肺部MRSA的治疗-他格适.

1、肺部肺部MRSA感染治疗感染治疗他格适的地位他格适的地位内内 容容 最新MRSA 肺炎流行病学数据 MRSA肺部感染特点 MRSA肺部感染抗感染治疗内内 容容 最新MRSA 肺炎流行病学数据 MRSA肺部感染特点 MRSA肺部感染抗感染治疗42009年年 CHINET细菌耐药监测细菌耐药监测 43670 株临床分离菌株中前十位细菌株临床分离菌株中前十位细菌2009-CHINET资料5Fu Wang et al. Chin J Infect Chemother 2009;9(5):321-329.6MRSA检出率(%)对上述研究结果进行回归分析，结果同时显示：金黄色葡萄金黄色葡萄球菌是唯一的与患

2、者病死率相关的独立的危险因素球菌是唯一的与患者病死率相关的独立的危险因素Rubinstein E et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 46:S37885CAPCAPHCAPHCAPHAPHAPVAPVAP0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%7Carmen Gonazalez et al. Clinical Infectious Diseases. 1999;29:1171-1177.一项比较MRSA与MSSA死亡率的前瞻性研究结果显示死亡率(%)感染死亡率感染死亡率48小时内死亡率小时内死亡率0%10%20

3、%30%40%55%60%MRSA感染感染MSSA感染感染56.3%25.0%40.7%14.8%内内 容容 最新MRSA 肺炎流行病学数据 MRSA肺部感染特点 MRSA肺部感染抗感染治疗9HA-MRSA n当地检出率高当地检出率高n有有MRSA感染或定植病史感染或定植病史n与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触n长期住院长期住院n生活在护理院生活在护理院n侵袭性治疗侵袭性治疗n透析透析n插管插管n肠道营养肠道营养n 近期使用抗生素近期使用抗生素（氟喹诺酮（氟喹诺酮类类/氨基糖苷类氨基糖苷类/头孢菌素类）头孢菌素类）CA-MRSA n当地检出率高当地检出率高n有有MRSA感染或定植病史感染

4、或定植病史n与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触 n 群聚群聚/不健康的生活方式不健康的生活方式n监狱监狱n军营军营n 免疫功能地下免疫功能地下n 某些体育运动某些体育运动n 共用器械共用器械/毛巾毛巾n 吸毒吸毒1. MRSA Infection. MayoC 2007. Availabe at: http:/ 2. Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. 3. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. 4. Moran GJ,

5、 et al. N Engl J Med. 2006;355:666-74. 10肺炎类型肺炎类型致病菌致病菌临床特征临床特征院内获得性肺炎(HCAP、HAP、VAP)HA-MRSA 老年，伴有相关的潜在疾病 临床特征与G-菌感染特征相似 葡萄球菌所致HAP或VAP患者的菌血症发生较晚(菌血症发生的平均时间为肺炎症状出现后9天) 尽管早期给予适当治疗，但肺炎相关病死率仍达55.5%社区获得性肺炎(CAP)CA-MRSA 既往健康年轻人，伴随类似流感的症状(如：严重的呼吸道症状、咯血、高热、白细胞减少、C反应蛋白升高400g/L、低血压、胸片显示空洞及浸润)Rubinstein E et al.

6、 Clinical Infectious Diseases 2008; 46:S37885内内 容容 最新MRSA 肺炎流行病学数据 MRSA肺部感染特点 MRSA肺部感染抗感染治疗12 1. Schramm GE et al. Crit Care Med.2006 ;34 :2069-2074. 不适当初始抗菌药物治疗*适当初始抗菌药物治疗P=0.015病死率（病死率（%）16.60%26.10%0%5%10%15%20%25%30%13治疗 MRSA 肺炎最重要的因素是早期初始选择适当抗菌药物治疗早期初始选择适当抗菌药物治疗研究研究结果结果Kollef and Ward初始适当抗菌药物治疗

7、，VAP患者的病死率由60.8%降至33.3%Kumar et al. 脓毒性休克患者，每推迟一小时治疗，其病死率则增加6.3%Similarly Kim et al.针对针对MRSA感染患者，延迟有效的治疗时间则将显著增加患者病感染患者，延迟有效的治疗时间则将显著增加患者病死率死率 Schramm GE et al. Crit Care Med. 2006 ;34 :2069-2074. 14基础状态：基础状态：糖尿病糖尿病免疫抑制免疫抑制多器官功能衰竭多器官功能衰竭老年老年昏迷患者昏迷患者休克患者休克患者医疗手段医疗手段90天内广谱抗生素治疗天内广谱抗生素治疗气管插管，机械通气气管插管，机

8、械通气透析透析入住入住ICU住院时间住院时间5天天Rubinstein E et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 46:S3788515 相对于单一抑菌机制相对于单一抑菌机制糖肽类糖肽类让葡萄球菌更无从抵抗让葡萄球菌更无从抵抗1. 影响细菌细胞膜的通透性影响细菌细胞膜的通透性2. 抑制细菌细胞壁的合成抑制细菌细胞壁的合成3. 抑制细菌浆内抑制细菌浆内RNA合成合成123实用抗感染治疗学第一版 汪复、张婴元主编，第九章 多肽类抗生素：pp281, pp284.16(n=3525)(n=2313)耐药金葡菌敏感率 (%)汪复,朱德妹,胡付品等. 200

