臻知拙见(6)肺部小结节-版Fleischner指南

1、臻知拙见 6肺部小结节， 2022 版 Fleischner 指南臻知在前两期中，郑医生分别论述了针对肺部小结节的2005版、2022版Fleischner指南臻知拙见4：温故知 新，再读 2005 版 Fleischner 指南，臻知拙见 5亚实性肺 部小结节，再读 2022 版 Fleischner 指南，而在本期中，我 们终于可以看看最新的 2022 年指南了。 2005 年， Fleischner 协会针对实性结节发表了相关指南，而在2022 年, Fleischner协会进一步发布了专门针对亚实性结节的指南。从那以后， 又陆续有一系列新的临床证据，因此至今我们必须对指南进 行相应的修

2、正，以求客观地反响针对肺部小结节的治疗现 状。最低随访间期增加，而且将随访间期确定为一个时间区 间而不是确切的时间点，给予影像科医生、临床医生及患者 更大的决策空间来基于个人风险及决策倾向进行取舍。实性 结节和亚实性结节的推荐指南进行整合简化，并对多发结节 开发专门指导意见。这些指南代表了 Fleischner 协会的一致 意见，而且，他们整合了胸部影像科医生、呼吸内科医生、 胸外科医师、病理科医生及其他专家的多学科团队意见。我 们是在老版分期根底上，基于新的数据及更多的证据做出以 上改变的。这些对于偶发性肺部小结节指南变更是基于老版 指南的根底上进行的。这些指导意见的目的是防止那些不必 要的

3、随访检查，同时让影像医师、临床医生及患者进行更好 的临床决策。因此，我们摒弃既往版本中将随访区间界定为 精确的时间点的说法，而将其定义为一个可适用于多种背景 下的时间区间。我们之所以进行了这种变革，是因为我们认 识到无法将肺癌诸多的风险因素简单地包括在一个简表中， 同时也认识到患者个体选择的重要因素，即倾向于采取一种 激进的亦或是保守的处理方案。尽管我们在制定以上指导意 见时综合考虑了包括国家肺癌筛检试验 National Lung Screening Trial ， NLST),Nederlas-Leuvens Longkanker Screening Onderzoke (NELSON),

4、 国际早期肺癌行动方案 InternationalEarly Lung Cancer Action Program ，iELCAP , 泛加拿大肺癌早诊方案 Pan-Canadian Early Detection of Lung Cancer Study ，PanCan, 和哥伦比亚癌症机构筛查计 划 British Columbia Cancer Agency (BCCA) cancer screening trials，而以上研究就推荐对小结节采取一种相对保守的处 理原那么，我们认识到筛查方案中的对象均受到良好的医疗教 育以了解可能的风险因素及坚持随访的必要性，但是对于那 些偶发性肺部小

5、结节的群体那么代表着截然不同的一个群体 因此需要一个更加宽泛多变的处理方案。这些指南旨在指导 那些超过 35 岁，却在接受 CT 检查时偶然发现肺部小结节的 人群群体。针对肺癌筛查的独立指南已经由美国放射学会 American College of Radiology, ACR 出版， 我们也支持以 其为标准来解读因筛查方案而接受 CT 检查。针对多发实性 结节或亚实性结节群体开发针对的指导意见，并对一些常见 的临床情况进行补充描述。这些指南并不适用于那些确已罹 患恶性肿瘤处于高度转移风险的人群，也不适合那些因免疫 功能不全而容易感染的人群；在这些人群中，应该基于其特 定情况下的特定指南界定随

6、访间期。 此外， 因肺癌在缺乏 35 岁人群中罕见，因此也不适用于此人群。当年轻患者出现偶 发性肺部小结节，处理决策应该基于个体具体情况而定，临 床医生必须意识到的是，在这个群体中因感染而出现肺部结 节的几率远大于肺癌本身，此外要尽量防止 CT 滥用。对大 多数缺乏 1cm 的肺部小结节而言其在胸片上不可见， 但是对 于更大的实性结节那么可以清晰分辨；因此对于那些较大的界 定为低度风险的肺部结节，可以采取胸片进行随访以减少费 用、减轻辐射暴露。我们的推荐建议归纳在下表中。并根据 美国呼吸病协会标准进行证据分级，并对每一条指导意见进 行专门解析，这些专业解析都是建立在多学科讨论共识及相 关文献的

