居民健康档案管理服务流程

1、一、居民健康档案管理服务流程（一）确定建档对象流程图服务对象分类J确定建档对象到机构接受服务者区常住么？/J您是在本辖r复诊:首诊06岁儿童新生儿访视您的健康档案信息卡（医疗保健卡）？十已经建档.、吗?“您建立过健康档案调取服务对象的健康档案尚未建档.1您愿意建立健康档案吗？（解释康档案作用）还不想建立更新档案内容预约建档1辖区重点管理人群65岁及以上老年人慢性病患者重性精神疾病患者-孕产妇产后访视入户服务等携带相关材料做好建档准备.一人尸前责任人员检查受访者是否"建立了健康档案,即时建档建立健康档案发放健康档案信息卡（医疗保健卡）责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务更新档案内容

2、（二）居民健康档案管理流程图居民健康档案的建立居民健康档案的使用和维护填写个人基卜本信息表填写表体检表填写总目关服务记录表填写档案封面核查*归档保存发放健康档案信息卡（医疗保健卡）.06儿童核查填写内容的完整性、准确性一般人群就诊者重性精神疾病患者询问病情，并填写接诊记录病报卡流电子健康档案数据库（档案袋）传染病患者复诊或随重点管理人群国老年人慢性病患者填写相关重点人群管理记录表必要时更新个人基本信息是否需要转填写转、会诊记录表会诊到机构就诊者或随访者出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。预约：辖区部5岁及以上常

3、住居民1.进行体格检查询问慢性疾病常见症状健康状态自评生活自理能力评估测量身高、体重、血压等口腔、视力、听力和活动能力的粗测判断2.辅助检查检测血常规、尿常规、空腹血糖心电图、肝功能、肾功台匕3.询问生活方式和健康）况 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食所患疾病 治疗情况 目前用药情况/X根据评估结画、进行分类处理7既往确诊高血压或糖尿病等疾病事存在危险因素.无异常发现纳入相应疾病+管理一进行有针对住健康教育，定一期复查1 .告知健康体楂结果2 .进行健康指导,生活方式 疫苗接种 骨质疏松预防 预防意外伤害3.告知下次健康管理服务时间七、慢病管理流程（一）高血压患者健康管理服务流程1.高血压筛查流程图

4、辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压>140mmHg和（或）舒张压>90mmHg去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压若高于正常，即收缩压>140mmHg和（或）舒张压>90mmHg有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况2.高血压患者随访流程图辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者1 .测量血压2 .评估是否存在危急情况： 收缩压枭180mmHg 舒张压枭110mmHg 意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐 视力模糊、眼痛 心悸、胸闷 喘憋不能平卧 心前区疼痛 血压高于正

5、常的妊娠期或哺乳期妇女评估上次随访到此次随访期间症状评估并存的临床症状评估并记录最近一次各项辅助检查结果测量体重、心率，计算BMI评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等评估患者服药情况估果行类评结进分有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况血压控制满意即收缩压<140mmHgp张压<90mm口觉药物不良反,_t按期随访应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意fP收缩压>140mmHg（或）舒张压s90mmHg；同或有一药物不良反应 连续2次随访血压控制不满意 连续2次随访药物不良反叵没有改善 有新的并发症出现或原有并发症加重调整药物，2

6、周时随访建议转诊，绸内主动随访转诊憎一况告诉所有接受随访的高血压患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行1次较全面健康检查1,测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖>16,7mmol/L或血糖<3.9mmol/L收缩压。180mmHc和/或舒张压>110mmHg有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39摄氏视力模糊、眼痛)*评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI,检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食

7、控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。一按期随访辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民*告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。->根据评估结果进行分类干预一,初次出现血糖控制不满意（空腹血糖>>7.0mmol/L,下同）或有药物不良反应-调整药物，2周内随访.连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重-建议转诊，2周内主动随访转诊情况-1有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。d检查有无危重情况发生稳定危险性0级且无其他异常检查患者的精神症状阳性症状阴性症状自知力检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查基本稳定危险性12级或精神病症、自知力、社会功能至少一方面较差继续现治疗方案3个月时随访稳定继续现治疗方案3t月时随访建议转诊2周内随访转诊情况指导患者和家属如何配合治疗告诉家属出现何种异常应立即复诊有针对性的康复指导填写相应健康档案不稳定对症治疗建议转诊2周内随访危险，切5级或精神病症状明显、自知力缺乏