骨质疏松症的康复评定

1、第七章 骨质疏松症的康复评定康复评定是康复医学的重要内容，康复评定的主要目的是明确康复诊断、确定病变器官、确定康复手段、制定康复目标、判定治疗效果。没有评定就没有康复治疗。 骨质疏松症的康复评定主要包括了运动功能的评定（主要包括肌力、肌耐力和关节活动度），平衡功能、日常生活能力、生活质量、骨折风险和锥体骨折的评定。为了便于大家临床使用方便，本书作者特编写了骨质疏松症康复评定总表及评定填表说明（参见本书末附篇）。骨痛是骨质疏松症患者最常见的临床症状，对骨质疏松症相关疼痛的评定可采用VASt,此处不再赘述。第一节 骨质疏松症的肌力评定肌力是指肌肉收缩的力量，是肌肉评定的重要方面。肌力的下降不仅是构

2、成老年患者出现骨质疏松的原因之一，也是造成功能下降的重要因素，对运动功能的评定有重要的价值，是康复评定的一个重要方面。一、肌力检查的方法肌力检查一般可以分为徒手肌力检查法和器械检查法。徒手肌力检查法（manual muscle test , MMT是一种简便、易行而又常用的方法，这一方法于 l916 年由 Lovett 提出，至今仍被广泛使用。1. 徒手肌力检查法的分级徒手肌力检查的分级标准是以六级分法为基础的。其具体的标准为：0 级：没有可以感知的肌肉收缩1 级：可以触及肌肉收缩，但是没有运动2 级：免负下可以完成全范围的活动，但是不能抗自身重力3 级：可以在抗自身重力下完成全范围关节活动4

3、 级：除了抵抗自身重力外还可以抵抗部分阻力5 级：可以充分抗阻在六级肌力检查法的基础上，有人建立了13 级分级标准：0 级：没有可以感知的肌肉收缩1 级：可以触及肌肉收缩，但是没有运动1 级 +：解除重力影响，可完成全关节活动范围的50%以下2 级 -：解除重力影响，可完成全关节活动范围的50%以上3 级：免负下可以完成全范围的活动，但是不能抗重力4 级 +：抗重力完成全正常关节活动范围的50%以下5 级 ：抗重力完成全正常关节活动范围的50%以上6 级：可以在抗重力下完成全范围关节活动7 级 +：与四级 的区别在于阻力大小的差别4级 ：三级与四级的中间水平，可抗重力及部分阻力完成全范围的活动

4、8 级：可以抵抗部分阻力9 级 +： 4 级与 5 级之间10 级：可以充分抗阻力，完成全范围运动在进行肌力检查的时候，检查者需要掌握检查肌肉的起止、走行、功能；采取正确的检查体位和检查方法。2器械检查为了更客观、准确地测量肌肉的力量，可采用专门的器械进行肌力检查。常用的器械检查工具有：哑铃（或沙袋），握力器、拉力器、等速测力器等。二主要肌肉的肌力检查1. 腰背肌力评定。主要检查骶棘肌、胸髂肋肌、胸最长肌、棘肌、腰髂肋肌、腰方肌。方法如下：5 级与 4 级：患者俯卧位，固定骨盆和下肢，令其将上半身挺起，胸廓下部离开床面，检查者在胸廓下部施加阻力，能抵抗较大阻力者为5 级， 均能抵抗轻度阻力者为

5、4 级。3 级：患者俯卧，固定骨盆和下肢，能将胸廓抬离床面者为3 级2 级：检查同3 级，但患者胸廓不能完全抬离床面。1 级与 0 级：均能触及肌肉收缩为1 级，不能触及收缩的为0 级。2 . 腹肌力评定。主要检查腹直肌，腹内外斜肌。方法如下：5 级：患者仰卧位，双手置于枕后，检查者固定双侧下肢，令患者前屈，双肩可完全抬起，肩胛下角可离开床面为5 级。4 级：患者仰卧位，双手置于体侧，检查者固定双侧下肢，令患者前仰，双肩可完全抬起，肩胛下角可离开床面为4 级。3 级：患者仰卧位，双手置于体侧，检查者固定双侧下肢，令患者前仰，双肩可完全抬起，肩胛上缘可离开床面，但肩胛下角未能离开为3 级。2 级

