如何做好医疗质量管理工作

1、如何做好医疗质量管理工作如何做好医疗质量管理工作目录目录一、背景一、背景二、医疗质量概念二、医疗质量概念三、医疗质量管理的意义三、医疗质量管理的意义四、医疗质量管理的原则四、医疗质量管理的原则五、医疗质量管理的基本要素五、医疗质量管理的基本要素六、结束语六、结束语 “2008深化医院管理年活动暨全国医政深化医院管理年活动暨全国医政工作会议工作会议”提出，全国卫生系统要做好各项准提出，全国卫生系统要做好各项准备，全面推进以三大体系和一项基本制度建设备，全面推进以三大体系和一项基本制度建设为重点的医药卫生体制改革，为重点的医药卫生体制改革，2010年见到初年见到初步成效。这一医药卫生体制改革方案的

2、提出，步成效。这一医药卫生体制改革方案的提出，经过半年多时间的反复讨论，经过半年多时间的反复讨论，关于深化医药关于深化医药卫生体制改革的意见卫生体制改革的意见和和2009-2011年深年深化医药卫生体制改革实施方案化医药卫生体制改革实施方案开始实施。开始实施。一、背景一、背景一、背景一、背景 20092009年到年到20112011年的三年医改，基本建成了全民医保的制年的三年医改，基本建成了全民医保的制度框架。进入度框架。进入20122012年，公立医院的改革是十二五期间医改的年，公立医院的改革是十二五期间医改的重点，而县级医院将成为公立医院的改革重点。这说明政府重点，而县级医院将成为公立医院

3、的改革重点。这说明政府和老百姓对医药卫生工作的要求愈来愈高，愈来愈细，改革和老百姓对医药卫生工作的要求愈来愈高，愈来愈细，改革的步伐越来越快。的步伐越来越快。 三大体系包括公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障三大体系包括公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系；体系； 一项基本制度是指国家基本药物制度。一项基本制度是指国家基本药物制度。 医务工作者必须是忠实的执行者、实践者。要充分发挥医务工作者必须是忠实的执行者、实践者。要充分发挥医改主力军的作用，做好医疗卫生工作，适应医药卫生体制医改主力军的作用，做好医疗卫生工作，适应医药卫生体制改革，抓好医疗质量工作。改革，抓好医疗质量工作。二、医疗质量

4、概念二、医疗质量概念 1.1.质量管理自上世纪人们提出并质量管理自上世纪人们提出并付诸实施以来，在诸多行业尤其是工付诸实施以来，在诸多行业尤其是工业方面的质量管理发展很快。然医疗业方面的质量管理发展很快。然医疗质量管理的步伐显得缓慢、苍白无力，质量管理的步伐显得缓慢、苍白无力，加之医疗纠纷等所造成的（信任）危加之医疗纠纷等所造成的（信任）危机，促使了人们下决心对医疗质量管机，促使了人们下决心对医疗质量管理的重视，有些国家通过立法建立了理的重视，有些国家通过立法建立了专业的标准评审制度，实行了医疗质专业的标准评审制度，实行了医疗质量标准评审制度，从而推动了医疗质量标准评审制度，从而推动了医疗质量

5、管理的提升和发展。量管理的提升和发展。 二、医疗质量概念二、医疗质量概念 2.2.医疗质量是指人员、医疗技术、医疗质量是指人员、医疗技术、仪器设备、药品物质和时限等要素共仪器设备、药品物质和时限等要素共同作用所产生的医疗效果。它是在对同作用所产生的医疗效果。它是在对诊断、治疗、护理等医学服务的正确诊断、治疗、护理等医学服务的正确管理过程中逐步形成的。管理过程中逐步形成的。 因为医疗机构的主要职能是救死因为医疗机构的主要职能是救死扶伤，所以医疗质量是医院全部工作扶伤，所以医疗质量是医院全部工作所取得的医疗效果的集中表现。所取得的医疗效果的集中表现。二、医疗质量概念二、医疗质量概念 3.3.传统（

