胆道疾病教案

1、精品文档1欢迎。下载板书设计：胆道疾病一、解剖生理概要胆道系统的应用解剖（ 一 ） 胆道系统的组成：1. 肝内胆管：2. 肝外胆管胆道系统的生理功能（ 一 ） 胆汁的生成 , 分泌和代谢1.胆汁的分泌 , 成分 , 性质和功能2.胆汁分泌的调节 :3. 胆汁的代谢 （ 二 ） 胆管的生理功能1.输送胆汁 : 入胆囊和十二指肠2.分泌胆汁3.胆汁动力调节 :（ 三 ） 胆囊的生理功能1.浓缩胆汁:2.储存胆汁:3.排出胆汁 :4.分泌粘液:二、特殊检查（ 一 ） B 超检查 :1 诊断胆系结石 :2鉴别黄疸原因 : 对黄疸原因定位 , 定性3诊断其它胆道疾病 :4术中 B 超检查 : 干扰少 ,

2、 明显提高胆系疾病诊断率 , 如腹腔镜 B 超（ 二 ） 放射学检查 :1 腹部平片 : 意义小2 口服法胆囊造影 : 口服碘番酸 , 准确性差 , 被 B 超取代3 静脉法胆囊造影：30%泛影葡胺,显影不清晰，被 PTC,ERCP 取代4 经皮肝穿刺胆管造影 （Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC）:5内镜逆行胰胆管造影 （Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP）：6 CT：平扫加增强：（ 三 ） 核素扫描检查：（ 四 ） 胆道镜检查：1术中检查：2术后检查：（ 五 ） 十二

3、指肠引流：精品文档2欢迎。下载三、胆道先天性畸形（ 一 ） 先天性胆道闭锁 Congenital biliary atresia1.病因：2.病理：3.临床表现：4.诊断 :5. 治疗 : （ 二 ） 先天性胆管扩张症：1.特点 :2.病因 :3.病理 :4.临床表现 :5.诊断 :6.治疗 : 手术治疗四、胆石病（ 一 ） 胆石症的概述与分类：1.概述 :.2.分类 :（ 二 ） 胆囊结石 （Cholecystolithiasis）：1.特点 :2.成因 :3.临床表现 :4.诊断 :5.治疗 :6.开腹胆囊切除术 :7.腹腔镜下胆囊切除术 : （ Laparoscopic cholecys

4、tectomy,LC）8.经皮胆囊碎石 （PCCL）:（ 三 ） 胆管结石：1.分类 :2.肝外胆管结石 :3.肝内胆管结石 （ hepatolithiasis ）:五、胆道感染（ 一 ） 与胆石症的关系（ 二 ） 分类1.根据部位 :2.根据病程 :（ 三 ） 急性胆囊炎 （ acute cholecystitis ）:1.概念 :2.分类 :3.急性结石性胆囊炎（ 四 ） 慢性胆囊炎 （ chronic cholecystitis ）:1.病因 :2.病理 :3.临床表现 :精品文档3欢迎。下载4.体格检查 :5.影象学检查 :6.治疗 :（ 五 ） 急性梗阻性化脓性胆囊炎 （ acute

5、 obstructive suppurative cholangitis ）1.病因 :2.病理:3.临床表现 :4.体格检查 :5.实验室检查6.影象学检查7.诊断 :8.治疗:六、原发性硬化性胆管炎（ 一 ） 概念 :（ 二 ） 病理 :1 胆管弥漫性炎症2 胆管广泛纤维化3 胆管狭窄（ 三 ） 特点 :1 临床少见 , 多见 45 岁以下 , 男女之比 :3/22肝外胆管病变明显 , 胆囊无病变（ 四 ） 转归 :1 胆汁性肝硬化2门静脉高压症3肝衰（ 五 ） 病因 :1 自身免疫性疾病 （ 常合并溃结 ,Crohn 病 ,RF）2 慢性肠炎性感染 （ 常合并肠道炎性疾病 ）3病毒感染4