6、：患者仰卧位，双手置于体侧，检查者固定双侧下肢，令患者前仰，患者可将颈椎前屈，骨盆前倾为2 级1 级与 0 级：仰卧位，令其前屈躯干，如能触及腹肌收缩为1 级，无则为0级。3. 三角肌肌力评定（三角肌前部纤维），检查肩关节屈曲肌力。方法如下：5 级、 4 级和 3 级检查：患者取坐位，上肢自然垂于体侧，检查者注意固定其肩胛， 令患者前屈肩关节。如果只能抗自身重力完成全范围运动为3 级， 可抵抗重力和部分阻力为4 级，可充分抵抗阻力为5 级。2 级：取侧卧位，检查侧在上。上肢置于光滑木板上，令其水平滑动，完成全范围屈曲。1 级和 0 级：患者仰卧位，令其前屈肩关节，检查者触摸三头肌前部，检查是否

7、有收缩。有为1 级，无收缩为0 级。4 . 股四头肌肌力评定，方法如下：5 级、 4 级和 3 级：坐位，双小腿自然下垂。令其伸膝至水平。检查者在踝关节附近施加阻力。如能抵抗正常大小阻力为5 级，仅能抵抗部分阻力为4 级，只能抵抗自身重力为3 级。6 级：侧卧位，检测侧在下。检查者帮助其支撑上方下肢，令其屈曲膝关节。如能全范围运动为2 级1 级与 0 级：坐位或者仰卧位，膝关节屈曲。令其屈曲膝关节，检查者触摸股四头肌或者胫骨粗隆与髌骨之间的肌腱，如有收缩为1 级，无则为0 级。在对骨质疏松症患者进行肌力检查的时候，阻力的施加一定要柔和，不要粗暴，以免造成不必要的损伤。第二节 骨质疏松症的肌耐力

8、评定无论生活自理、工作或休闲活动，随着活动时间的延长，肌耐力变得愈加重要。例如，洗澡、做饭、上楼梯、走路、爬山、慢跑、划船等均需要以良好的肌耐力为基础。此外， 良好的肌耐力能够维持正确的平衡与姿势体态，预防伤害的发生如跌倒、骨折等。 由此可见，保持良好的肌耐力是提高健康水平及生活质量，提高工作效率的重要条件。及时发现和预防骨质疏松症患者的肌耐力下降是骨质疏松康复的重要内容。一、概述1定义肌力是指某一部位的肌肉或肌群一次最大收缩的力量，而肌耐力（muscular endurance）指肌或肌群能够持续长时间收缩或重复收缩的能力，即肌肉在运动时的持久能力。耐力下降时表现为疲劳，因此肌耐力也被视为衡

9、量抗疲劳能力的重要指标。2 肌耐力与肌纤维种类按照形态或功能分类，骨骼肌纤维可分为白肌纤维（ 快肌纤维） 、红肌纤维（ 慢肌纤维 ） 和中间肌纤维。人体骨骼肌中，无论男、女、老、少均含有白肌纤维和红肌纤维，只是两者的比例不同而已。其中，肌力的大小主要由肌肉中白肌纤维数量多少决定，而耐力的高低与红肌纤维比例高低密切相关。 白肌纤维比例高者最适于做短距离、高强度的运动项目，而红肌纤维比例高者适合于强度小、工作时间长的耐力性运动项目。耐力性运动以有氧代谢作为主要的供能方式。3 肌耐力分类根据肌肉的工作方式，肌肉耐力可分为静态耐力和动态耐力。（ 1）静态耐力（static endurance ）指局部

10、肌肉或肌群通过较长时间的等长收缩以保持一固定用力状态或姿势的能力，如手中持物、坐、站、举重等。因此，静态耐力以等长收缩为基础，并在等长收缩状态下进行静态耐力的评定。（2）动态耐力（dynamic endurance）则指局部肌肉或肌群通过重复的等张 收缩完成各种特定活动或任务的能力，如行走、登山、游泳等。动态耐力的评定在等张收缩状态下进行。4评定目的（ 1）了解骨质疏松症患者有无肌耐力下降；（ 2）了解骨质疏松症患者肌耐力下降的程度；（ 3）为制定康复训练计划、判断疗效提供依据。二、评定方法耐力性活动以强度低、持续时间长为特点。因此， 无论评定肌肉的静态耐力还是动态耐力，均应将强度和时间两个参

