舌叶或近胸膜的肺内。病变大小与倍增时间病变大小与倍增时间结节大小无特异性 ,但当病灶较大尤其直径大于 5cm时应多考虑为恶性。也有人认为结核瘤大小常为 2-3cm;炎性肿块大小不定;恶性肿块直径多在 2-5cm之间。结节的容积倍增时间诊断价值较大。(将病灶容积增长一倍所需时间称为容积倍增时间。) 肺癌倍增时间约为 42至 18个月。肺内结节短期内迅

8、速增大(如 30内倍增 ),或生长极为缓慢 (18个月以上无变化 )可考虑为良性。 一般结节小良性居多，大结节恶性多。但此处：A：肉芽肿B：肾癌肺转移C：纤维瘤D：结肠癌单发肺转移肿块边缘特征肿块边缘特征 粗毛刺粗毛刺是由于血管 /支气管或血管 /细支气管周围炎性细胞或肿瘤细胞浸润所致。细小毛刺细小毛刺是由于小叶间隔纤维性或细胞性的增厚。不能作为恶性的特定征象 ,但仍强烈提示为恶性改变 分叶征分叶征（包含脐凹征、棘状突起征和锯齿征 ），常认为深分叶是小肺癌的表现。肿块边缘光滑肿块边缘光滑:良性比恶性SPN多表现为光滑边缘。虽然边缘特征具有诊断价值 ,仅此征象定性诊断不可靠 ,但强烈提示进一步考

9、虑诊断。内部结构内部结构密度密度多为均匀性的 , 肿块小、密度高多见于结核瘤 ,直径大于4cm的结核瘤密度多不均匀 ;炎性肿块密度较淡 ,或呈蜂窝状 ,在多个方位上观察其大小、形态不一致 ;恶性结节各方位上观察多较一致 ,中心密度较高 ,外围密度较低或有深浅不一的结节影。内部结构内部结构内部结构不均匀内部结构不均匀空泡征：空泡征：多为多为2 23mm3mm大小，空泡征是未闭塞的小支气大小，空泡征是未闭塞的小支气管或肺泡，此征多见于腺癌。管或肺泡，此征多见于腺癌。空洞空洞 :癌性空洞，结核空洞 , 炎性肿块空洞。癌性空洞常为不规则厚壁（远侧）偏心空洞.结核球的空洞多为近侧偏心空洞，洞壁薄而光滑，

10、空洞周围常见卫星灶。炎性假瘤的空洞壁较厚，内壁光滑。钙化钙化: :最常见于错构瘤和结核球；错构瘤最常见于错构瘤和结核球；错构瘤30%30%有爆米花有爆米花样钙化，结核球常见弧形或环形钙化；而砂粒状钙化常样钙化，结核球常见弧形或环形钙化；而砂粒状钙化常见于恶性结节，但很少见。见于恶性结节，但很少见。呈毛玻璃样密度毛玻璃样密度：鉴别较难，磨玻璃影是多鉴别较难，磨玻璃影是多种疾病，如炎症，局灶性纤维化，腺瘤样增生及小腺癌种疾病，如炎症，局灶性纤维化，腺瘤样增生及小腺癌常见的影像表现常见的影像表现结节的密度及内部结构特征有助于鉴别：A：肉芽肿内钙化；B：错构瘤内爆米花样钙化C：肺癌坏死区周围改变周围改

11、变1)胸膜凹陷胸膜凹陷、胸膜尾征、胸膜线征、胸膜皱褶等、胸膜尾征、胸膜线征、胸膜皱褶等。胸膜尾征、胸膜线征、胸膜皱褶等 ,均为胸膜凹陷（PI）的不典型表现,且在中有重要诊断价值。PI在良恶性病例中均可出现 ,它不是肺癌的特征性表现，恶性结节中的发生率为 61 .5%78.9% ，以腺癌为最高,良性结节为 10 %33 % ,良性结节如感染 ,结核球也可有此征象但发生率低。PI形态不规则并伴随胸膜较广泛增厚以及与病灶广基胸膜粘连 ,常常是炎性肿块的重要征象。周围改变周围改变(2 )血管集束征血管集束征 :该征表现 一支或数支肺内血管达肿瘤内或穿过肿瘤。 肺内血管受牵拉向结节方向移位。 血管到肿瘤

12、缘截止。血管集束征在肺癌中发现率高于其他 ,且多见于腺癌。球形肺炎周围血管集束征 ,血管扩张增粗 ,但无僵直、牵拉表现。 周围改变周围改变周围肺气肿周围肺气肿 : 表现为结节周围多处低密度区。 主要为病变周围瘢痕性肺气肿 ,主要原因是 结核性纤维化所影响的范围以及炎症过程的 溶蛋白酶活性损害了毗邻肺组织 周围卫星病灶周围卫星病灶: 以结核瘤常见 ,偶见于肺癌。良、恶性结节的鉴别：难良、恶性结节的鉴别：难良性结节：良性结节： 表现为圆形或椭圆形,分叶少而浅,结节内钙化多见,边缘多数为长毛刺； 恶性结节：恶性结节： 形态多不规则，分叶多且深，周围以短细毛刺或小棘状突起常见，胸膜凹陷征、空泡征、血管