6、中毒（ 六 ） 临床表现 :1 黄疸 （ 间歇性加重 , 并出现持续性梗阻性黄疸伴瘙痒 ）2间歇性右上腹疼痛伴恶心 , 呕吐3畏寒 , 发热4乏力 , 体重下降5晚期出现肝硬化 , 门脉高压症和肝衰的症状（七）诊断:（ERCP,MRCP 有诊断价值，PTC 较难成功）1肝外胆管呈节段式狭窄 , 尤以肝管分叉处明显2肝内胆管呈分支减少并僵直（ 八） 治疗 :（ 无特效治疗方法 ）1 无症状 , 无黄疸患者无需治疗精品文档4欢迎。下载2非手术治疗 （ 减轻黄疸 , 控制感染 , 护肝等 ） 激素 免疫抑制剂 抗生素3手术治疗 （ 引流胆汁 , 胆管减压 , 减轻肝损害 ） 胆管 - 空肠 Roux

7、-en-Y 吻合术2金属支撑架 肝管 - 空肠 Roux-en-Y 吻合术 肝移植七、胆道蛔虫病（ 一） 特点 :1 多发儿童与青少年 2 农村多见 3 发病与卫生条件有关 4 如今发病明显下降（ 二 ） 病因 :1 虫体原因 : 喜碱厌酸 钻孔习性2 人体原因 : 胃肠道功能紊乱 饥饿 发热 妊娠 驱虫不当 （ 三 ） 病理 :1 急性胰腺炎 （ 蛔虫机械刺激致 Oddi 括约肌痉挛引起 ）2 急性重症胆管炎 （ 蛔虫带入肠道细菌引起 ）3肝脓肿 （ 蛔虫带入肠道细菌引起 ）4胆结石核心 （ 虫卵和死虫在胆道内沉积引起 ）5 胆囊穿孔 （ 蛔虫钻入胆囊引起 ）（ 四 ） 临床表现 :1 突发

8、剑突下钻顶样绞痛2 伴恶心 , 呕吐3痛可突然缓解 , 宛如常人4胆管炎症状5黄疸少见（ 五 ） 体格检查 : 剑突下或右上腹轻微深压痛（ 六 ） 诊断 :1 剧烈的腹部疼痛和轻微的腹部体征2 B 超检查 （首选）: 平行强光团 , 蛔虫蠕动3 ERCP 检查 : 可见蛔虫（ 七 ） 治疗 :1 非手术治疗 （ 首选 ）:2 手术治疗 :八、胆道疾病常见并发症（ 一 ） 胆囊穿孔 :1.特点 :2.治疗 :（ 二 ） 胆道出血 :1. 临床表现 :2. 非手术治疗 :3. 手术指征 :4. 手术方法 :（ 三 ） 胆管炎性狭窄 :1. 胆管狭窄类型 :2. 治疗 :（ 四 ） 胆源性肝脓肿 :

9、九、胆道肿瘤精品文档5欢迎。下载（ 一 ） 胆囊息肉样病变 :1.特点 :2.分类 :3.诊断 :4. 治疗原则 :5. 胆囊腺瘤 :（ 二 ） 胆囊癌 （ carcinoma of gallbladder ）:1.病因 :2.病理 :精品文档6欢迎。下载3.临床表现 :4.治疗 :( 手术为主 ) ：5.预防 :( 三 ) 胆管癌 ( carcinoma of bile duct ):1.病因 : 不明：2. 病理 :3. 临床表现 :4.体格检查 :5.实验室检查 :6.影象学检查 :7.治疗 :( 手术为主 )教学过程：一、解剖生理概要胆道系统的应用解剖( 一 ) 胆道系统的组成：1.肝