6、狭义）的医疗质量概念，传统（狭义）的医疗质量概念，是指医疗服务的及时性、安全性和有是指医疗服务的及时性、安全性和有效性，是通过临床技术科室和医务人效性，是通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作员遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控规程和技术规范，实施自我评价和控制所达到的医疗技术和医疗效果。制所达到的医疗技术和医疗效果。 例如：诊断治疗是否及时、正例如：诊断治疗是否及时、正确、全面、有效；有无给患者造成不确、全面、有效；有无给患者造成不应有的损伤、危害和痛苦。应有的损伤、危害和痛苦。二、医疗质量概念二、医疗质量概念 4.4.美国卫生机构资格认证联合委

7、美国卫生机构资格认证联合委员会员会( (JCAHO)JCAHO)对现代（广义）医疗质量对现代（广义）医疗质量的定义是：在现有医学知识的基础上，的定义是：在现有医学知识的基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果可能性医疗卫生服务可以提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度。的程度和降低不满意结果可能性的程度。其其涵盖了医疗技术水平、基础设施、服涵盖了医疗技术水平、基础设施、服务态度、医疗环境、医疗消费。务态度、医疗环境、医疗消费。二、医疗质量概念二、医疗质量概念 5.5.现代（广义）医疗质量的现代（广义）医疗质量的概念外延扩大，内涵更加丰富，概念外延扩大，内涵更加丰富，它包括了对医疗效率

8、、医疗技术、它包括了对医疗效率、医疗技术、经济效益、病人心理及其他医疗经济效益、病人心理及其他医疗服务（营养、卫生环境）的满意服务（营养、卫生环境）的满意程度。程度。三、医疗质量管理的意义三、医疗质量管理的意义 是医院在市场激烈的竞争中求生是医院在市场激烈的竞争中求生存、谋发展的需要，医院目前所面临存、谋发展的需要，医院目前所面临的挑战就是质量的挑战；的挑战就是质量的挑战； 是医院工作人员自我生存、自我是医院工作人员自我生存、自我保护和发展的需要；保护和发展的需要； 是医院提高社会效益和经济效益是医院提高社会效益和经济效益的需要；的需要； 是医院赶超国内水平，乃至国际是医院赶超国内水平，乃至国

9、际先进水平的需要。先进水平的需要。四、医疗质量管理的原则四、医疗质量管理的原则 观念：依法执业（提高法律意识，严格观念：依法执业（提高法律意识，严格 执行人员执行人员 准入制度）；准入制度）； 病人至上（转变服务意识）；病人至上（转变服务意识）； 全员参与；全员参与； 规矩：建章立制（制度、流程、操作规规矩：建章立制（制度、流程、操作规 程）程） ； 手段：奖罚分明（质量考核标准）；手段：奖罚分明（质量考核标准）； 目的：预防为主（持续改进）。目的：预防为主（持续改进）。五、医疗质量管理的基本要素五、医疗质量管理的基本要素（1 1）医疗质量管理组织建设；）医疗质量管理组织建设；（2 2）医疗质

10、量管理标准；）医疗质量管理标准；（3 3）医疗质量监控考评；）医疗质量监控考评；（4 4）医疗质量和评价与结果的正确利用。）医疗质量和评价与结果的正确利用。 （1）医疗质量管理组织建设）医疗质量管理组织建设 建立建全三级质控网络：建立建全三级质控网络： 1成立医院质量控制管理委员会，下设质成立医院质量控制管理委员会，下设质量控制办公室；量控制办公室； 2科室建立以科主任负责，全科人员参与科室建立以科主任负责，全科人员参与的科室质量控制领导小组；的科室质量控制领导小组； 3科室设置质控员。质控员必须是科室骨科室设置质控员。质控员必须是科室骨干，是科室梯队建设培养对象，有公心，有责任干，是科室梯队