11、数作为评定的重要指标。肌耐力的评定主要是对上肢、下肢、腹肌、腰背肌的耐力进行测试，临床常用的一些方法介绍如下。1静态耐力的评定通过记录被试者在一定负荷量（即阻力）下进行等长收缩所能持续的时间来测定。例如受试者能持续抓握物体的时间，抗阻力保持膝关节伸直的时间等。一个正常人可以保持 25% MVC 5-10分钟，50% MVC 12 分钟，100% MVC&一瞬间。应注意，等长收缩的结果不能用来替代等张收缩和 有氧运动能力的测定。（ 1） 手指屈肌的耐力检查采用握力计进行测试。被试者首先完成最大努力的抓握即指屈肌的最大随意收缩（MVC并记录。然后保持25%MVC握握力计， 记录抓握持续的时间。（

12、2）测力计检查采用手持测力计进行测试。将测力计的压力传感器装置置于所测肢体部位并施加压力，要求被试者抵抗测力计的压力并使关节保持不动。测力计通过测量施加在肌肉上的机械压力来反映肌肉抗阻力等长收缩的力量。 记录持续收缩的时间。被测肢体不能抵抗测力计所产生的阻力而发生关节角度的变化时终止测试。2 动态耐力的评定通过设计被测肌群以低负荷（ 20秒；2分：无需辅助具在检视下能够完成 4次；1分：需要少量帮助 能够完成2次；0分：需要帮助以防止摔倒或完全不能做13两脚一前一后站立4分：能够两脚一前一后站立（无间距）并保持30秒；3分：能够两脚一前一后站立（有间距）并保持30秒；2分：能够独立地迈一小步并

13、保持 30秒；1分： 向前迈步需要帮助，但能够保持 15秒；0分：迈步或站立时失去平衡14单腿站立4分：能够独立抬腿并保持时间 10秒；3分：能够独立抬腿并保持 510秒； 2分：能够独立抬腿并保持时间） 3秒；1分：试图抬腿不能保持 3秒，但可维 持独立站立；0分：不能抬腿或需要帮助以防摔倒总分（2）时间限制的站起和行走测验（The Timed Up & Go Test , TUG： TUG 是基本的功能性移动的测量方法。测试内容包括被试者从坐位站起，行走 3米， 转身回来再走到椅子前方，然后坐下。记录全程所用时间，计时单位为秒。测验 时被试者穿平常所用的鞋子，可以使用日常生活中所用的助行器

14、如手杖。 正常人 710秒即可以完成测验，不能在此时间范围内完成，尤其大于20秒完成者提示存在移动障碍。14秒为预测生活在社区的老年人跌倒风险的临界值。大于 14 秒，提示跌倒风险的存在。由于TUGM验结果显示与静态平衡功能具有很好的相 关性，因此TUG可作为筛查工具使用。3.关于跌倒恐惧的问卷调查个体对自己能够维持平衡的信心和其实际的平衡能力之间具有高度的相关性。尤其是老年人，其平衡功能状况是建立平衡信 心的决定性因素。平衡功能受限与平衡信心之间又互为因果：平衡功能受限可导 致平衡信心下降，而平衡信心不足者又有可能由于平衡功能受限和害怕摔倒而减 少活动，其结果将导致平衡系统的功能进一步的退行

15、性变化，最终不可避免地跌倒并发生骨折。了解患者对维持平衡的自信或对跌倒的恐惧程度有助于制定预防 措施和康复治疗计划。跌倒效应量表（FES和活动相关的平衡信心量表（ABC均属于心理学问卷 调查，它是通过让患有骨质疏松症的老年人判断并回答在完成与跌倒有关的具体 活动或任务时对于自己能够维持平衡能力的信心水平来评定患者有无跌倒恐惧 感以及恐惧的程度。FES着重于室内起居活动，ABC则即包括室内活动，也包括 室外社区活动，活动的难度具有一定挑战性。（1）跌倒效应量表（The Falls Efficacy Scale, FES ）: FES 由 Tinetti 等人于1990年发表。FES由10个问题组