10、内胆管：特点 : (1) 左肝管 : 细长 ,2.5-4cm, 与胆总管夹角 :90(2)右肝管: 粗短 ,1-3cm, 与胆总管夹角150(3)肝总管: 直径 :0.4-0.6cm; 长 :2-4cm(4)胆总管: 直径 :0.6-0.8cm; 长 :7-9cm, 分段: a: 十二指肠上段 (手术处 )b:十二指肠后段c:胰腺段d:十二指肠壁内段(5)胆囊:囊性，梨形，长:8-12cm;宽:3-5cm;容积:40-60ml分三部 : (a: 胆囊底 b: 胆囊体 c: 胆囊颈 (Hartmann 袋 )概念: (1) 胆囊三角 (Calot 三角): 胆囊管,肝总管,肝下缘构成(2)(3)

11、(4)(5)乏特壶腹 (Vater 壶腹): 胆总管，主胰管于肠壁汇合，膨大形成 胆总管血供 :胃十二指肠，肝总，肝右动脉胆系静脉 : 胆囊，肝外胆道静脉汇入门静脉胆系淋巴 : 胆囊淋巴入胆囊淋巴结和胆总管周围淋巴结; 肝外胆管淋巴入肝总管和胆总管后方淋巴结(6)(7) Oddi(8)(9)胆系神经 : 腹腔神经 ( 迷走神经，交感神经 )括约肌 : 胆管括约肌，胰管括约肌，壶腹周围括约肌 肝外胆管壁的组成 : 粘膜层 ; 平滑肌和弹力纤维层 ; 浆膜层 胆囊壁的组成 : 粘膜层 ; 肌层 ;外膜层胆道系统的生理功能( 一 ) 胆汁的生成 , 分泌和代谢1.胆汁的分泌 ,成分, 性质和功能(1

12、)分泌:肝细胞 (3/4), 胆管(1/4) 分泌胆汁为 800-1200ml/ 日(2)成分:水(97%),胆汁酸,胆盐,胆固醇 ,胆色素,脂肪酸等(3)性质: 中性或弱碱性胰腺疾病精品文档7欢迎。下载(4) 功能: 乳化脂肪 抑制病菌生长和内毒素生成 刺激肠蠕动 中和胃 酸2.胆汁分泌的调节 :3.胆汁的代谢(1)胆汁代谢中的重要成分 : 胆汁酸 ( 盐 ) 胆固醇 磷脂酰胆碱 胆色 素(2) 脂质代谢 : 微胶粒 磷脂泡(3) 胆汁酸代谢 : 胆汁酸的合成 胆汁酸的肠肝循环(4)胆红素代谢 : 胆红素的脂化 UDPGA 葡萄糖醛酸苷酶 MCB( 二 ) 胆管的生理功能1.输送胆汁 : 入

13、胆囊和十二指肠2.分泌胆汁3.胆汁动力调节：(1)入胆囊由肝分泌胆汁速率和 Oddi 括约肌收缩压决定(2)入十二指肠由胆囊内压和Oddi 括约肌收缩压决定(3)肝脏最大分泌压 (39cmH2O)(4)总胆管内压 (12cmH2O)(5)胆囊管开放压 (8cmH2O)(6)胆囊内压 (10cmH2O)(7) Oddi括约肌收缩压 (12-15cmH2O) (8) 胆汁反流压 (20cmH2O)(三) 胆囊的生理功能1.浓缩胆汁：90%水吸收 , 浓缩胆汁 5-10 倍2.储存胆汁：胆囊容积：40-60ml, 储存 500ml/ 日3.排出胆汁：由胆囊收缩和 oddi 括约肌松弛实现(1)神经因

