不典型川崎病

1、 不完全不完全( (或不典型或不典型) ) 川崎病川崎病甘肃省妇幼保健院甘肃省妇幼保健院 张伟张伟 201 2015 5- -9 9- -1 1川崎病的经典诊断标准川崎病的经典诊断标准v发热持续发热持续5dv至少具备以下至少具备以下4项主要临床特征项主要临床特征 1. 肢端改变肢端改变 掌跖红斑掌跖红斑; 手足硬肿手足硬肿; 病程病程2-3周出现手指和足趾甲周膜状脱皮周出现手指和足趾甲周膜状脱皮 2. 多形性红斑多形性红斑 3. 双侧球结膜充血，非化脓性双侧球结膜充血，非化脓性 4. 唇部及口腔改变唇部及口腔改变 唇充血皲裂唇充血皲裂, 杨梅舌；口咽部粘膜弥漫充血杨梅舌；口咽部粘膜弥漫充血 5

2、. 颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大(1.5cm, 单侧单侧) 排除其他类似临床表现的疾病排除其他类似临床表现的疾病 v“不完全不完全”优于优于“不典型不典型” 不完全不完全: : 缺乏足够数目的典型临床特征缺乏足够数目的典型临床特征, , 而非症状不典型而非症状不典型 不典型不典型: KD: KD中不常见的临床特征，如肾损害中不常见的临床特征，如肾损害v发热持续发热持续5d5d 少于少于4 4项其余主要临床特征项其余主要临床特征v小婴儿小婴儿更为常见更为常见 v诊断依赖于诊断依赖于高度疑似的各项指标高度疑似的各项指标不完全或不典型川崎病不完全或不典型川崎病其余临床特征其余临床特征v心血管系统心血

3、管系统 充血性心力衰竭充血性心力衰竭, 心肌炎心肌炎, 心包炎心包炎, 瓣膜反流瓣膜反流 冠状动脉异常冠状动脉异常 (CAA) 非冠脉中型动脉瘤非冠脉中型动脉瘤 雷诺现象雷诺现象, 肢端坏疽肢端坏疽v肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统: 关节痛关节痛, 关节炎关节炎v胃肠道胃肠道 (见于见于1/3 川崎病患者川崎病患者) 腹泻腹泻, 呕吐呕吐, 腹痛腹痛 肝功能损害肝功能损害 胆囊积液胆囊积液 v中枢神经系统中枢神经系统 极易激惹极易激惹, 无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎 感觉神经性听力受损感觉神经性听力受损v泌尿生殖系统泌尿生殖系统: 尿道炎尿道炎/尿道口炎尿道口炎v其余特征其余特征 卡介苗接种处再现红斑卡

4、介苗接种处再现红斑 前葡萄膜炎前葡萄膜炎 (轻度轻度), 腹股沟皮疹伴脱皮腹股沟皮疹伴脱皮实验室检查实验室检查1. 白细胞增多，中性粒细胞为主，呈幼稚形态白细胞增多，中性粒细胞为主，呈幼稚形态 2. 红细胞沉降率（红细胞沉降率（ESR）升高）升高 3. C-反应蛋白（反应蛋白（CRP）升高）升高 4. 贫血贫血5. 血脂异常血脂异常 6. 低蛋白血症低蛋白血症 7. 低钠血症低钠血症 8. 病程病程1周后血小板（周后血小板（PLT）增多）增多9. 无菌性脓尿无菌性脓尿 (见于见于33% 的的 KD患者患者) 10. 血清转氨酶升高血清转氨酶升高 (见于见于40% 的的 KD患者患者)11. 血

5、清血清-谷酰转肽酶（谷酰转肽酶（GGT）升高）升高 12. 脑脊液细胞增多脑脊液细胞增多13. 关节腔滑液白细胞增多关节腔滑液白细胞增多普遍存在普遍存在 与经典病例相似与经典病例相似不完全川崎病的诊断不完全川崎病的诊断v缺乏金标准缺乏金标准v指南指南: : 专家委员会的共识专家委员会的共识v以下儿童应警惕不完全川崎病以下儿童应警惕不完全川崎病 不明原因持续高热不明原因持续高热 具备数项川崎病的主要临床特征具备数项川崎病的主要临床特征 与与KD 相符相符发热持续发热持续5d+其余其余2或或3项主要临床特征项主要临床特征评估病人特征评估病人特征评估实验室检查结果评估实验室检查结果CRP3.0mg/