16、成，被调查者自己完成或通过访谈填写 问卷均可（表7-2）。问卷要求被调查者对在进行日常活动（如洗盆浴或淋浴、 穿衣）时不会摔倒的信心水平做出选择。每一项分为10分，1分表示非常有信心，10分则表示完全没有信心。FES广泛应用于评估老年人跌倒的恐惧心理对躯 体功能的影响。它的局限性表现在对社区中生活的老年人进行调查时，功能水平较高的老人的调查结果往往趋向于满分即100分，显示出“天花板效应”。为此,Powell和Myers设计和发表了 ABC!表。表7-2 跌倒效应量表（FES你对自己能够_的信心有多大？在选择上画圈1洗盆浴或淋浴1 2 3 4 5 6 7 8 9 102将手伸进橱柜里1 2 3

17、 4 5 6 7 8 9 103准备一顿热餐（不需要提重物或热的容器）1 2 3 4 5 6 7 8 9 104在住宅内走动1 2 3 4 5 6 7 8 9 105上、下床1 2 3 4 5 6 7 8 9 106应声开门或接听电话1 2 3 4 5 6 7 8 9 107坐到椅子上，再从椅子上站起1 2 3 4 5 6 7 8 9 108穿、脱衣1 2 3 4 5 6 7 8 9 109做轻体力家务劳动1 2 3 4 5 6 7 8 9 1010简单购物1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（2）活动 相关的平衡信心量表（The Activity-specific Balance Con

18、fidence Scale, ABC： ABC量表由 Powell 和 Myers于 1995年首次发表。ABC 量表共包含16个问题（表7-3）,它们在活动的范围和难度上形成了一个连续的 统一体。要求被调查者对自己在进行特定活动 （如踮起脚尖伸手取物）时的信心 水平打分。每一项得分为0%- 100% 0分为无信心，100%U对完成该动作或活动 时不会丧失平衡完全有信心。ABC总分为各单项得分的代数和的平均值。研究结 果显示，采用ABC量表测得的平衡信心与静态平衡功能测试结果高度相关：平衡信心得分高者，站立时姿势晃动较小；平衡信心得分较低者，站立时身体晃动较 大。研究还显示，根据Berg平衡量

19、表评定结果提示没有跌倒危险的被试者的ABC量表得分要高于有跌倒危险的被试者的 ABC*表得分。止匕外，ABC与TUG身分亦 具有高度相关性，显示出平衡信心与功能性移动存在着相互影响的关系。表7-3活动相关的平衡信心量表（ABC项目编号你对自己在 时，能够保持平衡和稳定有多少信心？得分1在住宅内走动%2上、下楼梯%3弯腰从鞋柜最底层取出拖鞋%4从与眼高的架子上取一瓶罐头%5踮起脚尖伸手够取位于头上方的物品%6站在椅子上伸手够取位于高处的物品%7扫地%8自己走出住宅到停车位%9进出小汽车%10步行穿过停车场到商店去%11上、下坡道%12走进拥挤、顾客行色匆匆的购物中心%13在商场里被他人碰撞%14

20、借助扶手能够上、下自动扶梯%15在手提包裹而不能扶扶手时能够上下自动扶梯%16行走在光滑的人行道上%平衡功能评定、跌倒风险预测是骨质疏松症患者管理的重要内容。只有及时 掌握平衡功能状况，才可能采取措施防范于未然，将骨质疏松症患者的骨折发生 率降至最低水平。参考文献目录:6. 悻晓平主编：康复评定学.华夏出版社，2004.7. Bogle Thorbahn LD, Newton RA. Use of the Berg Balance Test to predict falls in elderly persons.Phys Ther. 1996;76:576-584. Medline.8. Ha

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23、abilities. J Gerontol A Biol Sci MedSci. 1996;51:M37-M43.Medline.12. Nguyen T, Sambrook P, Kelly P et al. Prediction of osteoporotic fractures by postural instability and bone density. BMJ 1993; 307:111-5.13. Podsiadlo D, Richardson S. The timed Up and Go: a test of basic functional mobility forfrai

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27、striction of mobility in elderly fallers. Age Ageing. 1997;26:189-193. Medline.第五节日常功能与生活质量评定骨质疏松给患者的日常生活活动和生活质量带来严重的影响，所以评定患者日常功能水平和生活质量具有十分重要的意义。1 .日常功能水平评定 日常功能评定所用的量表很多，例如Bathel指数等。 现另外介绍一种评定量表，该量表由国外学者提出。经临床使用，其效度和信度 者B很好，特予介绍，见表 7 4。（弓I 自：Fairbank JCT, Davies JB , Couper J , O Brien JP , The O