14、素(2)体液因素 激素 代谢产物 药物4.分泌粘液 : 20ml 粘液/小时 ,主要成分 : 粘蛋白、特殊检查( 一 ) B 超检查 :1 诊断胆系结石 :1胆囊内结石 ,2mm 以上 , 诊断率 :95-100% 肝外胆管结石 , 诊断率 :80%3胆总管下段结石 , 诊断率差 肝内胆管结石诊断率 :60-90%2 鉴别黄疸原因 : 对黄疸原因定位 , 定性1胆管有无扩张 胆管有无扩张部位 胆管有无扩张程度4梗阻部位回声影像3诊断其它胆道疾病 :1胆囊炎 胆囊息肉 胆囊和胆管肿瘤 胆道蛔虫5先天性胆道畸形4术中 B 超检查 : 干扰少 , 明显提高胆系疾病诊断率 , 如腹腔镜 B 超( 二

15、) 放射学检查 :1 腹部平片 : 意义小2 口服法胆囊造影 : 口服碘番酸 , 准确性差 , 被 B 超取代3 静脉法胆囊造影：30%泛影葡胺,显影不清晰，被 PTC,ERCP 取代4 经皮肝穿刺胆管造影 (Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC): 临床广泛应用(1)优点： 操作简单 , 胆道扩张者成功率高 肝内外胆管显示清晰3有助于了解胆道疾病的部位, 范围,程度及性质4有助于黄疸的诊断与鉴别诊断(2)缺点 : 有创性的检查 有并发症发生的可能 ( 胆汁漏 , 胆道出血 , 胆道感 染)5内镜逆行胰胆管造影 (Endoscopic Re

16、trograde Cholangiopancreatography,ERCP): 临床广泛精品文档8欢迎。下载应用(1)优点 : 可观察十二指肠及乳头的病变并取活检2可收集十二指肠液 , 胆汁和胰液行理化及细胞学检查3肝内外胆管和胰管显示清晰4有助于了解胆道疾病的部位 , 范围 , 程度及性质5有助于黄疸的诊断与鉴别诊断6可用于治疗 , 如鼻胆管引流 ,Oddi 括约肌切开取石7基本无创(2)缺点 : 操作较复杂 , 要特殊培训 有并发症发生的可能 ( 胰腺炎和胆管 炎)3对胆总管下段肿瘤 , 检查较困难 较痛苦6CT: 平扫加增强 :(1)优点 : 无损伤 , 安全 成像无重叠 , 分辨率高

17、3对胆系肿瘤 , 结石等疾病诊断率较高(2)缺点 : 费用高 B 超可取代( 三 ) 核素扫描检查 :99mTc-EHIDA,SPECT, 临床较少应用( 四 ) 胆道镜检查 :1术中检查 : 疑有胆管内结石 疑有胆管内肿瘤 疑有胆管内狭窄2术后检查：经 T 管痿道插入胆道检查，取石等( 五 ) 十二指肠引流 : 置管于十二指肠 , 收集胆总管 , 胆囊和肝胆管胆汁定性 , 临床较少应用 三、胆道先天性畸形( 一 ) 先天性胆道闭锁 Congenital biliary atresia1.病因：(1) 先天性发育畸形学说(2)病毒感染学说2.病理：(1) 胆道闭锁 肝内性 肝外姓 混合性(2)

18、胆道狭窄3.临床表现：(1) 黄疸(2)营养及发育不良(3)肝脾肿大4.诊断：(1) 黄疸进行性加重(2)利胆药，苯巴比妥及激素治疗无效(3)十二指肠引流液无胆汁(4) B超检查(5) 99mTc-EHIDA 扫描5.治疗：手术治疗 ( 唯一方法 )：(1)手术方式： 胆囊或胆管与空肠的 Roux-en-Y 吻合 Kasai 肝门空肠吻合 肝移植(2)围手术期处理 术前术后( 二) 先天性胆管扩张症：1.特点：(1)：好发于胆总管 ( 先天性胆总管囊肿 )精品文档9欢迎。下载(2):好发于东方国家 ( 日本 )(3):好发于女性 ( 男女之比约为 1:3-4)2.病因 : (1): 先天性胰胆

