ALPPS联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术

1、LOGO联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术A Associating ssociating L Liver iver P Partition and artition and P Portal Vein ortal Vein Ligation for Ligation for S Staged Hepatectomytaged Hepatectomy（ALPPSALPPS）LOGOALPPSALPPS起源背景 首先提出了门首先提出了门静脉右支栓塞静脉右支栓塞技术（技术（PVE），），促使左叶肝脏促使左叶肝脏再生增大，从再生增大，从而安全实施右而安全实施右半肝或右三叶半肝或右三叶切除切除198

2、0 年，年，Makuuchi （日）（日） 先切除先切除FLR内内肿瘤（少数病肿瘤（少数病例联合行例联合行PVE），待），待FLR增大后，增大后，切除含瘤肝。切除含瘤肝。 2000年，年，Adam 等（法）等（法） 用于治疗多发用于治疗多发左或右半肝肿左或右半肝肿瘤。在切除左瘤。在切除左半肝的肿瘤后，半肝的肿瘤后，栓塞栓塞门静脉右门静脉右支，使无肿瘤支，使无肿瘤的左半肝增生的左半肝增生后进行扩大右后进行扩大右半肝切除。半肝切除。 2004年，年，Jaeck等（法）等（法） 在第在第1步手术中步手术中使用联合楔形使用联合楔形切除处理所有切除处理所有左半肝的肿瘤左半肝的肿瘤后，后，结扎结扎右门右门

3、静脉，数周后静脉，数周后在左半肝增生在左半肝增生足够时行第足够时行第2步步扩大右半肝切扩大右半肝切除术。除术。 2007年，年， Clavien等（瑞士）等（瑞士） LOGO上述“二步手术”的最大缺点l（1）两次手术的时间相距太长，平均超过4周，甚至4个月，在此期间肿瘤可继续进展；l（2）第次手术后发生粘连而使第2次切除手术困难；l（3）术后剩余肝脏增生不够理想，28周增生10%46%。LOGOALPPSALPPS出现与发展 沿镰状韧带离断肝脏，沿镰状韧带离断肝脏，同时结扎右门静脉，同时结扎右门静脉，能促使左肝在能促使左肝在8d后后显著增生。在尝试实显著增生。在尝试实施施2例后，例后，Schl

4、it与与其他外科医生（主要其他外科医生（主要在德国）进行了交流在德国）进行了交流分享分享2007年年Schlitt（德）（德） 在第在第9届欧非肝胆胰届欧非肝胆胰会议上用海报的形式会议上用海报的形式首次报道了例病人首次报道了例病人行断肝联合门静脉结行断肝联合门静脉结扎术的疗效扎术的疗效2011年年Baumgart等（德）等（德） 汇总德国汇总德国5家大学医院家大学医院25例行例行ALPPS病人的临床病人的临床资料，在资料，在Annals of Surgery上发表；上发表；de Santibaes和和Clavien在在同期上作出点评，认为该同期上作出点评，认为该术式是最富有前景的肝胆术式是最富

5、有前景的肝胆技术的创新突破之一，建技术的创新突破之一，建议命名为议命名为“ALPPS”2012年年Schnitzbauer等（德）等（德）LOGO背景知识背景知识l剩余肝脏体积（future liver remnant，FLR）l标准肝体积（standard liver volume， SLV） 30%（正常肝脏）lFLR/SLV 40%（合并肝病，如化疗肝损害、 脂肪肝、胆汁淤积、肝纤维化等）LOGOALPPSALPPS优势lPVE、PVL治疗后FLR增生效率不高，30 45 d内肝脏只增生（hypertrophyhypertrophy）约20%35%，部分患者因此失去手术机会。l ALPP

6、S仅需69d，FLR急速显著增生70%160%，短暂等待1周后即可行第2步手术，大大提高手术切除机会。LOGO7ALPPSALPPS肝再生机制l肝脏实质的完全离断和门静脉右支结扎，使门静脉血流完全流入剩余肝脏，营养因素也只供给剩余肝脏，导致剩余肝脏增生加快。l门静脉结扎手术所引起的局部创伤，可成为刺激剩余肝脏再生的因素，而肝实质离断加重了局部创伤的炎症反应，也可能加快刺激剩余肝脏的再生。l门静脉右支结扎引致体内嗜肝因素重新分配，只流入剩余肝脏中，引致剩余肝脏增生。LOGOALPPSALPPS第一步手术示意图第一步手术示意图LOGO9ALPPSALPPS第一步手术第一步手术l以右肝切除为例l第

7、1 次手术进入腹腔探查后，使用术中超声检查确定肝脏肿瘤的位置和分布。先切除左肝子灶，然后结扎或切断右侧门静脉，游离肝脏及右肝短静脉。切除胆囊后，沿肝镰状韧带进行肝脏实质离断至下腔静脉，肝断面通过胆囊管残端注射染料找出胆汁漏点加以缝合，结扎胆囊管。手术保留的右肝静脉、右肝动脉留置黑丝线围绕作标记。以医用塑料胶袋包裹右肝，分别于右膈下、塑胶袋内各置入1 根引流管、关腹。LOGOALPPSALPPS第二步手术第二步手术l术后 6 d 行 CT 检查计算 FLR，如无残余肿瘤且 FLR、FLR/SLV 均达到安全界限。l第 2 次手术：经原切口入腹，分离粘连后，切断和结扎右肝动脉、胆管和静脉，再次测试

