带状疱疹病历模板

1、时间：二0二一年七月二十九日入院记录姓名：*之樊仲川亿创作时间：二0二一年七月二十九日性另U：女年龄：70岁民族：汉族住址：*婚姻：已婚出生日期：1947.04证件号码：*任务单位：暂无职业：务农详细地址：*联系电话：-联系人：*关系：自己入院日期：病历完成日期：病史申诉者：患者自己可靠程度：可靠过敏史（主诉：右肋部起水疱伴疼痛三天现病史：患者于三天前无明显诱因出现低热，周身困乏无力，在当地诊所按伤风治疗，疗效欠佳.两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，有时呈闪电样刺痛，继而局部皮肤出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹.疱壁紧张，内容清亮透明，疱周

2、绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常.为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“带状疱疹”收入我科.患者自病发以来神志清，脸色痛苦，神情焦虑焦躁，饮食正常，眠差,二便正常，体重无明显减轻.即往史：平素体质一般，否定有食物药物过敏史.否定肝炎传染性病史,否定“糖尿病、高血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行.团体史：生于原籍，无长期外地居住史，否定疫区疫水接触史，无不良嗜好.婚育史：适龄结婚,家人均体健,家庭关系和睦.家族史：怙恃均已故,原因不详,否定家族传染性及遗传性疾病史.体格检查T36.8CP80次/分R20次/分BP120/75mmHg发育正常,营养良好,

3、神志清醒,精神差,自动体位,查体合作.全身皮肤（见专科检查）,未触及肿大淋凑趣.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性排泄物,乳突无压痛.鼻外不雅无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常排泄物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无惨白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感.两肺叩诊清音,无浊音及实变.两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,心界无扩大,心率80次/分,心音有力,节律整齐

4、,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出.专科情况右侧腰部至季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,闪电样刺痛,局部皮肤出现大小不一的红斑,在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹.疱壁紧张,内容清亮透明,疱周绕以红晕,疱间不相融合,疱间皮肤颜色正常.辅助检查血常规：RBC:4.41X1012/L,WBC:7.3X109/L,Hb:135g/L,PLT:249X109/L.心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部黑色B超：肝弥漫性回声改动.颅内多普勒

5、示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢.初步诊断：带状疱疹医师：2017-4-609：20首次病程记录患者*,女,70岁.以“右肋部起水疱伴疼痛三天.”为主诉入院.患者于两天前无明显诱因出现低热,周身困乏无力,在当地诊所按伤风治疗,疗效欠佳.两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,有时呈闪电样刺痛,继而局部皮肤出现大小不一的红斑,在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹.疱壁紧张,内容清亮透明,疱周绕以红晕,疱间不相融合,疱间皮肤颜色正常.为求进一步诊治,遂来我院,门诊以“带状疱疹”收入我科.入院查：T36.8CP80次/分R20次/分BP120/75mmHg发育正常,营养良

6、好,神志清醒,精神好,自动体位,查体合作.全身皮肤（见专科检查）,未触及肿大淋凑趣.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性排泄物,乳突无压痛.鼻外不雅无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常排泄物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无惨白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感.两肺叩诊清音,无浊音及实变.两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,心界无扩大,心率80次/分,心音有力,节律

7、整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出.辅助检查：血常规：RBC441X1012/L,WBC:7.3X109/L,Hb:135g/L,PLT:249X109/L.心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部黑色B超：1.肝弥漫性回声改动.颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢.初步诊断：带状疱疹.诊断依据1.右肋部起水疱伴疼痛三天.2.疱成簇而不融合,疱液澄清,疱壁紧张,皮损沿外周神经散布,排列成带状；鉴别诊断：肋间神经痛、水痘.治疗计

8、划：1、完善相关检查；2、抗病毒治疗；3、活血药物运用,改良患处血循环；4、微波治疗；5、对症治疗.医师：2017-04-78:23今日查房,患者诉,患处皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,全身不适,在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹.疱壁紧张,疱液清亮透明,疱疹周围皮肤发红,疱间不相融合,水疱部分糜烂,溃疡可见脓液,群集簇水疱沿单侧周围神经支配的皮肤呈带状散布,各群相邻近融合成大片.皮疹未超出正中线,腋下淋凑趣稍有肿大.考虑患者皮肤存在传染现象.局部赐与封锁药物解除末梢神经痛.不雅察病情成长,继续按原计划治疗.医师：2017-04-98:30今日查房,患者诉：局部皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,皮肤

9、感到闪电样神经痛有明显减轻,前胸自觉闷胀不舒.查体：神清精神欠佳,T36.5C,BP120/65mmHg患区皮肤没有新生的疱疹出现，原疱疹可见疱壁紧张,内容清亮透明,疱周红晕,疱间不相融合,个体水疱破溃结痂,眠差,饮食及二便正常,叮咛患者疱疹禁忌用手挠抓,溃破疱疹用碘伏溶液消毒清洗,余不变按原计划继续不雅察治疗.医师：2017-04-1108:40今日查房,患者诉：皮损处疼痛明显减轻,瘙痒、刺痛、灼热均有好转,查体：神清,精神佳,疱疹面积未再增生,部分包浆溃破,脓液已经吸收,无传染坏死现象,心肺听诊正常,肝脾肋下未触及,饮食、睡眠及二便正常.患者病情得到控制,继续按原计划治疗.医师：2017-

10、04-128:25今日查房,患者神清精神佳,诉,未再发明新生疱疹出现,皮疹处稍有隐痛,时有瘙痒,皮损颜色变淡,疱疹干瘦结痂,部分结痂脱了,遗留末梢神经疼尚有,继续治疗.医师：2017-04-1308:40今日查房,患者神清精神佳,诉,未再发明新生疱疹出现,皮疹处稍有隐痛,时有瘙痒,皮损颜色变淡,疱疹干瘦结痂,部分结痂脱了.临床症状明显好转,疱疹基本消失,患者今日出院,院外继续稳固治疗,准其住院,已赐与筹划.医师：出院小结姓名：*入院日期：2017-04-06性别：女出院日期：2017-04-13年龄：70岁住院天数：7天入院时情况：患者以“右肋部起水疱伴疼痛三天.”为主诉入院查体：神志清,精神差,生命体征平稳,心肺功效无异常.右侧腰部至季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,闪电样刺痛,局部皮肤出现大小不一的红斑,在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹.疱壁紧张,内容清亮透明,疱周绕以红晕,疱间不相融合,疱间皮肤颜色正常.辅助检查：血常规：RBC441X1012/L,WBC:7.3X109/L,Hb:135g/L,PLT:249X109/L.心电图示：窦性心律,心电轴正常；腹部黑色B超：1.肝弥漫性回声改动.颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢.时间：二0二一