19、管合流异常 (胰液反流 , 胆管壁受损 )(2): 先天性胆管发育不良 ( 空泡化 , 胆管壁囊性化 )(3): 遗传因素 ( 性染色体 )3.病理: 根据部位 ,范围及形态 ,分为 5 类:I型:(肝总管或胆总管球型或葫芦型扩张，临床最常见)n型：(胆总管壁侧方憩室样膨出)川型：(胆总管开口处囊性脱垂)型：(肝内外胆管囊性扩张)V型:(肝内胆管多发囊性扩张，Caroli 病)4.临床表现 : 腹痛，腹部包块，黄疸(三联症 )5.诊断 : (1) 三联症 (2) B 超 (3) 核素扫描 (4) PTC (5) ERCP(6) MRCP6.治疗 : 手术治疗(1)完整的囊肿切除 +胆肠 Rou

20、x-en-Y吻合(2)囊肿肠吻合术 (二期手术 )(3)肝移植 (Caroli 病)四、胆石病( 一 ) 胆石症的概述与分类：1.概述:胆囊与胆管结石的总称，属常见病，多发病.2.分类 : (1) 根据发病部位 : 胆囊结石 胆管结石(2)根据发病原因 : 原发胆囊结石 原发胆管结石 继发胆管结石 复合性结石(3)根据胆石成分 : 胆固醇结石 (cholesteral calculus)2胆红素结石(bilirubin?)3混合性结石(mixed ?)4黑色素结石(melanin ?)5碳酸钙结石 (calcium carbonate ? ) ( 二 ) 胆囊结石(Cholecystolith

21、iasis) ：1.特点 : 胆固醇结石为主，女性多见，成人多见2.成因:( 复杂，多因素) (1) 胆固醇过饱和，析出，沉淀(2)促成核因子(粘蛋白,钙离子,MCB 等)(1)(2)无症状胆囊结石可无临床表现 有症状胆囊结石临床表现 : 胆绞痛胃肠道不适 Mirizzi综合胆囊积液 其他 :(A.继发性胆管结石 B. 胆源性胰腺炎 C. 胆石性肠梗阻 D.胆囊癌 )诊断:(1)临床表现(2)实验室检查(3)影象学检查 : B 超( 首选 ) CT,MRI 等4症3.精品文档10欢迎。下载5.治疗 :(1)无症状胆囊结石可观察手术指征 : 造影胆囊不显影 结石直径 2cm 合并糖尿病4老年或心

22、肺功能不全者(2)有症状胆囊结石原则上行胆囊切除术手术方法 : 开腹胆囊切除术 (OC) 腹腔镜下胆囊切除术 (LC)(3)其他方法 : 中西医药物溶石 经皮胆囊碎石 (PCCL) 体外震波碎石6.开腹胆囊切除术 :(1)手术过程见图(2)术中探察胆总管指征： 术前证实或怀疑胆总管结石2术中触及胆总管内结石，蛔虫，肿块或见胆总管扩张(3)优点：疗效确切，费用较低(4)缺点：创伤重，痛苦大，疗程长，恢复慢7.腹腔镜下胆囊切除术 : ( Laparoscopic cholecystectomy,LC)(1) 手术过程见图(2) 手术禁忌症： 胆囊癌 合并原发胆管结石 合并严重腹腔感染4合并腹腔广泛

23、粘连 合并妊娠 凝血功能障碍 心肺功能障碍(3)优点：疗效确切，创伤轻，痛苦小，疗程短，恢复快(4)缺点：费用较高8.经皮胆囊碎石 (PCCL):(1) 手术示意图(2)手术禁忌症：(3) 优点 : 创伤轻 , 痛苦小 , 清除结石效果确切 , 疗程短 , 恢复快和近期效果显著(4)缺点 : 复发率高 ,2 年复发率 70%( 三 ) 胆管结石：1. 分类 : (1) 根据病因 : 原发性胆管结石 继发性胆管结石(2) 根据部位 : 肝外胆管结石 肝内胆管结石2.肝外胆管结石 :(1) 病理 : 胆道梗阻 胆道感染 肝细胞损伤 胆源性胰腺炎(2) 临床表现 : 腹痛 寒战高热 黄疸肝细胞损伤(

