医疗安全(不良)

1、医疗安全（不良）事件管理制度 老年精神科 曾默 认识不良事件管理是护理部的事！不良事件管理是护士长的事！护士的自我管理才能发挥重要作用！ 安全重于泰山患者安全是患者就医时的基本要求，满足患者安全要求是医务人员的责任和义务，也是医院应给予患者和社会的承诺。医院医疗工作千头万绪，但是只要抓住了安全，就抓住了根本。 主要内容v背景v不良事件定义v分类v报告流程v如何防范背景：世界性的一场运动v从20世纪90年代开始，国内外就有一批关于患者不安全因素的报告，这些研究证明医疗风险和医疗中的不安全因素是客观存在的，但有些经过医务人员的努力是可以减少和避免的。 美国1999年，美国出版的人皆有错一文中指出：

2、美国每年死于医疗失误的人数约4.4-9.8万人，国民死因分析中排名第8位。 美国哈佛大学研究发现：4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致暂时性失能，14%的异常事件导致死亡。 欧洲欧洲医疗质量调查委员会2000年估计：在欧洲的医院，每10个患者就有1个患者遭受应可预防的伤害以及与医疗护理相关的不良后果。 中国据不完全统计，我国每年因为药物不良反应而住院治疗的患者在500万人次，约19.2万人因此而死亡，构成严重不良反应者占13%。 中国v我国三级医院年平均发生医疗纠纷在30起左右，全国73.33% 的医院出现过患者及家属殴打、威胁、辱骂医务人员现象；59.6%的医院发生过因

3、患者对治疗结果不满意，围攻、威胁院长的情况；76.6%的医院出现过患者及家属在诊疗结束后拒绝出院不交住院费现象；61.8%的二级医院发生过患者去世。患者家属在医院摆设花圈、设灵堂等现象。我国患者安全工作我国患者安全工作面临的挑战面临的挑战医院管理理医院管理理念的进步念的进步患者自主意患者自主意识的提高识的提高患者安全问患者安全问题引起题引起WHO及众及众多国家义务多国家义务界的高度重界的高度重视视医院等级评审要求，核心条款12320042004年年5 5月，第月，第5757届世界卫生大会审议并通过关于病届世界卫生大会审议并通过关于病人安全工作的进展报告及建议书，提出成立世界患人安全工作的进展报

4、告及建议书，提出成立世界患者安全国际联盟。者安全国际联盟。世界患者安全联盟自世界患者安全联盟自2007年年10月发起月发起“全球患者全球患者安全挑战安全挑战”行动。同年行动。同年11月，我国卫生部副部长黄月，我国卫生部副部长黄洁夫代表中国政府参加洁夫代表中国政府参加“全球患者安全倡议活动全球患者安全倡议活动”启动仪式。启动仪式。2006年年10月中国医院协会参考美国医疗行业协会月中国医院协会参考美国医疗行业协会推出推出2007患者安全目标患者安全目标，后续推出，后续推出2008-2011年年患者安全目标患者安全目标。目标七：防范减少患者跌倒目标七：防范减少患者跌倒目标三：手术核查目标三：手术核

5、查目标四：手卫生，防院感目标四：手卫生，防院感目标二：医务人员之间有效沟通目标二：医务人员之间有效沟通目标六：危急值报告目标六：危急值报告目标一：查对和身份识别目标一：查对和身份识别目标八：防范与减少压疮目标八：防范与减少压疮目标九：主动报告医疗安全不良事件目标九：主动报告医疗安全不良事件目标五：提高用药安全目标五：提高用药安全目标十：鼓励患者参与医疗安全目标十：鼓励患者参与医疗安全 目的和重要意义目的：保障患者安全，提高医疗质量，减少负担。意义：v医疗质量和医疗安全v全面质量管理v日常管理v突出预防 定义v医疗安全不良事件：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增

6、加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 医疗安全不良事件类型v医疗安全不良事件（误诊、误治、诊疗记录不当、未告知、信息传递错误）v护理安全不良事件（用药错误、跌倒、走失、院内压疮、管道脱落、操作不当、标本错误、执行医嘱错误等等）v感染相关不良事件（爆发、严重及特殊感染） v药品安全不良事件v器械设备安全不良事件v设施安全不良事件（行政后勤）v服务及风纪安全不良事件（医德医风）v安全不良事件（治安事件也属行政后勤） 医疗安全不良事件类型级级生物因素生物因素发生了事实，但未发生了事实，但未造成任何损害或有造成任何损害或有轻微后果而