7、彻底综述的根底上的。最小随访间期定义那么是根据 结节大小并计算其患癌风险? 1%而定的。关于这个定义并不 是一成不变的，可以也应该根据社会环境、个人需求进行调 整。一些关于这些意见的技术层面的总体考虑也在本文中有 所表达。最终，在附录中将补充关于方法学及危险因素的额 外信息。以上建议不适用于肺癌筛查情况、免疫缺陷患者及 已罹患恶性肿瘤的患者。结节大小根据长短径的平均水平进行衡量， 四舍五入精确到毫米。 危险分度综合考虑以下因素： 年龄、性别、肺癌家族史、肺气肿家族史、结节性质实性 /局部实性 /纯磨玻璃、结节部位 上叶 /中下叶、结节数量、 毛刺征。偶发性肺部结节处理意见一般性建议所有胸部 C

8、T 检查均应以薄层连续的方式进行w1.5mm，最好1.0mm/层， CT 重建应该进行。常规保存冠状面、矢状面的重建信 息是十分推荐的 证据级别 IA ，强烈推荐， 高级别临床证据 厚层 CT 扫描增加预测体积，使得准确评估结节性质变得十 分困难，尤其在那些局部实性结节形态判断、含有脂肪或钙 化成分时，会对进一步的处理造成影响图1 -3。矢状面、冠状面的连续扫描有助于鉴别结节与瘢痕 图 4。这个建议 并不专门针对于肺癌筛查进行，因为偶发性肺结节可能出现 于每一个成年人。当首次CT采用厚层CT,那么应该在较短 的随访间期后复查一次薄层 CT 以作为未来比拟的基线。胸 部 CT 检查应该采用低剂量

9、的技术进行 IA 证据，强烈推荐， 高级别临床证据 。既然频繁的 CT 随访， 那么采用一种减少 辐射的低剂量技术就十分必要了。我们推荐针对身体情况进 行校正，最终实现每一个标准成年人170cm、70kg的摄入 CT 指数不超过 3mGy ，正如 ACR 所推荐。 在这些研究中， 手工测量结节大小应该基于长短径的平均水平，而长短径本 身应该在同一层面进行测量，并在冠状面或矢状面分别测 量。而选择层面的标准是横截面积最大。测量应该采取电子卡尺进行，并四舍五入以毫米为单位证据级别IC,强烈推荐，低 /极低证据级别 。尽管有一些临床研究采用结节的 最大径来评估结节大小，但是其余的研究中那么是采用长短

10、径 的平均水平进行衡量。关于结节性质的预测模型的研究指 出，结节长短径平均水平对于结节性质的预测准度要高于结 节最大径。 Fleiscuner 协会自 2005 年开始就采用结节长短径 的平均水平衡量结节本身，因为这代表着结节的三维体积。 但是对于那些更大的、长径超过 10mm 的结节而言，那么应该 同时记录长短径本身，因为长径代表着 T 分期，可以预测治 疗反响。结节测量应该以毫米为单位，四舍五入。不推荐进 行亚毫米的测量记录，因为在实际操作中无法到达这种精 度。正因如此，我们以只要可以获取，既往的影像学结果都 应积极复习比拟，以评价结节生长率及稳定性证据级别 IA ，强烈推荐，高证据级别

11、。比拟应该包括最早的以及最 近的影像学结果。考虑到技术层面的不同，包括采用厚层扫 描可能导致结果不准确，尤其在结节较小时，因此我们强调 常规比拟连续薄层 CT 结果。实性结节推荐建议建议 1 单发实性非钙化结节缺乏 6mm 的实性结节，对于那些低危 患者，无需常规随访。证据级别IC,强烈推荐，低或极低 证据级别。目前关于低危人群小结节恶变率尚缺乏直接的 临床证据。但是，已有大宗的关于新近戒烟的抽烟人群以及 接受肺癌筛查人群的患癌风险的临床报道。那些不吸烟或年 轻的人群中，患癌风险更低；在美国人群中开展此类研究发 现，在年轻 /不吸烟人群中发现的肺部小结节， 其恶变的风险 显著低于重度吸烟人群，