24、3) 诊断: 临床表现 (Charoot 三联症) 体格检查 (剑突下或右上腹深压痛 ) 实验室检查 :WBC,ALP,AKP,BILI,r-GT 等 影象学检查：B 超,ERCP,MRCP,PT(等(4)鉴别诊断 : 肾绞痛 肠梗阻 胰头癌(5)治疗：( 手术为主 )手术原则： 去除病灶 解除狭窄 通畅引流手术方法： 胆总管切开取石 +T 型管引流术 , 适用：单纯胆道结石 ,胆管扩张 轻2胆肠内引流术 , 适用：难取尽胆道结石 , 胆管扩张重3Oddi 括约肌成型术 , 适用：同胆肠内引流术 , 但胆管扩张轻4经内镜下括约肌切开取石术 , 适用：胆总管下段单发结石 围手术处理：术前： 积极

25、治疗心 , 肺, 肾及糖尿病等并发症 术前纠正水 , 电 , 酸碱平衡紊(3)胆囊收缩力J,胆汁淤积临床表现 :( 分为无症状和有症状两类 )精品文档11欢。迎下载3术前营养支持 , 护肝 补充维生素 K 术后 : 调节水 , 电, 酸碱平衡注意低镁 维护心肺功能 防止并发症3.肝内胆管结石 ( hepatolithiasis ):(1)病理 : 具肝外胆道结石病理 肝内胆管狭窄 去除肝内感染病灶 (肝切 )(6)中西结合治疗消炎利胆中药 针灸(7)残石的处理 :胆道镜取石 激光碎石 药物溶石五、胆道感染( 一 ) 与胆石症的关系(二)分类1.根据部位 : (1)胆囊炎(2)胆管炎2.根据病程

26、 : (1)急性(2)亚急性 (3)慢性( 三 ) 急性胆囊炎 ( acute cholecystitis ):1. 概念 : 化学性和细菌性炎症2.分类 : (1) 急性结石性胆囊炎 (2) 急性非结石性胆囊炎3.急性结石性胆囊炎(1)病因 : 胆囊管梗阻 细菌感染 其他因素(2)病理 : 胆囊肿大 , 粘膜充血水肿 囊壁增厚 , 血管扩张 , 浆膜脓性渗出物 囊壁血运受阻 , 胆囊缺血坏死 胆囊穿孔5胆管炎 , 胰腺炎 , 胆囊胃肠道内瘘(3)临床表现 : 突发右上腹阵发性绞痛 伴恶心 ,呕吐, 厌食等 其他 : 发热 , 黄疸(4)体格检查 : 右上腹压痛 , 反跳痛 Murphy 征阳

27、性 固定压痛性包 块 弥漫性腹膜炎(5)实验室检查 : 白细胞 , 转氨酶 ,AKP, 胆红素 , 淀粉酶增高(6)影象学检查 : B 超 99mTc-EHIDA 扫描(7)诊断 : 临床表现 体格检查 实验室检查 影象学检查(8)鉴别诊断 : 胃十二指肠穿孔 急性胰腺炎 高位阑尾炎 肝脓肿5结肠肝曲病变 右侧肺炎 , 胸膜炎 肝炎(9)治疗 : 非手术治疗 手术治疗 手术时机的选择 :(A. 发病 48-72 小时内 B. 非 使用抗生素和激素 合理使用抗生素 胆管炎 肝胆管(2)染)临床表现 : 病症不典型 可无症状或肝区胀痛 寒战高热 ( 合并感4黄疸不明显 肝胆管癌5胆源性肝脓肿8胆管