28、swestry Low Back Pain Disability Questionaire .Physiotherapy 1980 ; 66: 271-3）。表74：日常功能水平评定量表1.日常功能6.走路独立没有困难20我能走一段长距离20独立有一定困难15我因为痛不能走1000米以上15有时需要帮助10我因为痛不能走200-300米以上10经常需要帮助5我只能用拐杖走5依赖帮助0我多半躺在床上02.花在床上的时间7.坐每天至少10小时20我能长时间坐在任何椅子上20每天10-12小时15我能长时间坐在最好的椅子上15每天12-16小时5我因为痛坐的时间不超过1小时10每天超过16小时0我因

29、未痛坐的时间不超过10分钟53服用镇痛药我因为痛根本不能坐 0无208.站立每天仅用轻度镇痛药我想站多久就站多久 20有时用鸦片我想站多久就站多久，但会痛 15每天用鸦片我因为痛站的时间不超过1小时104.背痛我因为痛站的时间不超过10分钟5不痛，不要镇痛药20我因为痛根本不能坐 0痛，但不要镇痛药159.睡觉用镇痛药则不痛10疼痛不影响睡眠20镇痛药起部分作用5用镇痛药就能睡15镇痛药几乎无作用 0尽管用镇痛药也只能睡 6小时以下105.个人护理尽管用镇痛药也只能睡2小时以下5我能照顾自己，不会增加疼痛 20因为疼痛不能入睡0能缓慢照顾自己，但疼痛增加1510.社会生活我需要一点帮助照顾自己

30、 10我的社会生活正常，不受疾病影响20我每天需要帮助进行个人护理5我的社会生活正常，但受疾病影响15我只能呆在床上，不能进行个人护理 0疾病不改变我的社会生活，除了跳舞或运动10疾病把我的社会生活限制在家中5我因为疾病影响而没有社会生活02 .对生活质量的影响（和试验开始时相比）。骨质疏松对生活质量的影响是多方面的，这里介绍一种简单的骨质疏松患者生活质量问卷量表，见表 7-5。表7 5:生活质量量表1 .你的疲劳改变了么？7.你在家中如何处理日常家务？2.你走的路更长了吗？8.你如何进行每天的个人护理？3.你走的更快了吗？9 .你怎样睡眠？4.你能坐得更久了吗？10.你的社会生活改变了吗？5

31、.当你爬楼梯更自信了吗？11 .你发现你的姿势改变了吗？6.你能坐得更久了吗？12.你总体上的幸福改变了吗？注：以上11项评定标准：20分：巨大改善；15分：轻微改善；10分：无 变化；5分：轻微加重；0分：严重恶化。3.其他评定。骨质疏松症患者常常使用镇痛药，对使用镇痛药的情况进行 评定有助于判定临床治疗效果。评定采用提问方式进行：问题“上周你有多少天使用了镇痛药？”20分：未用；15分：轻度镇痛药（阿斯匹林、NSAID）1-4天；10分：轻度 镇痛药（阿斯匹林、NSAID）5-7天；5分：鸦片1-4天；0分：鸦片等中枢性止痛剂 5-7 天。何成奇)第六节 骨质疏松性椎体骨折评定骨质疏松症引

32、起的椎体骨折在临床很常见，掌握其评估方法十分重要。临床常常对骨折风险、椎体变形进行评估。1. 骨折风险评估为评价椎体骨折发生的可能性，Hayes 等提出风险因子(factorofrisk) 的概念。 风险因子是指在某一特定活动中椎体承受的实际负荷与可耐受的最大负荷(failureforce) 的比值。 风险因子大于1 表明椎体负荷过重，可能诱发骨折。实验研究发现椎体可耐受的最大负荷与椎体表面密度及其几何结构密切相关。BMD反映椎体表面密度的重要因素。随着衰老和骨质疏松的发生，小梁骨的表面密度逐步下降。有报告在2 0 岁和 80 岁年龄组中直接测量小梁骨的密度，高龄组减少约50 %利用DXAAM量显示65岁以上女性的BM内年