11、建设培养对象，有公心，有责任心。心。 质量控制管理委员会和质控办公室职责：质量控制管理委员会和质控办公室职责： 1.认真履行医疗、护理、病案、输血、认真履行医疗、护理、病案、输血、感染、药事药物、医疗风险管理委员会职感染、药事药物、医疗风险管理委员会职责，全面宏观管理监控。责，全面宏观管理监控。 2.协调配合各职能部门、科室质量管协调配合各职能部门、科室质量管理工作，做到有的放矢。工作有计划，管理工作，做到有的放矢。工作有计划，管理有制度，活动有记录。例如：协调配合理有制度，活动有记录。例如：协调配合医务科工作，主抓医疗质量管理，对医疗医务科工作，主抓医疗质量管理，对医疗工作中存在的质量问题提

12、出合理化的建议。工作中存在的质量问题提出合理化的建议。（1）医疗质量管理组织建设）医疗质量管理组织建设 医疗质量管理与医疗行政管理：医疗质量管理与医疗行政管理： （质控科职能）（医务科职能）（质控科职能）（医务科职能） 质量管理：注重内涵质量的要求和规范，质量管理：注重内涵质量的要求和规范，督促制督促制 度和职责的落实及持续改进；度和职责的落实及持续改进； 行政管理：注重制度、职责的建立和规范，行政管理：注重制度、职责的建立和规范，完善制度、职责并督促落实及持续改进。完善制度、职责并督促落实及持续改进。 （2）医疗质量管理标准）医疗质量管理标准 医疗质量管理标准是以医学科学理论和医疗实践经验为

13、医疗质量管理标准是以医学科学理论和医疗实践经验为依据而制定出台的相关制度，是医疗质量控制的基础，是对依据而制定出台的相关制度，是医疗质量控制的基础，是对医务人员在医疗活动中的事、物和概念所做的统一规定。目医务人员在医疗活动中的事、物和概念所做的统一规定。目的是提高卫生技术队伍的整体素质，而各级医疗机构和医务的是提高卫生技术队伍的整体素质，而各级医疗机构和医务人员的职业行为必须建立在制度化、标准化、规范化的基础人员的职业行为必须建立在制度化、标准化、规范化的基础上。上。 例如：病历书写基本规范（试行）例如：病历书写基本规范（试行） 医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定 医疗事故处理办法医疗事

14、故处理办法 医疗护理操作常规医疗护理操作常规 陕西省三级医院医疗质量综合考评标准陕西省三级医院医疗质量综合考评标准 1根据医院核心制度及各项工作规章根据医院核心制度及各项工作规章制度，工作流程，各级各类人员职责，各制度，工作流程，各级各类人员职责，各项医疗操作规程、规范行为的技术参数和项医疗操作规程、规范行为的技术参数和考核标准等，建立医院适宜的质量评估体考核标准等，建立医院适宜的质量评估体系，制订医院医疗质量控制管理实施预案，系，制订医院医疗质量控制管理实施预案，制订对全员的质量控制教育制度等，主持、制订对全员的质量控制教育制度等，主持、监督医院日常医疗质量控制管理工作并提监督医院日常医疗质

15、量控制管理工作并提出处理和评价意见。出处理和评价意见。 （2）医疗质量管理标准）医疗质量管理标准 制度、职责、规程等作为质量标准的表现形制度、职责、规程等作为质量标准的表现形 式既有绝对质控标准又有警戒质控标准。式既有绝对质控标准又有警戒质控标准。绝对质控标准：既严格执行的质量标准。如医绝对质控标准：既严格执行的质量标准。如医 疗文书标准；消毒合格标准；疗文书标准；消毒合格标准； 药品合格标准等。药品合格标准等。警戒质控标准：经过统计学处理，制定出标准警戒质控标准：经过统计学处理，制定出标准 指标和控制限。如各种医疗统指标和控制限。如各种医疗统 计数据、报表、资料等。计数据、报表、资料等。（2