12、评估风险为 0.15重度吸烟为参照 1。考虑那些缺乏 6mm 的实性结节其恶变率缺乏 1%，因此 在那些低危人群中的此类结节其恶变风险更低。这个建议也 与我们的将那些恶变几率缺乏 1% 的结节排除在 CT 随访之 外的政策相符。 那些考虑高度临床风险的人群中， 缺乏 6mm 的肺部小结节无需常规随访；但是，那些具有可疑外形、位 于上叶的结节，那么有必要在 12 月以后接受复查随访。 证据 级别 2A ，弱推荐，高证据级别 。这些修正的指南提高了随 访结节的大小门槛。之所以进行这种调整是因为已有大量的 临床证据证实，那些缺乏 6mm 的结节恶变率缺乏 1%，即便 在高度临床风险的人群中也是如此。

13、从另一方面来看，那些 具备可疑外形或位于上叶的肺部结节，其恶变率那么波动在 1%-5%之间，因此 12 月之后复查 CT 是值得推荐的， 但是也 要考虑患者的合并疾病及具体的情况。即便在此类情况下， 也不推荐进行更早的复查，因为有证据说明，即便为恶性， 但是这么小的结节也不会在 12 月的期间内发生明显变化； 过于密切的随访可能提供错误的临床证据。但是，有一种情 况应该在排除在外， 就是首次厚层 CT 扫描发现肺部结节后， 短期复查薄层 CT 作为长期随访的根底检查，同时也证实其 短期内的稳定性。 临床评估低风险人群中的 6-8mm 的单发非 钙化实性结节，需要在 6-12 月接受首次 CT

14、复查，其具体时间间隔取决于结节大小、外形及本人意愿证据级别IC ，强烈推荐，低 /极低证据级别 。单次随访在许多情况下是完 全足够的。但是，如果形态可疑或尚无证据证实结节稳定， 那么可以在 6-12 月后复查 CT 。此类结节的恶变率很低，而 且并非所有的实性结节都需要接受传统的 2 年随访。早期的 研究之所以会推荐 2 年随访，那是因为当时的检查手段主要 是厚层 CT 或胸部 X 线摄片，而且也并没有明确证据指出实 性结节与亚实性结节的显著不同。尽管一些研究指出，表现 为实性结节的肿瘤增长很慢，倍增时间往往超过 700 天，难 以在长达 2 年的随访时间内看出显著差异，但是这些研究多 是基于

15、厚层 CT 扫描、其比拟结果多基于截屏图片的比拟。 更新的研究那么指出， 实性结节多为温和性质、 往往 2 年稳定， 选择短间期或长间期随访主要取决于具体风险因素，包括结 节外形以及检测手段的准确性。因为我们推荐对于那些边界 清楚、呈现明显良性特征的结节采取单次的 12-18 月的间期 随访，前提是这些结节接收了准确地测量并明确其稳定性。 但对于那些亚实性的结节，那么应该选择更长期的随访方案。 对于高度临床风险的人群中的 6-8mm 孤立实性非钙化结节， 首次复查应该在 6-12 月间进行， 而后在 18-24 月后进行再次 复查证据级别 IB ，强烈推荐，中度证据级别 。我们之所 以这么推荐

16、， 是因为一系列包括 PanCan、BCCA 及 NELSON 研究的大宗临床证据指出，此类结节的患癌风险大约为 0.5%-2.0% 。同样，随访间期的具体界定可以结合具体的风 险因素及患者个人意愿进行。对那些稳定性尚无法确定的结 节，应该积极采取更长期的随访方案；但是必须说明的是，2 次随访应该足以确定大局部结节的生长情况了。 那些 >8mm 的孤立性实性非钙化结节，应该首次 3 月复查，复查应该搭 配 PET/CT 或组织活检进行；这些额外检查手段的具体选择 应该基于结节大小、 形态、患者合并症以及其他现实因素 证 据级别 IA ，强烈推荐，高证据级别 。尽管此类结节的平均 患癌风险