28、支气管瘘6胆汁性肝硬化(3)(4)(5)诊断 : 影象学检查 : B 超 PTC ERCP MRCP手术治疗 : ( 首选 )手术原则: 取尽结石 解除狭窄手术方法 : 高位胆管切开取石去除病灶 通畅引流 预防复法胆肠内引流术 : A. 防止狭窄 B. 防止复鉴别诊断 : 肝炎 胃病精品文档12欢。迎下载手术治疗无效 C. 严重并发症 D. 年老, 体弱患者 ) 手术方法的选择 ( A. 胆囊切除术 B. 胆囊造口术 )( 四 ) 慢性胆囊炎 ( chronic cholecystitis ):1. 病因 : 急性胆囊炎 胆囊结石2. 病理 : 囊壁炎性细胞浸润 囊壁增厚 , 纤维组织增生 囊

29、壁瘢痕形 成 胆囊萎缩3.临床表现 : 右上腹疼痛不典型 伴腹胀 , 嗳气 , 厌食等4.体格检查 : 右上腹轻压痛 , 反跳痛 Murphy 征阳性5.影象学检查 : B 超 口服胆囊造影6.治疗 : 非手术治疗 手术治疗( 五 ) 急性梗阻性化脓性胆囊炎 ( acute obstructive suppurative cholangitis )1.病因 :(1)胆管结石 (2)胆道蛔虫 (3)胆管肿瘤(4)硬化性胆管炎(5)胆肠吻合术后 (6)T型管造影后(7) PTC后2.病理:(1)胆管完全性梗阻(2)胆管内化脓性感染3.临床表现 :(1) Charoot 三联症(2) Reynold

30、s五联症4.体格检查(1) 右上腹压痛(2)腹膜刺激症(3)肝肿大(4) 胆囊肿大5.实验室检查 : 白细胞 , 转氨酶 , 血小板 , 电解质 , 低氧6.影象学检查 : (1) B 超(2) CT7.诊断 : (1) Reynolds五联症 + 实验室检查 +影象检查(2)体温 + 脉搏 +白细胞 + 血小板8. 治疗 : (1) 非手术治疗 使用抗生素 纠正水电解质紊乱 恢复血容 量 对症治疗(2) 手术治疗 : 胆总管切开减压 +T 管引流(3) percutaneous transhepatic cholangio-drainage,PTCD(4) endoscopic nasobi

31、liarly drainage ,ENBD 六、原发性硬化性胆管炎( 一 ) 概念 : 特发性淤胆性疾病( 二 ) 病理 :1 胆管弥漫性炎症2 胆管广泛纤维化3 胆管狭窄( 三 ) 特点 :1 临床少见 , 多见 45 岁以下 , 男女之比 :3/22肝外胆管病变明显 , 胆囊无病变( 四 ) 转归 :1 胆汁性肝硬化2门静脉高压症3肝衰（ 五 ） 病因 :1 自身免疫性疾病 （ 常合并溃结 ,Crohn 病 ,RF）2慢性肠炎性感染 （ 常合并肠道炎性疾病 ）3病毒感染精品文档13欢。迎下载4中毒（ 六 ） 临床表现 :1 黄疸 （ 间歇性加重 , 并出现持续性梗阻性黄疸伴瘙痒 ）2间歇性

32、右上腹疼痛伴恶心 , 呕吐3畏寒 , 发热4乏力 , 体重下降5晚期出现肝硬化 , 门脉高压症和肝衰的症状（七）诊断:（ERCP,MRCP 有诊断价值，PTC 较难成功）1 肝外胆管呈节段式狭窄 , 尤以肝管分叉处明显2肝内胆管呈分支减少并僵直（ 八） 治疗 :（ 无特效治疗方法 ）1 无症状 , 无黄疸患者无需治疗2 非手术治疗 （ 减轻黄疸 , 控制感染 , 护肝等 ） 激素 免疫抑制剂 抗生素3 手术治疗 （ 引流胆汁 , 胆管减压 , 减轻肝损害 ） 胆管 - 空肠 Roux-en-Y 吻合术 金属支撑架 肝管 - 空肠 Roux-en-Y 吻合术 肝移植七、 胆道蛔虫病(一） 特点

