室上性心动过速的识别与处理技巧

1、起源于希氏束分叉以上部位的心动过速包括：窦性，房性，交界区相关性机理：自律性，触发性，拆返性专指专指“与房室交界与房室交界区相关的拆返性心区相关的拆返性心动过速动过速”QRS窄或宽窄或宽?RR齐或不齐齐或不齐?血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定?不规则不规则不齐而规则不齐而规则电转复电转复n窄窄QRSQRS：同步电复律：同步电复律n宽宽QRSQRS：同步电复律或非同步除颤（根据性质）：同步电复律或非同步除颤（根据性质）鉴别诊断；处理鉴别诊断；处理n窄窄QRSQRS：n终止心动过速终止心动过速: PSVT: PSVTn控制心室率控制心室率: AT: AT；房扑；房颤；房扑；房颤n宽宽QRSQR

2、Sn终止心动过速终止心动过速: VT: VT、SVTSVT伴旁速前传或束支阻滞伴旁速前传或束支阻滞n控制心室率控制心室率: AF;: AF;房颤伴束支或差传房颤伴束支或差传生理性窦性心动过速,窦房结拆返性心动过速,不合适窦性心动过速房扑,房速,房颤局灶性交界性心动过速,非阵发性交界性心动过速分支型室速房室拆返性心动过速房室拆返性心动过速房室结内拆返性心动过速房室结内拆返性心动过速50mm/s走纸最简单方法是屏气可使P波、F波清楚地显露AVB/ VAB时而心速仍持续,可以排除AVRTSF型房室结拆返性心动过速型房室结拆返性心动过速顺传型房室拆返性心动过速顺传型房室拆返性心动过速RP70ms提示提

3、示AVNRTAVNRTn提示提示AVRTAVRT诊断后隔旁道敏感性诊断后隔旁道敏感性85%,特异性特异性100%,阳性预测值阳性预测值100%STaVR抬高多提示AVRT,且以左侧旁束可能性大规则的窄规则的窄QRSQRS波心速波心速静注腺苷静注腺苷AVNRT AVRT 窦速窦速 房速房速( (自律性自律性) )突然终止突然终止渐减慢渐减慢, ,以以后又回升后又回升心率无改变心率无改变注射量注射量/ /速度不够速度不够室速可能室速可能持续性心持续性心速伴短暂速伴短暂AVBAVB房扑房扑 房速房速电转复电转复n窄窄QRSQRS：转复转复鉴别诊断；处理鉴别诊断；处理n窄窄QRSQRS：n终止心动过速

4、终止心动过速: PSVT: PSVTn控制心室率控制心室率: AT: AT；房扑；房颤；房扑；房颤B B受体阻滞剂受体阻滞剂异搏定异搏定合贝爽合贝爽腺苷腺苷洋地黄洋地黄氟卡因氟卡因英卡因英卡因普鲁帕酮普鲁帕酮索他洛尔索他洛尔胺碘酮胺碘酮奎尼丁奎尼丁普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺达舒平达舒平阿吗啉阿吗啉非药物:迷走刺激,TEAP超速抑制法腺苷,异搏定,合贝爽,洋地黄,BBS,心律平,可达龙慎用:异搏定,合贝爽,洋地黄,BBS,腺苷难点:往往不知道有无显性旁束严密心电监护下严密心电监护下,CPR条件条件对对SVT患者病史中有反复黑患者病史中有反复黑矇矇/晕厥史晕厥史,应慎用抗心应慎用抗心律失常律失常,以

5、以TEAP为首选终止方案为首选终止方案治疗作用,初步诊断作用血流动力学稳定的规则心速 窄QRS波室上速心动过速终止迷走刺激静注腺苷静注维拉帕米/地尔硫唑静注B受体阻滞剂静脉普罗帕酮静注胺碘酮食管心房调搏电转复否是同步电复律同步电复律SVTSVT伴差传伴差传SVTSVT经旁束前传经旁束前传室速室速aVR导联鉴别宽导联鉴别宽QRS波心速流程图波心速流程图QRSQRS时间时间房室分离房室分离(100%)(100%)室上性夺获室上性夺获室性融合波室性融合波心房刺激能否诱发或终止心房刺激能否诱发或终止胸导联胸导联QRSQRS波群的同向性波群的同向性n负向同向性负向同向性100%VT100%VTn正向同向

6、性绝大多数为正向同向性绝大多数为VTVTn正向同向性小数为正向同向性小数为R-AVRTR-AVRTRR长时QRS波窄,RR短时QRS宽QRS波宽时预激波明显血流动力学稳定的规则心速 宽QRS波经分析为室上速心动过速终止旁道前传型室上速电转复否是室速或诊断不明SVT+BB无器质性心脏病 左室射血分数正常利多卡因普罗帕酮普鲁卡因胺有器质性心脏病左室射血分数降低利多卡因胺碘酮SVT处理处理宽而规则的QRS波规则心速处理?n同步或非同步（根据性质）同步或非同步（根据性质）神志状况神志状况n不清：立刻不清：立刻转复或除颤转复或除颤（非同步）（非同步）n清醒：需要使用镇静药如安定等；需要准备清醒：需要使用镇静药如安定等；需要准备简易辅助呼吸装置简易辅助呼吸装置终止心动过速终止心动过速: VT: VT、SVTSVT伴旁速前传或束支阻伴旁速前传或束支阻滞滞控制心室率控制心室率: AF: AF不适当的窦性心动过速窦房结折返性心动过速房室2:1下传的心房扑动房室房室1:1下传的房速下传的房速快快-慢型房室结拆返性心动过速慢型房室结拆返性心动过速(F-S AVNRT)持续性交界区反复性心动过速持续性交界区反复性心动过速(PJRT