17、为 3%，但是在局部患者中其风险会显著升高。当 结节增大时，它们的形态特征也会越来越明显，此时关于结 节的处理方案应该更多地取决于结节形态而不似乎大小本 身图 5-7。因此，本文就此情况推荐了相应的有创或无创 处理方案。 CT 检查下积极检测结节的 CT 值可以判断结节的 性质为钙化或脂肪，这两者的存在均对诊断具有重要的价 值。但是需要强调的是，要获取此类信心应该在“无边缘增 强滤镜 的前提下进行， 而这种技术多在肺或骨显像中使用。 锐化图像条件下的检测会获取错误的衰减值，而其余因素， 包括beam hardening射线硬化？也可能对检测结果的准 确性造成影响。因此，所有此类结节的检测，均应

18、在薄层且 非锐化图像的根底上进行检测薄层纵隔窗 ；检测时应该 对疑心部位进行区域检测而不是点检测，并认识到在不同的CT 扫描仪、滤镜、机体部位乃至矫正条件下都会存在显著 的不同。推荐 2多发实性非钙化结节多余多发的缺乏 6mm 的实性非钙化结节， 无需进行常规随访 证据级别 2B ， 弱推荐，中等证据级别 。临床中遇到的此类结节多为良性， 多为既往感染后的肉芽肿病变的愈合表现尤其在真菌感染 流行的地区或为肺内淋巴结。在高度临床风险的人群中， 可以尝试进行 12 月的间期随访。该推荐的前提是，临床对 象无罹患其余原发性恶性肿瘤的病史，因此肺内结节不考虑 为转移瘤的可能。此外，对于那些临床疑心为感

19、染或免疫缺 陷的患者中，急性感染应该被考虑在内，因此短期随访复查 也应该被选择。对于至少 1 枚 >6mm 的多发实性非钙化结节 病例，首次随访应该在 3-6 月进行，而后可根据风险因素的 具体情况选择在 18-24 月间接受二次随访 证据级别 IB ，强 烈推荐，中证据级别 。如果出现较大的可疑的结节，应该 基于孤立性肺结节的标准进行评估具体处理方案。此时，转 移瘤应该是主要的疑心对象，尤其当结节主要分布于外周、 下叶，以及结节大小差异较大时图 8。在大局部情况下， 3 月复查可以发现转移瘤大小发现显著变化。 NELSON 试验 中多发结节的分析显示，在 1-4 枚结节的病例中，随着结

20、节 数量的增多，其罹患原发恶性肿瘤的几率增高，但是在那些 表现出更多肺结节的病例中，随着结节数量的增多其罹患原 发恶性肿瘤的几率减低，因为这里面的大局部都源于既往的肉芽肿性感染。在多发结节病例中，其主要的处理方案应该 取决于主要结节；其余结节那么应该在后续的随访中进行仔细 评估。在这个背景下，主要结节dominant nodule 指的是那些最疑心为恶性的结节，而不单指那些体积最大的结节。 孤立性亚实性肺结节推荐 3孤立性纯磨玻璃病变对于那 些缺乏 6mm 的孤立性纯 GGN 结节， 无需进行常规随访 证 据级别 IB ，强推荐，中等证据级别 。对那些缺乏 6mm 的 孤立性纯 GGN ，不管

21、在哪些人群中， 我们均不推荐进行常规 随访。但是，这不包括那些同时伴有亚实性结节且表现为可 疑外形与临床高危因素的人群。这一项建议相比老的版本进 行了小小的修正，其指出在局部高风险人群中可开展 2/4 年 的随访复查。这是因为亚洲人群的数据指出，这局部的结节 中有 10%可能出现增大，并有缺乏 1%在多年以后进展为腺 癌。缺乏 1%的恶性转化率，这么强力的临床证据促使我们 下决心在此类人群中推荐进行保守的随访方案。对那些超过 6mm的纯GGN而言，首次随访应该在 6-12月间进行，而后 每2年随访一次直至5年证据级别1B，强推荐，中等证 据级别。最初的 3月随访也被改成了 6-12 月，因为前

22、期的 临床证据显示， 3 月随访并不能改变这些惰性结节的治疗结 局。至今为止， 已有多项研究指出， 对于这些 >6mm 的纯 GGN 病变，应该至少随访 5 年，因为至少需要 3-4 年才能评估其 生长速度，在少数情况下发现进展中的浸润性癌图 9， 10。最新的关于此类病灶的保守监测的结果最近由 Yankelevitz 等学者报答，其在 57496 个检查中发现了 2392 枚 4.2% 纯 GGN 病变。这些病灶中，一共有 73 枚被诊断为腺癌。从 发现到治疗的中位时间是 19 月，其中有 19 枚 26%出现 实性成分中位时间 25 月。所有病灶均为 I 期肺癌，总生 存率 100%