6、dl 和和ESR40mm/hrCRP3.0mg/dl 和和/或或 ESR40mm/hr 不相符不相符排除排除KD每日观察每日观察发热持续发热持续2d以上以上热度热度消退消退无脱皮无脱皮典型脱皮典型脱皮 无需随访无需随访心超心超3 项补充实验室诊断标准项补充实验室诊断标准 3 项补充实验室诊断标准项补充实验室诊断标准治疗并心超检查治疗并心超检查心超心超心超心超+心超心超-治疗治疗热度热度 消退消退 排除排除KD持续发热持续发热复查心超复查心超咨询咨询KD专家专家疑似不完全川疑似不完全川崎病的评估思路崎病的评估思路持续高热持续高热v不明原因发热持续不明原因发热持续7d以上、年龄小于以上、年龄小于6

7、 个月的婴儿个月的婴儿均应行均应行实实验室检查验室检查v若此部分患儿实验室检查提示若此部分患儿实验室检查提示系统性炎症系统性炎症, 即使不具备典型的即使不具备典型的川崎病临床诊断特征川崎病临床诊断特征,也需行也需行超声心动图检查超声心动图检查 即使应用即使应用IVIG治疗治疗,这部分患儿发生冠脉瘤的机率仍高达这部分患儿发生冠脉瘤的机率仍高达35% 注意注意 鉴别诊断鉴别诊断 相似临床特征的其他疾病相似临床特征的其他疾病1. 病毒感染病毒感染 如麻疹病毒如麻疹病毒, 腺病毒腺病毒, 肠道病毒肠道病毒, EB病毒病毒2. 猩红热猩红热 3. 葡萄球菌皮肤烫伤样综合征葡萄球菌皮肤烫伤样综合征4. 中

8、毒性休克综合征中毒性休克综合征5. 细菌性颈部淋巴结炎细菌性颈部淋巴结炎6. 药物超敏反应药物超敏反应7. Stevens-Johnson综合征综合征8. 幼年型类风湿关节炎幼年型类风湿关节炎(JRA) 9. 落基山斑疹热落基山斑疹热 10. 钩端螺旋体病钩端螺旋体病11. 汞超敏反应汞超敏反应 (肢痛症肢痛症)诊断诊断: 补充实验室标准补充实验室标准 1. 白蛋白白蛋白 3.0 g/dL 2. 贫血（按年龄校正）贫血（按年龄校正） 3. 丙氨酸氨基转移酶（丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高）升高 4. 病程病程7d后血小板计数（后血小板计数（PLT）450 000/mm3 5. 白细胞计数（白细

9、胞计数（WBC） 15 000/mm3 6. 尿白细胞计数尿白细胞计数 10/高倍镜视野（高倍镜视野（/HPF）诊断诊断: 超声心动图阳性标准超声心动图阳性标准1. LAD或或RCA z分数分数 2.5 亦即亦即,冠脉内径超出经体表面积校正后的数据标准差的冠脉内径超出经体表面积校正后的数据标准差的2.5 倍倍 2. 冠脉内径满足冠脉内径满足日本卫生部冠脉病变诊断标准日本卫生部冠脉病变诊断标准3. 具备以下提示特征中的至少三项具备以下提示特征中的至少三项 冠脉回声增强冠脉回声增强 冠脉管腔不规则冠脉管腔不规则 左心室功能减退左心室功能减退 二尖瓣反流二尖瓣反流 心包积液心包积液 LAD或或RCA

10、 z分数为分数为22.5满足以下三项中任一者即为阳性满足以下三项中任一者即为阳性 日本卫生部冠脉病变诊断标准日本卫生部冠脉病变诊断标准v冠脉管腔内径冠脉管腔内径 5 y的患儿的患儿, 3 mm 5 y的患儿的患儿, 4 mmv冠脉内径大于相邻节段血管内径的冠脉内径大于相邻节段血管内径的1.5倍倍v冠脉管腔不规则冠脉管腔不规则哪些患儿需要接受治疗哪些患儿需要接受治疗? ?1. 热程热程10d以内的患儿以内的患儿2. 发热超过发热超过10d, 但临床特征和实验室指标但临床特征和实验室指标(CRP, ESR) 提示炎症持续存在者提示炎症持续存在者以下患儿考虑给予治疗措施以下患儿考虑给予治疗措施 治疗