7、不需要轻微后果而不需要处理可完全康复处理可完全康复因诊疗活动而非因诊疗活动而非基本本身造成的基本本身造成的机体与功能损害机体与功能损害造成不良后果造成不良后果心理因素心理因素未造成后果未造成后果非预期死亡、或非非预期死亡、或非疾病进展过程中造疾病进展过程中造成永久性功能丧失成永久性功能丧失级级级级级级隐患事件隐患事件警告事件警告事件及时发现错误未形及时发现错误未形成事实成事实 医疗安全不良事件分级注意：注意：级最严重，级最严重， 级最轻微。级最轻微。 报告原则强制报告： 、级事件属于强制报告范畴。非强制报告： 、级事件属于非强制报告。原则：自愿性、保密性、非惩罚性、公开性。 报告形式v电话（紧

8、急情况）v书面v网络 报告流程一般不良事件（ 、 、级）：级）：v当事人当事人 主管或值班主管或值班 补救措施补救措施 填表填表 职能职能部门（医务科、护理部、质控科）部门（医务科、护理部、质控科）严重不良事件（严重不良事件（ 级）：级）：v当事人当事人 主管或值班主管或值班 紧急救治紧急救治 填表填表 职能部门职能部门 主管院领导主管院领导后续处理：后续处理：v职能部门调查与科室沟通职能部门调查与科室沟通 组织质量管理委员会分析组织质量管理委员会分析/措措施施 反馈当事科室反馈当事科室 职能科室追踪改进情况职能科室追踪改进情况 汇总报告、反馈，科室组织学习改进。汇总报告、反馈，科室组织学习改

9、进。 报告时间v 、 级不良事件：级不良事件：24小时以内（我院规小时以内（我院规定）定）v 、级不良事件：级不良事件：24-72小时以内（我院小时以内（我院规定）规定） 不良事件报告激励机制v我院 护理不良事件v由于技术、服务、管理等方面的失误所出现的不在计划中的、未预计到的或不希望发生的事件。v包括：给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内等等。 发生护理不良事件的原因v管理体系、工作流程v环境v人v仪器设备不良事件的发生是多因素的结果，既有人为因素又有系统因素。护理人员：事情繁杂执行职责制度流于形式专业理论、

10、技术水平不遵守操作规程责任心，粗心沟通不良 防范护理不良事件v非惩罚性v人人参与v持续动态双向检查v1+3质量管理模式：发现一个问题，找到一个根本原因，完善或建立一套制度和流程，分享一批人。v传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良事件，由于个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等。v存在弊端：个人问题与整个系统隔离，导致不良事件的隐瞒，不能分享经验。 构建良性安全文化 -传统观存在的缺陷 构建良性安全文化 -传统观存在的缺陷将个人行为与组织系统割裂开来忽略了：“最好的人也会犯错”“相同的错误多次发生” 仅仅责备当事人，形成“责备文化”氛围阻碍了更为安全行为的追求阻碍

11、了系统对差错的防范 构建良性安全文化 -用系统观看待不良事件医疗机构的安全性问题：v传统观点：病人花钱看病，医生就应该把病治好，不能出问题。v现代观点：在高危技术时代，异常事件是绝大多数活动中固有的甚至不可避免的。犯了错误的人是否该受罚？v传统：不应该犯错，犯错是可耻的，应该受罚v现代：批评和责备个人对整个系统的改进没有任何作用。错误会此起彼伏，不利于防范医务人员能不能犯错误？v传统：不应该不不允许v现代：是人都会犯错，医务人员也不例外病人安全与不小心的问题v传统：病人安全就是医务人员不小心造成的v现代：据调查，95%的错误不是因为不小心或不够注意而发生的，而是系统本身存在的问题。 构建良性安

12、全文化 -用系统观看待不良事件护理安全反思：v错误的原因主要在于系统的问题，而非人的非正常行为v人们犯错误在所难免，即使是在最优秀的组织里v“错误人人皆有 -创建一个安全的保健系统”（美国医学研究所1999年11月的报告） 构建良性安全文化 -用系统观看待不良事件v事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果：v如：用药错误：核对错误、执行错误、摆药错误、放置错误。 构建良性安全文化 -用系统观看待不良事件v因此：由于护理工作的复杂性，多种因素影响差错的发生，既有人为因素，也有系统因素。当出现护理差错时，必须综合考虑，运用个人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析与处理。 构建良性安全文化 -用系统观看待不良事件 改变护理管理理念处理原则：v对事不对人v人谁无过？过而能改，善莫大焉v没有人愿意故意犯错v绝大多数差错产生的根本原因是潜伏在医疗机构的组织结构与系统过程中的安全隐患v先从系统与流程上寻找问题、解决问题、预防再次发生v重视每一件小事，透过小事预