23、 。尽管这些研究均推荐对纯 GGN 采取保守的随访 态度，但是首次 6 月的随访仍然是十分必要的，尤其在那些 具备可能导致病情进展的相关风险因素的人群中。这些因素 包括 >10mm 的较大结节， 出现气泡征。 需要注意的是那些对 12 月后复查 CT 表现出焦躁不安的患者。对此类患者可以适 当放宽采取一种更积极的随访方案，因为一旦发现结节消失 或无明显变化将会缓解其焦躁情绪图11。需要再次强调的是，指南的并非是为了消除那些更早的/更晚的随访方案而存在的，只要临床考虑合理，均可以对随访方案进行相应调 整。推荐 4孤立性局部实性结节对于在实际情况下，对 于此类小结节，无法对实性成分进行准确测

24、量，因此其处理 方案等同于那些同等大小的纯 GGN 病变详参推荐 3。对 于那些 >6mm 的孤立局部实性结节，如果实性成分对于孤立 亚实性结节， 如实性成分 >6mm ，应该推荐 3-6 月进行首次复 查以确定结节稳定性。对于那些表现为可疑外形特点的结节 如小叶征、囊性变 ，实性成分增加，或实性成分 >8mm ， 应该推荐接受PET/CT、活检或切除治疗证据级别IB，强 推荐，中证据级别 。大量的临床证据是我们相信，实性成 分越大，表现为侵袭与转移的可能越大。实性成分 5mm 与 局灶侵犯密切相关， 这个是新版分期中腺癌 T 分期的门槛标 准图 13。但是较大的实性成分也可

25、在短暂的亚实性结节 中出现。推荐 5多发亚实性肺结节在多发的缺乏 6mm 的 亚实性肺结节病例中， 必须考虑感染性病因。 如果病灶在 3-6 月后的首次复查保持稳定，那么考虑在 2/4 年后再次随访以确 定病灶稳定。具体随访方案取决于具体临床细节证据级别IC,强推荐，低或极低证据级别。对于多发亚实性肺结节， 包括纯 GGN 及局部实性缺乏 6mm 的，一旦诊断不确定且鉴 别诊断包括非肿瘤性病因，那么短期随访是十分有必要的。如 果在随访时间窗中病灶保持稳定，那么认为非典型腺瘤样增生AAH或原位腺癌AIS可能性较大。对于至少1枚6mm的多发亚实性肺结节病例，具体处理方案应该基于主要病灶 决定。在这

26、些病例的思考中，应该将感染考虑在内。而如果 在 3-6 月的随访间期后仍保持稳定，那么考虑多原发性肺腺癌证据级别IC，强推荐，低或极低证据级别。在6mm的 多发性亚实性肺结节病例中，最可疑结节应该被积极处理图 1 4 。但是，关于主要结节的干预、手术决策应该在充 分考虑其余肺内结节仍在不断增长，将来还需进行积极处理 的根底上进行。而且，相比单发结节而言，表现为超过 1 枚 可疑结节的患者其患癌风险更大。恶性肿瘤风险因素：一般 性建议结节大小及形态表现结节大小会影响恶性机率，也是 决定处理方案的主要因素。在这些指南中，肺部小结节根据 其形态改变进一步分为实性、 GGN 及局部实性结节。但是， 就

27、这些区分而言，尚无明确标准也有一定争议。 VanRiel 等 学者分析了有经验的胸部影像科医师基于传统个人标准来 评估结节性质的一项研究，发现对于同一批的肺部结节，在 同一观察者 /不同的观察者之间都有显著的区别， 纵观全体患 者，仅仅 59%的结节被正确判定。 但是， 普遍接受的观点是， 这些结节在薄层 CT 纵隔窗上局部不可视，因此对于那些亚 实性或局部实性结节结节中除了正常血管及肺间质结构之 外为实性成分的测量应该采取更加锐化的窗框肺窗进 行。小的实性或亚实性结节中，其代表浸润性腺癌的早期征 象在以上条件下可能不可视，因此目前关于此类结节的共识 是以肺窗及边缘强化滤镜的条件下进行测量，评