9、8年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志 2009, 9(5):321-329.171999年年12000年年2001年年2 2005年年3三期临三期临床时出床时出现现2株株LRE利奈利奈唑胺唑胺上市上市出现出现3株株LRSA美国美国匹兹堡匹兹堡大学医疗大学医疗中心中心ICU出现出现74株株LRCNSLRSA（耐利奈唑胺金葡菌）出现情况（耐利奈唑胺金葡菌）出现情况1. Venikata G,Gold HS. Antimicrobial resistance to Linezolid.Clinical Infectious Diseases 2004, 39:1010-1015.2

10、. Tsiodras S, Gold HS,Sakoulas G,et al.Linezolid resistance in a clinical isolate of Staphylococcus aureus. Lancet 2001, 358:207-208.3. Poloski BA, Adams J,Clarke L,et al. Epidemiological Profile of Linezolid-Resistant Coagulase-Negative Staphylocucci.Clinical Infectious Diseases 2006, 43:165-171.4.

11、An outbreak of colonization with linezolid-resistant Staphylococcus epidermidis in an intensive therapy unitKelly S, Collins J, Maguire M.Journal of Antimicrobial Chemotherapy,2008, 61, 9019075. Yurika Ikeda-Dantsuji Hideaki Hanaki Fuminori Sakai ,et al.Linezolid-resistant Staphylococcus aureus isol

12、ated from 2006 through 2008 at six hospitals in Japan, J Infect Chemother,published online:07 july 2010.6.Snchez Garca M, De la Torre MA, Morales G, Clinical Outbreak of Linezolid-Resistant Staphylococcus aureus in an Intensive Care Unit. JAMA. 2010 Jun 9;303(22):2260-4. 2006年年4200608年年5爱尔兰爱尔兰一医院一医院

13、ICU 出现出现16株株LRSE日本上市日本上市后两年内后两年内连续出现连续出现13株株LRSA 2008年年6西班牙西班牙一一ICU出出现现15 株株LRSA，其中其中6例例患者患者 死亡死亡18Wunderink RG.Sem Respir Criti Care Med.2006;27:92-103万古霉素治疗万古霉素治疗MRSA所致呼吸机相关肺炎失败率高所致呼吸机相关肺炎失败率高 万古霉素初始谷浓度的不同万古霉素初始谷浓度的不同肾毒性的发病率也截然不同肾毒性的发病率也截然不同 万古霉素谷浓度万古霉素谷浓度1015mg/L及以上患者肾毒性发生率显及以上患者肾毒性发生率显著增加著增加 初始入

14、住初始入住ICU的患者：的患者： 无论初始谷浓度水平如何均有更高无论初始谷浓度水平如何均有更高的肾毒性发生几率的肾毒性发生几率 当使用万古霉素后，发生肾毒性的当使用万古霉素后，发生肾毒性的几率显著增加几率显著增加Lodise TP, et al. CID. 2009;49:507-514.他格适他格适 更易渗透组织和细胞更易渗透组织和细胞替考拉宁和万古霉素的肺组织渗透性细胞衬液细胞衬液: 血浆血浆(g/ml : g/ml )替考拉宁替考拉宁万古霉素万古霉素肺泡上皮细胞衬液146%（48332）17%刘艳锋, 等. 国外医药抗生素分册. 2008;29(4): 160-163.Mimoz O,

15、et al. Intensive Care Med. 2006; 32:775779.Lamer C, et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY. 1993;37(2):281-286.替考拉宁含脂肪酸侧链，亲脂性为万古霉素替考拉宁含脂肪酸侧链，亲脂性为万古霉素30100倍，倍， 对金葡菌的抗菌活性比万古霉素强对金葡菌的抗菌活性比万古霉素强 24 倍倍 对凝固酶阴性葡萄球菌的作用与万古霉素相仿对凝固酶阴性葡萄球菌的作用与万古霉素相仿 对链球菌对链球菌(包括肺炎链球菌包括肺炎链球菌)的抗菌活性优于万古霉素的抗菌活性优于万古霉素 对肠球菌的抗菌活性比

16、万古霉素强对肠球菌的抗菌活性比万古霉素强 48 倍倍 耐万古霉素的耐万古霉素的 VanB, VanC 等等 VRE 对本品仍敏感对本品仍敏感替考拉宁成人用法用量：6mg/kg，q12h，1min内静脉推注或滴注，3个剂量后，改为qd；替考拉宁儿童用法用量：重度感染10mg/kg，方法同成人；中度感染参照此剂量，并于第4天后减为6mg/kg。疗程10 d何礼贤, 等. 中华内科杂志. 2005;44(5):337-341.23Vancomycin Teicoplanin - 64%p0.05Hahn-Ast C et al. Infection 2008;36:548.Drug类别类别作用靶点作用靶点活性活性组织渗透性组织渗透性Vancomycin糖肽类糖肽类细胞壁细胞壁杀菌杀菌低肺组织浓度低肺组织浓度Teicoplanin糖肽类糖肽类细胞壁细胞壁杀菌杀菌良好的肺部组织浓良好的肺部组织浓度度Linezolid恶唑琓酮类恶唑琓酮