11、与随访治疗与随访v急性期急性期 - 静脉输注丙种球蛋白（静脉输注丙种球蛋白（IVIG） 2g/kg, 持续持续 10-12 小时小时 - 阿司匹林阿司匹林 30-50 mg/kg/d, Q 6hr PO, 至病程第至病程第14天天v恢复期恢复期 - 阿司匹林阿司匹林 3-5 mg/kg/d PO, 至病程至病程6-8周周v冠脉病变的长期治疗冠脉病变的长期治疗 - 阿司匹林阿司匹林 3-5mg/kg/d +氯吡格雷氯吡格雷 1mg/ kg/d -对于血栓形成风险高的患儿，多数专家主张增加华法令对于血栓形成风险高的患儿，多数专家主张增加华法令v二维超声心动图二维超声心动图 - 病程病程 2-3周和

12、周和 6-8周均应进行，决定抗凝疗程周均应进行，决定抗凝疗程难治性川崎病难治性川崎病: IVIG 不反应者不反应者v再次应用再次应用 IVIG ( 2 g/kg )v2剂剂 IVIG无效者无效者 静脉甲泼尼松龙冲击静脉甲泼尼松龙冲击, 30mg / kg/ d, 连用连用 3 dv英利昔单抗英利昔单抗 ( 与与 TNF-结合结合) IVIG和激素无效无效者可考虑应用和激素无效无效者可考虑应用v阿昔单抗阿昔单抗 (血小板糖蛋白血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂受体拮抗剂) 巨大冠脉瘤患儿可考虑应用巨大冠脉瘤患儿可考虑应用v细胞毒药物细胞毒药物( 环磷酰胺环磷酰胺, 环孢素环孢素A ) 对

13、于多数对于多数KD患儿，治疗风险超过疗效患儿，治疗风险超过疗效v血浆置换疗法血浆置换疗法通常不推荐通常不推荐 不完全川崎病的病例报告不完全川崎病的病例报告 病例病例 : 以急性胆汁淤积起病以急性胆汁淤积起病 病例病例 : “久未消退的肺炎久未消退的肺炎”肺实变肺实变 病例病例 : 持续发热并冠脉瘤持续发热并冠脉瘤病例病例 ：以急性胆汁淤积起病以急性胆汁淤积起病 v 男男, 6岁岁v 符合的符合的KD主要临床特征主要临床特征 高热持续高热持续 5d, 口服抗生素无效口服抗生素无效颈部红斑颈部红斑渗出性扁桃体炎渗出性扁桃体炎v其他临床特征其他临床特征胃肠道胃肠道: 呕吐呕吐, 黄疸黄疸, 剧烈腹痛

14、剧烈腹痛 中枢神经系统中枢神经系统: 易激惹易激惹心跳与呼吸模式如常心跳与呼吸模式如常病例病例 ：实验室检查实验室检查(1)(1) v生物学指标生物学指标 (d5)v血清学实验血清学实验: 正常正常 血和咽拭子培养血和咽拭子培养 (-) 循环免疫复合物循环免疫复合物: 正常正常 补体补体,免疫球蛋白免疫球蛋白 : 正常正常 抗核抗体抗核抗体(-) 白细胞增多白细胞增多WBC 19 220 /mm3 (90%中性粒细胞中性粒细胞) CRP升高升高CRP 232 mg/l 贫血（按年龄校正）贫血（按年龄校正）HB 10.8 g/L 血小板计数血小板计数正常正常病例病例 ：实验室检查实验室检查(2)

15、(2) 及影像学结果及影像学结果v生化指标生化指标: 肝损害肝损害 & 胆汁淤积征象胆汁淤积征象总胆红素总胆红素 : 7.1 mg/dl (range 0.31.2 mg/dl) 结合胆红素结合胆红素 : 4 mg/dl (range0.10.3 mg/dl) 胆红素尿胆红素尿-谷酰转肽酶谷酰转肽酶(GGT): 272 UI/l (range 225 UI/l)转氨酶转氨酶: AST 534 UI/l, ALT 548 UI/l (range 545 UI/l)v腹部超声腹部超声 & CT肝脏增大肝脏增大, 淋巴结肿大淋巴结肿大, 胆囊肿大胆囊肿大,胆囊壁增厚胆囊壁增厚轻度腹水