28、估其实性成 分是否存在并进一步测量其大小。毛刺征多年来作为恶性肿 瘤的重要标志，最新的研究证据也进一步确定这个观点。但 是，毛刺征往往以一种二进制的有或无式的表现形式存在， 而关于其评价门槛，即何种情况下可以定义为具有毛刺征却 没有明确的共识。 但是，它应该被视为患癌的一项高危因素， 来自筛查数据的分析显示，此类结节其患癌风险要显著增高 2.2-2.5 倍。结节部位肺癌在上叶更为常见，尤其在右肺更是 如此。在 PanCan 临床试验中，上叶结节是恶性肿瘤的高危 因素，其患癌风险为其他结节的 2 倍。腺癌及转移瘤那么更倾 向分布于外周，而鳞癌那么更倾向分布于近肺门处。位于叶间 裂或胸膜下的实性小

29、结节多为肺内淋巴结。多发结节一项针 对于 NELSON 临床试验中多发肺部结节的人群开展的研究 发现，随着结节数量从 1 枚增加到 4 枚患癌风险增加，但随 着进一步增高那么患癌风险降低，因为这局部人群多表现为既 往的肉芽肿性感染。在 PanCan 临床研究中，多发结节总体 人群中，其恶性率不如单发结节患者。结节生长率不同的恶 性结节，根据其形态学及病理学的差异，往往表现为显著差 异的生长率。推荐随访间期旨在于在尽可能少的检查的同 时，减少结节进展的漏诊。因此，我们必须将肺部结节的潜 在生长率及我们发现结节细小改变的能力考虑在内来制定 随访方案。尽管电子卡尺二维测量是目前主要的操作标准， 但是

30、半自动的结节体积测量方案的研究证实其在预测结节 生长率方面有着更好的敏感性。尽管关于结节体积测量的软 件尚未广泛应用，但是我们预测它们在将来将占据一个更加 重要的角色。结节倍增时间实性结节的倍增时间结节体积 增长一倍对应最大径增加 26%，其中大局部倍增时间波动 在 100-400 天之间。对于亚实性恶性结节，多为原发性肺腺 癌，表现为惰性的生长方式，其平均倍增时间为 3-5 年。因 此，对于相比实性结节而言，亚实性结节更需要长期随访。 肺气肿及肺纤维化 CT 上的肺气肿表现是肺癌的独立风险因素。肺癌筛查 NLST 方案发现，评价每 1000 名伴肺气肿的 肺癌筛查患者中有 25 名肺癌患者，

31、而在那些没有肺气肿的 人群中，这个比例那么显著下降0.75% , 7.5/1000。Chiles分析了 NLST 试验中慢性阻塞性肺疾病与不确定肺结节恶性 机率的关系，发现那些肺气肿为主要表现的慢性阻塞性肺疾 病其肺癌几率明显增高。肺纤维化，尤其那些特发性肺纤维 化，其与肺癌的关联那么要更密切，研究指出其患癌风险大约 是单纯肺气肿人群的 4.2 倍。年龄、性别、种族及家族史年 龄与肺癌风险的关系已经得到充分阐述，表现为随着年龄增 长患癌风险增加。如前所述，肺癌在缺乏 35 岁年轻人罕见， 而在缺乏 40 岁人群少见。在人生的每一个 10 年，随着年龄 的增长，肺癌风险稳步增加。性别对于肺癌风险

32、的影响已经 在最近的一系列研究中得以证实。 Chiles 等学者发现，在 NLST 研究中的女性患者的一些个人特点，诸如较低的教育 水平、较低的体重指数，与增高的患癌风险相关；但是，这 些因素在男性中并无突出表现。 Boiselle 等学者分析了那些 伴有实性、非实性或亚实性结节的人群发现，女性 GGN 人 群患癌风险最高。在 PanCan研究中也发现女性患癌风险是 男性人群的 1.8 倍；但是其并未针对结节类型进行进一步的 分析。家族史的影响也是存在的，对于吸烟或非吸烟人群都 一样有效，兄弟姐妹罹患肺癌时其本人患癌风险约升高至正 常情况下的 1.5-1.8 倍。种族也是一个重要因素， 研究发