8、断面有无胆漏，最后留置引流管关腹。LOGO11ALPPSALPPS缺点一l究竟是否能够有效延长生存期目前尚不明确l术后复发率情况不明确l循证医学等级较低LOGOALPPSALPPS缺点二近 3 年 ALPPS 在各国应用文献报道情况作者（出版年）国家例数手术间隔天数（d）肝体积增长率（%）肝衰竭发生率（%）并发症发生率（%）死亡率（%）Schnitnitzbauer 等 4（2012）德国258.074.0-64.012.0Li 等 5（2013）德国913.087.022.022.222.0Knoefel 6（2013） 德国76.063.0-57.214.2Alvarez 等 3（2013

9、）阿根廷157.078.020.053.00Sala 等 7（2013）阿根廷107.082.020.040.00Torres 等 8（2013）巴西 a3914.183.02.559.012.8Dokmak 等 9（2012）法国87.070.0-87.525.0Schadde 10（2014）瑞士 b48-77.412.572.915.0LOGO13ALPPS禁忌证剩余肝脏存在不可切除的肿瘤不可切除的原发肿瘤、肝外转移不能行R0切除患有手术高危基础疾病或重度门静脉高压症不能耐受麻醉LOGO14ALPPS适应证正常肝脏，剩余肝脏体积正常肝脏，剩余肝脏体积30异常肝脏异常肝脏(梗阻性黄疸、重度

10、脂肪肝、肝纤维化或化疗导梗阻性黄疸、重度脂肪肝、肝纤维化或化疗导致的肝脏病理变化等致的肝脏病理变化等)，剩余肝脏体积，剩余肝脏体积40结直肠肝转移，原发性肝细胞癌或肝内胆管细胞癌，神结直肠肝转移，原发性肝细胞癌或肝内胆管细胞癌，神经外分泌胰腺或小肠肿瘤伴肝脏侵犯或转移，肝外胆管经外分泌胰腺或小肠肿瘤伴肝脏侵犯或转移，肝外胆管癌等癌等LOGO15ALPPS手术细节观点不一第二步手术具体时间早 第一步手术后第一步手术后7d 可减轻肝断面胆漏和肝可减轻肝断面胆漏和肝段缺血等原因导致的感染和肝坏死等并发症发生率段缺血等原因导致的感染和肝坏死等并发症发生率晚 第一步手术后第一步手术后14d 对并发症发生

11、率及死亡率无明显影响，可令肝脏充分增生客 不同患者情况不同，肝脏背景、FLR、预增体积均有差异，单以天数进行体积增大评估太粗糙LOGO16复旦大学附属中山医院l时间：2013年4月l基本信息：男，50岁，“直肠癌术后3年余，发现肝占位一周”；l病史：无；lCT：右肝巨大肝癌（16x10 x10cm），合并肝左内叶卫星灶；l术前诊断：MHCLOGO17术前：FLR 291ml，SLV 1373ml，FLR/SLV=21%Child-Pugh A级，MELD 4分术后7d：FLR 579ml，SLV 1373ml，FLR/SLV=42%Child-Pugh B级，MELD 16分99%复旦大学附属

12、中山医院LOGO18复旦大学附属中山医院l手术：ALPPSl并发症：Dindo-Clavien I-II级（：术后出现不需要的药物、外科、内镜以及反射介入治疗的并发症，但包括药物治疗止吐药、退烧药、止痛药、利尿药、电介质、理疗，同样包括切口感染在床边打开；：需要药物治疗不包括1期用药的患者，切口感染需要抗生素治疗，输血和全肠外营养包括在内）l结局：第二步手术术后10天出院，3周后随访结果良好l病理：HCCLOGO19复旦大学附属中山医院LOGO20中山大学孙逸仙纪念医院l时间：2013年8月l基本信息：女，61岁，“HCC行TACE术后一月”；l病史：乙肝病史；l肝功能：Child-Pugh

13、A级，ICG（R15）3.5%；lCT：肝右叶巨块型肝癌并右肝多发转移（最大直径11cm），肿瘤侵犯右半肝及左内叶，余无异常；l术前诊断：HCCLOGO21术前：FLR 188ml，SLV 977ml，FLR/SLV=19.2%Child-Pugh A级术后6d：FLR 406ml，SLV 977ml，FLR/SLV=41.6%Child-Pugh A级115.9%中山大学孙逸仙纪念医院LOGO22中山大学孙逸仙纪念医院l手术：腹腔镜辅助ALPPS（腹腔镜+开腹）l并发症：第一步术后Dindo-Clavien I-II级，第二部术后无并 发症l优化：粘连少，创伤小，胆漏发生率下降l结局：第二步手术术后13天出院，一月后随访结果良好l病理：HCC&ICCLOGO23浙江大学医学院附属邵逸夫医院l时间：2014年5月l基本信息：女，61岁，“发现AFP升高5天”；l病史：乙肝病史30余年，口服拉米夫定+阿德