16、）医疗质量管理标准）医疗质量管理标准 质量控制方案应切实可行，它包括：控质量控制方案应切实可行，它包括：控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等内容。效果评价、信息反馈及考评奖惩等内容。 依据质量控制教育制度，做好对全员的依据质量控制教育制度，做好对全员的质量控制培训、教育。质量控制培训、教育。 依据质控方案定期、不定期组织检查督依据质控方案定期、不定期组织检查督导质量工作，提出分析评估并奖罚兑现。导质量工作，提出分析评估并奖罚兑现。（2）医疗质量管理标准）医疗质量管理标准 2科室制定相应质控制度，量科室制定相应质控制度，量化

17、科室质量控制标准，重点区域科化科室质量控制标准，重点区域科室应结合本科室在医疗活动中的实室应结合本科室在医疗活动中的实际，出台制定特有的质控实施预案。际，出台制定特有的质控实施预案。对上级部门在质控检查中提出的意对上级部门在质控检查中提出的意见进行整改落实。见进行整改落实。（2）医疗质量管理标准）医疗质量管理标准（3）坚持医疗质量监控考评，）坚持医疗质量监控考评，持续质量工作改进持续质量工作改进 1严格执行医疗质量监控考评工作，严格执行医疗质量监控考评工作，重视基础质量考评，尤其对中青年医、护、重视基础质量考评，尤其对中青年医、护、技人员的考评，发现质量问题及时记录在案，技人员的考评，发现质量

18、问题及时记录在案，以口头或书面形式及时反馈科室；科室即时以口头或书面形式及时反馈科室；科室即时进行分析总结，提出整改意见，最后将整改进行分析总结，提出整改意见，最后将整改意见递交质控办公室复检，质控办公室根据意见递交质控办公室复检，质控办公室根据复检结果于月末进行评析并通报。复检结果于月末进行评析并通报。 2注重加强环节质量检查，实时环注重加强环节质量检查，实时环节质量动态监控尤为重要。如对于每一份节质量动态监控尤为重要。如对于每一份病历、每一份护理记录、每一份辅助检查病历、每一份护理记录、每一份辅助检查报告单都要实时严格的质量监控，发现不报告单都要实时严格的质量监控，发现不合格、不规范的病历

19、、护理记录、辅助检合格、不规范的病历、护理记录、辅助检查报告单，科室负责人（主任、护士长）查报告单，科室负责人（主任、护士长）及主管质控员应坚持修正制，立即通知当及主管质控员应坚持修正制，立即通知当事人予以修正。事人予以修正。 （3）坚持医疗质量监控考评，）坚持医疗质量监控考评，持续质量工作改进持续质量工作改进 3强化重点区域科室质量监强化重点区域科室质量监控，严防杜绝死角发生。如：手术科控，严防杜绝死角发生。如：手术科室应对手术实施进行重点监控。一是室应对手术实施进行重点监控。一是手术级别；二是无菌观念；三是麻醉手术级别；二是无菌观念；三是麻醉方式；四是术后观察。各科主管质控方式；四是术后观

20、察。各科主管质控员要加强实时监控沟通，交换意见，员要加强实时监控沟通，交换意见，协作有为，保障手术医疗安全。急诊协作有为，保障手术医疗安全。急诊科、手术室、麻醉科、科、手术室、麻醉科、ICU、介入治介入治疗、血液净化等都属强化重点区域科疗、血液净化等都属强化重点区域科室。室。（3）坚持医疗质量监控考评，）坚持医疗质量监控考评，持续质量工作改进持续质量工作改进（4）正确利用医疗质量评价与）正确利用医疗质量评价与结果结果 1医疗质量管理要注意三个结合，医疗质量管理要注意三个结合，即注意全程性控制与重点性控制的相结即注意全程性控制与重点性控制的相结合；注意个体控制与组织控制的相结合；合；注意个体控制与组织控制的相结合；注意全程、动态的监控与考评的相结合。注意全程、动态的监控与考评的相结合。管理的观点要立足于提高医疗质量，提管理的观点要立足于提高医疗质量，提高医疗水平，树立全心全意为病人服务高医疗水平，树立全心全意为病人服务的思想，最终达到提升医疗质量有