心绞痛临床路径表单

1、二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适用对象： 第一诊断为 不稳定性心绞痛（ICD-10 : 120.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3 : 36.06/36.07 ）患者姓名： _ 性别： _ 年龄： _ 门诊号： _ 住院号：住院日期： 年 月 日岀院日期： 年 月 日标准住院日 7-14 天发病时间： 年 月 日时分到达心内科时间：年 月 日时分时间住院第 1 天（0 30 分钟）住院第 2/3 天（术前准备）主 要 诊疗 活 动完成病史采集与体格检查完成病历书写病情的评价，交待病情上级医师查房：明确诊断，制订诊疗方案评 估尽早血运重建治疗或保守治疗的

2、适应症和 禁忌症，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有 禁忌除外）开始常规治疗日常查房，完成病程记录上级医师查房：确定冠脉造影和支架置入方 案完成上级医师查房记录完善术前常规检查，复查异常的检验结果向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险，签署知情同意书、授权委托书（必要时）检查抗血小板药物剂量 PCI 术前准备，术前医嘱术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证，决定是否手术重 占八、 、医 嘱长期医嘱：心内五科不稳定性心绞痛护理常规 I 级护理或特级护理低盐低脂饮食陪人一名卧床持续心电、血压监测低流量吸氧低分子肝素肠溶阿司匹林氯吡格雷联B阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI/ARB钙拮抗剂调脂治疗硝酸

3、酯类药物通便药镇静药物抗心律失常药物静脉用药单硝酸异山梨酯其他静脉用药其他疾病的相关药物治疗 临时医嘱：阿斯匹林 0.3g+氯吡格雷 0.3g （入院 30 分钟 内）血常规+凝血常规尿常规大便常规+潜血急诊生化血清心肌损伤标记物生化全项（或肝肾功能、血糖、血脂）免疫八项+HIV 抗体长期医嘱：心内五科不稳定性心绞痛护理常规 I 级护理或特级护理低盐低脂饮食陪人一名卧床持续心电、血压监测低流量吸氧低分子肝素肠溶阿司匹林氯吡格雷联B阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI/ARB钙拮抗剂调脂治疗硝酸酯类药物通便药安定类药物抗心律失常药物静脉用药单硝酸异山梨酯其他静脉用药其他疾病的相关药物治疗 临时

4、医嘱：拟明日仃冠脉造影+支架置入术明早禁食水备皮造影剂皮试口急心电图胸片超声心动图必要时检查：脑钠肽、D-二聚体、血气分析、心电图、活动平板静脉滴注硝酸甘油镇静止痛药：吗啡（必要时）24 小时动态主要 护理 工作静脉取血入院宣教完成病人心理与生活护理安排各项检查时间完成日常护理工作不稳定性心绞痛护理常规预防造影剂肾病的宣教病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师 签名住院第 3/4 天（手术日）住院第 4/5 天术前术后（术后第 1 天）主 要 诊疗 工 作住院医师查房，检测心率、血 压、心电图，完成术前病程记 录不稳定性心绞痛护理常规检查抗血小板药物剂量住院医

5、师接诊术后病人， 检查心率、血压、心电图，并书写术后病程记 录严密观察穿刺部位岀血、渗血征象观察病人不适症状，及时发现和处理 PCI 术后并发症不稳定性心绞痛护理常规治疗 PCI 术后常规治疗上级医师查房完成上级医师查房记录穿刺部位换药严密观察病情， 及时发现和处 理 PCI术后并发症重占八、 、医嘱长期医嘱：心内五科不稳定性心绞痛护理常规同前临时医嘱：今日行冠脉造影+支架置入术术前 30 分钟应用第一、一代 头抱菌素（单纯冠造无需抗菌 药物）术后临时医嘱：心肌损伤标志物 （TNT、TNI、CK-MB急心电图静脉水化治疗长期医嘱： PCI 术后护理常规 II 级护理余同前临时医嘱：心肌损伤标志

6、物（TNT TNI、CK-MB心电图介入伤口换药（小）主要 护理 工作不稳定性心绞痛护理常规执行术前医嘱，建立静脉通 道，术前药物完成病人心理与生活护理安排各项检查时间完成日常护理工作，注意水化预防造影剂冃病。观察病人穿刺部位情况。记录尿量，术后 4-6 小时800ml完成病人心理与生活护理完成日常护理工作观察穿刺部位情况病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1 .2.护士签名医师签名时间住院第 5/6 天（术后第 2 天）住院第 6/7 天（术后第 3 天岀院日）主 要诊 疗工 作上级医师查房，确定病人岀院指征及岀院后治疗方案治疗效果、预后评估完成上级医师查房记录严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症观察穿刺部位情况康复及宣教住院医师查房， 监测心率、血压、心电图， 并完成岀院前病程记录书写出院记录、诊断证明，填写住院病历 首页向患者及家属交代岀院后注意事项，预约复诊时间如果患者不能岀院，在病程记录中说明原 因和继续治疗的方案二级预防的方案重占八、医嘱长期医嘱： PCI 术后护理常规 II 级护理余治疗同前出院医嘱：低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）控制咼血压、咼血脂、糖尿病等危险因素出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗 血小板药物、B阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