13、截断或聚集征及供养血管等较常见。误诊的主要原因是大多数征象在良恶性结节中均可以出现。良、恶性结节的鉴别：难良、恶性结节的鉴别：难肺腺癌的分叶和毛刺A：右中叶6mm的，具有良性特征. B：4 年后病灶长大并具恶性特征，如分叶、毛刺、小泡征边缘不清.手术证实为有神经内分泌功能的大细胞肺癌表现为的几种常见良性疾病的特点 结核球结核球: : 常有结核病史,上肺尖后段及下叶背段多见,大多 4cm以下,缺乏结节堆集性,边缘较清晰,或有纤维索条,其间可有钙化灶，结核球内的偏心空洞位于近肺门侧 (向心性 ),与癌性空洞的远离肺门侧 (离心性 )正好相反。病灶周围可见卫星灶;增强扫描可见周边强化或不强化。 表现

14、为的几种常见良性疾病的特点球形肺炎球形肺炎: : 系毒力较低的细菌感染所致炎症,临床有感染症状 表现为肺内肿块,边缘模糊,密度偏低或见较完整的支气管充气征;抗炎治疗可吸收。表现为的几种常见良性疾病的特点肺内良性肿瘤肺内良性肿瘤 肺部肿瘤中 ,恶性占大多数 ,良性肿瘤仅占约 10%。常见的有支气管腺瘤、错构瘤、炎性假瘤、血管瘤、平滑肌瘤等。 边缘光滑锐利、密度高或爆玉米花样钙化、密度不均或有囊变区等为良性肿瘤较多见的征象。 少数错构瘤有特征性爆米花样钙化及含局灶性脂肪区,在影象学上可定性。 其它肿瘤定性比较困难。的动态增强扫描检查技术与方法CT扫描技术分为动态扫描与螺旋扫描 2种对比剂的量应根据

15、体重而定 （一般成人量100ml（300mg/ml）对比剂的注射速度应根据病情而定 （2-6ml/s）每30秒钟扫描1次，直到5分钟值测量: 对结节中心层面测量 兴趣区应避开坏死或钙化区的增强特点(一 )增强值的大小恶性结节强化明显高于良性结节 增强前后值相差小于15为良性，16-24为不定结节，大于25为可能恶性相差 20Hu作为鉴别良、恶性结节的临界值 （对恶性结节的敏感度98%，特异度73%）急性炎症单位组织血流量增加 ,故其强化远高于良、恶性结节。活动性炎性肉芽肿的强化也高于恶性结节。 结核球、非活动性炎性假瘤（炎症机化）强化均不明显。肺血管性肿瘤如海绵状血管瘤及动静脉畸形多为均匀强化

16、,且强化高峰与肺内正常血管一致。的增强特点(二 )增强的方式肺癌直径 3时 ,以不均匀和周边强化为主。鳞癌易发生坏死，增强与其他类型肺癌不同 , 多表现为不均匀或周边强化 。腺癌可均匀强化 ,部分充满黏液也可不均匀强化。结核球以不强化及环状强化为主，延迟扫描时 ,结核球仍为薄壁环状强化 ,中心低密度区不变 。错构瘤呈不强化、均匀或不均匀强化。炎性假瘤呈均匀强化 ;如其中央有充满变性炎症细胞的坏死组织 ,则呈环状强化。 （三）动态增强过程(时间-密度曲线): 恶性结节呈进行性增强 ,其时间密度曲线直达峰值后形成一平台状 ;肺癌的动态增强曲线多呈慢升慢降型 。良性结节不强化或仅轻度强化 ,其时间密

17、度曲线为一水平直线 ;结核球多呈一低平曲线。炎性结节在早期即迅速强化 ,强化速度高于恶性结节 ,其峰值早于并高于恶性结节 ,达峰值后迅速下降。呈快升慢降或快升快降型 肺癌的增强峰值高于结核球而低于炎性结节。的增强特点SPN动态增强过程(时间-密度曲线):关于的研究新进展及展望研究已从解剖、组织形态的影像研究发展到细胞水平 ,进入分子生化领域。分子影像学：是在分子水平上对活体特征及生物进程成像 ,侧重于疾病的基础变化。分子影像学可明确疾病的分期、分型 ,判断肿瘤的恶性程度及预后 ,提高临床诊治的水平。的分子影像学表现是值得进一步深入研究的方向。癌基因与肺癌的发生、发展的关系引起了人们的关注 ,运

18、用基因诊断发展迅速,已揭示多种癌基因与肺癌的发生、发展密切相关。分子核医学技术成为热点,作为医学最尖端技术代表 ,正电子发射断层扫描技术 () ,更是迅猛发展。CT-PET融合技术的应用 FDG-PET准确性 对大于1厘米的SPN敏感度98%，特异度70-90%假阴性： 支气管肺泡癌、类癌假阳性： 肉芽肿性疾病FDG-PET 肺腺癌支气管肺泡癌的临床处理建议的影象诊断可分为 3种情形 :良性结节不定性结节恶性结节具有良性钙化、脂肪成分及稳定2年以上特征为良性结节对无此类征象之不定性结节, 应进一步选择动态增强扫描、 穿刺活检或手术.有关影象检查方法的选择程序常规胸片（透视、斜位点片或体层摄影）动态增强扫描（排除肺门、纵隔有淋巴转移可做）（经济许可行CT-PET）穿刺活检结合临床资料对各种影象表现的综合分析对SPN的诊断至为重要。预测恶性病变概率预测恶