33、:1 多发儿童与青少年 2 农村多见3发病与卫生条件有关4 如今发病明显下降(二） 病因 :1 虫体原因 : 喜碱厌酸 钻孔习性2人体原因 : 胃肠道功能紊乱 饥饿 发热 妊娠 驱虫不当(三） 病理 :1 急性胰腺炎（ 蛔虫机械刺激致 Oddi 括约肌痉挛引起 ）2 急性重症胆管炎 （ 蛔虫带入肠道细菌引起 ）3肝脓肿 （ 蛔虫带入肠道细菌引起 ）4胆结石核心 （ 虫卵和死虫在胆道内沉积引起 ）5胆囊穿孔 （ 蛔虫钻入胆囊引起 ）（ 四 ） 临床表现 :1 突发剑突下钻顶样绞痛2 伴恶心 , 呕吐3痛可突然缓解 , 宛如常人4 胆管炎症状5 黄疸少见（ 五 ） 体格检查 : 剑突下或右上腹轻微

34、深压痛（ 六 ） 诊断 :1 剧烈的腹部疼痛和轻微的腹部体征2 B 超检查 （ 首选 ）: 平行强光团 , 蛔虫蠕动3 ERCP 检查:可见蛔虫（ 七 ） 治疗 :精品文档14欢。迎下载1 非手术治疗 (首选 ): 解痉止痛 利胆驱蛔2 手术治疗 : 手术指征 : 非手术治疗 3-5 天无效 胆囊蛔虫症手术方式 : 胆总管探查取虫 ,T 管引流八、胆道疾病常见并发症( 一 ) 胆囊穿孔 :1.特点 : (1) 伴糖尿病 , 动脉硬化的老年患者多见 (2) 初次患病者多见(3)胆囊底部穿孔多见(4) 可伴弥漫性胆汁性腹膜炎(5)死亡率较高2. 治疗 : 手术 ( 切除胆囊 )( 二 ) 胆道出血

35、 :1.临床表现 :(1)上腹部绞痛 (2)畏寒发热 , 黄疸 (3)呕血 , 便血2.非手术治疗: (1) 输血 , 输液 (2)使用抗生素(3)使用止血药 (4) 对症 ,支持3.手术指征 :(1)反复大出血 (2)合并严重感染(3)胆肠内引流后出血(4)原发疾病需要手术4.手术方法 :(1)胆囊切除 (2)胆总管 T 管引流(3)肝动脉结扎 (4) 肝叶切除(5)介入栓塞( 三 ) 胆管炎性狭窄 :1.胆管狭窄类型 :2. 治疗 : 同胆管结石( 四 ) 胆源性肝脓肿 : 一种胆道感染的严重并发症 九、胆道肿瘤( 一 ) 胆囊息肉样病变 :1. 特点 : 胆囊内局限性息肉样隆起 , 良性

36、多见2. 分类 :(1)肿瘤性息肉样病变： 腺瘤 腺癌 血管瘤 脂肪瘤5平滑肌瘤 神经纤维瘤(2)非肿瘤性息肉样病变： 炎性息肉 胆固醇息肉 腺肌性增生 腺瘤性增生 黄色肉芽肿 异位粘膜3.诊断 : (1) B 超与 CT 诊断率高(2) 息肉良恶性诊治参考：1息肉大小与生长快慢 息肉数目 息肉形状 息肉部位 有无症状4.治疗原则 : (1) 定期观察(2) 手术治疗指征：1息肉大于 1cm, 近期生长快 息肉单发 息肉形状为宽蒂状 伴有胆结石或有明显症状5.胆囊腺瘤 : (1) 特点: 中老年女性多见 单发多见 乳头状腺瘤多 见 癌前病变(2)临床表现：类似胆囊炎 , 胆囊结石(3)诊断 : B