16、轻度腹水, 肠管多发液气平肠管多发液气平v心电图心电图 & 超声心电图超声心电图 : 正常正常病例病例 ：诊断诊断 (1)(1)v病程第病程第9天天 : 临床症状加重临床症状加重 持续发热持续发热口唇皲裂口唇皲裂臀部和腿部红斑臀部和腿部红斑: 非融合性斑丘疹非融合性斑丘疹掌部红斑与皮疹掌部红斑与皮疹双侧双侧结膜炎结膜炎颈部与腹股沟颈部与腹股沟淋巴结淋巴结持续肿大持续肿大 (12 cm) 川崎病川崎病? 病例病例 ：诊断诊断(2)(2)v复查心超复查心超: 弥漫性冠状动脉扩张、回声增强弥漫性冠状动脉扩张、回声增强 诊断诊断 : 不完全川崎病不完全川崎病病例病例 ：治疗与随访治疗与随访v病

17、程第病程第9天天 1) IVIG : 2 g/kg for 24 h 2) 口服阿司匹林口服阿司匹林 :100 mg/kg，至病程，至病程2周周v 临床症状和生物学指标迅速改善临床症状和生物学指标迅速改善 CRP恢复正常后恢复正常后, 阿司匹林剂量改为阿司匹林剂量改为 5 mg/kg/d，单次口服，单次口服v 住院治疗住院治疗20天后出院天后出院 出院后出院后3周随访周随访- 心脏和腹部心脏和腹部B超超 : 完全正常完全正常Dig Liver Dis. 2008;40(7):582-584. 不完全川崎病的病例报告不完全川崎病的病例报告 病例病例 : 以急性胆汁淤积起病以急性胆汁淤积起病 病例

18、病例 : “久未消退的肺炎久未消退的肺炎”肺实变肺实变 病例病例 : 持续发热并冠脉瘤持续发热并冠脉瘤病例病例 “久未消退的肺炎久未消退的肺炎”肺实变肺实变v 女女, 2.5岁岁v 发热发热5d 口咽部红斑口咽部红斑 颌下扪及小的淋巴结颌下扪及小的淋巴结v 无呼吸系统症状或体征无呼吸系统症状或体征v 胸片胸片 左上叶肺实变左上叶肺实变 抗生素治疗抗生素治疗10d, 仍持续发热仍持续发热病例病例 : : 实验室检查与诊断实验室检查与诊断 检查项目检查项目Day 5Day 16Day 20ESR (mm/hr)125125180WBC(/mm3)7 80011 900 -PLT (/mm3)558

19、 000 773 000980 000HB (g/L)10.68.47.6ALT (U/L) -54 -白蛋白白蛋白(g/dL) -3.0 -尿尿WBC(/HPF) -25 -vDay 16: 仍无呼吸系统症状仍无呼吸系统症状 排除感染性恶性和自身免疫性疾病排除感染性恶性和自身免疫性疾病vDay 20: 膝部膝部, 肘部和肘部和 脚踝关节炎症状脚踝关节炎症状, 心超心超(-)vDay 22: 指端皮肤膜状脱皮指端皮肤膜状脱皮 诊断诊断:全身性幼年型类风湿关节炎全身性幼年型类风湿关节炎不完全川崎病！不完全川崎病！病例病例 : : 治疗与随访治疗与随访v病程第病程第20天天 泼尼松泼尼松 2 mg

20、/kg/d 体温迅速降至正常体温迅速降至正常v2周后周后 胸片胸片 实验室检查实验室检查 正常正常 心超心超v随后两年的随访中冠脉内径正常随后两年的随访中冠脉内径正常 Arch Dis Child 2003;88:940942 不完全川崎病的病例报告不完全川崎病的病例报告 病例病例 : 以急性胆汁淤积起病以急性胆汁淤积起病 病例病例 : “久未消退的肺炎久未消退的肺炎”肺实变肺实变 病例病例 : 持续发热并冠脉瘤持续发热并冠脉瘤病例病例 ：持续发热并冠脉瘤持续发热并冠脉瘤v 女女, 8月龄月龄v 持续高热达持续高热达 19dv 体检体检: 无特殊发现无特殊发现v无无KD的其余主要临床特征的其余主要临床特征v多种抗生素治疗无效多种抗生素治疗无效, 仍持续发热仍持续发热 Rheumatol Int (2010) 30:991992病例病例 : : 实验室检查与诊断实验室检查与诊断 检查项目检查项目 Day 19 WBC(/mm3) 12 100 PLT (/mm3) 988 000 HB (g/L) 9.2 ESR (mm/hr) 125 CRP (mg/dl) 22.3v