33、现那 些少吸烟的黑种人与夏威夷当地人其患肺癌风险要显著高 于同等情况下的白种人。烟草与其他吸入性致癌物吸烟自 1960s 开始就被证实作为肺癌的主要风险因素，相比非吸烟 患者而言，主动吸烟人群其患癌风险要显著增高 10 到 35 倍， 被动吸烟二手烟暴露史虽然其影响稍小，但依然是肺癌 的危险因素。实际情况是，亚实性恶性肺部结节根本都是腺 癌，其与吸烟的关联要弱于鳞癌或小细胞肺癌与吸烟的关 联；非吸烟人群罹患腺癌风险增高，而且女性比男性更加多 见。但是，吸烟与肺腺癌之间的具体联系尚不明确，因此我 们在推荐处理方案时并未考虑患者此类生活习惯方面的风 险因素。 在过去的 15 年期间，吸烟量够 30

34、 年-包被认定为参 加 NLST 筛查方案的门槛，而且纳入人群是那些伴有实性结 节且被认定为高度临床风险的。其余吸入性的致肺癌物那么包 括石棉、铀及镭。吸食电子烟的人群也被囊括在内，但是关 于其与肺癌的关联那么尚不清楚。风险评估及风险模型这些指 南是基于对于个体患癌风险的预测根底上进行的。尽管结节 大小及形态表现仍然是预估风险的主要因素，但是综合考虑 其他临床风险因素也一样很有必要，包括吸烟、吸入其他致 癌物、肺气肿、肺纤维化、上叶结节、肺癌家族史、年龄、 性别。因为这些因子多种多样而且对结节恶性风险的影响也 不一致，因此一系列复杂的风险评估模型也基于此应用而 生。但是，考虑到本指南的目的，我

35、们推荐基于美国呼吸病标准进行评估。低风险，指的是那些患癌风险缺乏5%的人群，与年轻、较少的吸烟、较小的结节、光滑的外形以及非 上叶分布相关。我们推荐将 ACCP 中度 5%-65% 及高度 65% 风险人群合并作为临床高度风险的标准， 包括高龄、 长期吸烟、 较大结节体积、 不光滑或毛刺外形以及上叶分布。 中度风险人群那么指代那些兼备低度与高度风险临床特点的 人群。激进的检测及治疗手段这些指南多将精力放在偶发性 肺结节的非有创性处理手段上。但同时，合理运用有创检查 或治疗手段也是十分重要的，其更多地依赖于可获取的资源 与专业性。作为一种传统手段，经皮肺穿刺活检在有经验者 是一种十分有效的检查手

36、段， 但是它在较小的肺结节或 GGN 病变却表现出明显的诊断受限。更新的经支气管活检技术使 用的是电磁导航和超声支气管镜淋巴结活检技术，也大大地 扩展了支气管镜在诊断和分期上的地位与准确性。但是在一 些高度选择的患者中，仍然可以使用保存肺组织的微创手术 技术以同步实现诊断与治疗的目的。关于每一个临床病历的 治疗决策最好能在多学科讨论的根底上进行，因为能很好地 综合考虑每一项治疗手段的优势与缺乏。额外考虑肺尖瘢痕 胸膜顶的瘢痕状改变十分常见，而这些瘢痕也可能表现为结 节状改变，尤其在横断面图像条件下。一些特征可以暗示其 本质为瘢痕改变，包括胸膜结构呈瘦长的形状、直线或凹陷性边缘以及相邻区域的相似表现。重新审核冠状面和矢状面 的重建图片有助于判断此类结节的性质。在其他部位的胸膜 下结节也应该进行此类思虑，尤其那些位于肋膈角的部位， 因为瘢痕状改变也十分常见。叶间裂结节 Perifissuralnodule 叶间裂结节 ，指的是那些 CT 上经常看见的位于叶间裂水 平的小结节，多为肺内淋巴结。相似的结节在其他部位也可 出现，多位于近胸膜的部位。在横断面水平上的典型表现为 三角形或卵圆形结节，在冠状面或矢状面重建那么表现为薄片 状或小扁豆状的结构，并有线性间隔延伸至胸膜。当小结节 位于叶间裂之间或其余胸膜下区域，且形态学表现接近肺内 淋巴结，那么无需开展 CT 随访，即便其平均