抗生素外科预防性应用和经验性用药

1、大纲（二） 。 n3. 3. 药物经肝、肾两途径清除药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。用。经肾、肝两途径排出的经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。素类均属此种情况。n4. 4. 药物药物主要由肾排泄主要由肾排泄，肝功能减退者不

2、，肝功能减退者不需调需调整剂量整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。氨基糖苷类抗生素属此类。 第一大类： 时间依赖型杀菌作用n特点：当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱合, 杀菌范围主要依赖于接触时间n超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数 n特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MICMIC的的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。第二大类第二大类:浓度依赖性抗生素n低浓度易诱导适应性耐药n高浓度不易选择耐药n高剂量少次数给药

3、可避免耐药n如氨基糖苷类应一日一次给药n如氟罗沙星半衰期9-13h，只需每日一次浓度依赖性抗生素特点n广谱，四代，对绿脓有效广谱，四代，对绿脓有效n对广谱对广谱-内酰胺酶稳定，亲和力内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透，膜穿透n对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I ( I 型酶型酶) )作用作用nT1/2b 2hT1/2b 2h，蛋白结合率，蛋白结合率5%5%n每日每日24g24g，分，分2 2次次n主要用于耐三代头孢的菌株主要用于耐三代头孢的菌株(G-(G-为主为主) )所致感染所致感染革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌厌氧菌厌氧菌第一代第一代+3+1-第二代第二

4、代+2+2 第三代第三代+1+3 第四代第四代+2+4+1G+：四代：四代一一代代二代三代二代三代G-： 一代二代三代一代二代三代四代四代 安灭菌安灭菌 他唑巴坦他唑巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦-内酰胺酶的分类内酰胺酶的分类Ambler Bush 质粒或染质粒或染 主要水解底物主要水解底物 克拉维酸克拉维酸 代表酶代表酶分类分类 分类分类 色体介导色体介导 抑制抑制A 2a P 青霉素类青霉素类 + G+菌中青霉素酶菌中青霉素酶 2b P,C 青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类 + TEM-1,2, SHV-1, ROB-1 2be P 青霉素类青霉素类 + TEM3-90 一二三代

5、头孢菌素一二三代头孢菌素 SHV2-9 单环单环-内酰胺类内酰胺类 K1,PER-1,2K1,PER-1,2等等 2br P 2br P 青霉素类青霉素类 - TEM30-42,SHV-10,TRC-1- TEM30-42,SHV-10,TRC-1 2c P 2c P 青霉素类青霉素类 + PSE-1,3,4+ PSE-1,3,4 羟苄西林羟苄西林 BRO-1,2BRO-1,2 2e C 2e C 头孢菌素类头孢菌素类 + + 头孢菌素诱导酶头孢菌素诱导酶 2f C 2f C 青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类 + Sme-1,NMC-A,Imi-1+ Sme-1,NMC-A,Imi-1

6、 碳青霉烯类碳青霉烯类C 1 C,P C 1 C,P 头孢菌素类头孢菌素类 - - 革兰阴性杆菌中革兰阴性杆菌中AmpCAmpC酶酶D 2d P D 2d P 青霉素类、邻氯西林青霉素类、邻氯西林 OXA1-15OXA1-15未定未定 4 C,P 4 C,P 青霉素青霉素 洋葱伯克霍尔德菌产青霉素酶洋葱伯克霍尔德菌产青霉素酶B 3 C,P B 3 C,P 全部全部-内酰胺类包括内酰胺类包括 - IMP-1,CcrA,L-1 - IMP-1,CcrA,L-1 碳青霉烯类碳青霉烯类Bush K, et al. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:1211 重要的

7、重要的-内酰胺酶内酰胺酶 300300多种，新种类不断发现多种，新种类不断发现TEM-1， TEM-2，SHV-1ESBLs(TEM-3 to TEM-100；SHV-2 to SHV-36；CTX-M type ESBLs)AmpC type enzymes碳青霉烯类酶（碳青霉烯类酶（Bush - 2f及金属酶）及金属酶） 优力新优力新 安灭菌安灭菌 特美汀特美汀 舒普深舒普深 特治星特治星肠杆菌科肠杆菌科 + + + + +绿脓、沙雷绿脓、沙雷 + + + +不动杆菌不动杆菌 肠球菌肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食 + +中枢感染中枢感染 + + 细菌耐药问题细菌耐药问题

8、TEM-1，SHV-1 来自于氨苄西林、头孢唑林和哌拉西林对大肠杆菌和克雷白菌的来自于氨苄西林、头孢唑林和哌拉西林对大肠杆菌和克雷白菌的 耐药耐药ESBLs TEM-1和和SHV-1这些这些-内酰胺酶发生突变，使其的耐药谱扩展到内酰胺酶发生突变，使其的耐药谱扩展到 高级头孢菌素和氨曲南高级头孢菌素和氨曲南 TEM-ESBLs SHV-ESBLs OXA-ESBLs：底物为苯唑西林，发现于铜绿、大肠：底物为苯唑西林，发现于铜绿、大肠 CTX-ESBLs CTX-M ：噻肟、曲松，：噻肟、曲松，CTX-M-9 60.8%, CTX-M-3IRT: 耐酶抑制剂的耐酶抑制剂的-内酰胺酶（克拉维酸）内酰

9、胺酶（克拉维酸）抗菌素的选择抗菌素的选择全体菌总敏感率：碳青霉烯、舒普深、头孢吡肟、特治星、复达欣全体菌总敏感率：碳青霉烯、舒普深、头孢吡肟、特治星、复达欣绿脓杆菌：阿米卡星、复达欣、舒普深、头孢吡肟、碳青霉烯绿脓杆菌：阿米卡星、复达欣、舒普深、头孢吡肟、碳青霉烯不动杆菌：碳青霉烯、舒普深不动杆菌：碳青霉烯、舒普深大肠杆菌：碳青霉烯、舒普深、头孢他啶、头孢吡肟、特治星大肠杆菌：碳青霉烯、舒普深、头孢他啶、头孢吡肟、特治星肺克：碳青霉烯、舒普深、头孢吡肟、头孢他啶、特治星肺克：碳青霉烯、舒普深、头孢吡肟、头孢他啶、特治星阴沟肠杆菌：碳青霉烯、头孢吡肟、阿米卡星阴沟肠杆菌：碳青霉烯、头孢吡肟、阿米

10、卡星球肠菌、球肠菌、MRSA：万古、替考拉宁：万古、替考拉宁洋葱假单胞：复达欣、舒普深、碳青霉烯洋葱假单胞：复达欣、舒普深、碳青霉烯黄杆菌：舒普深、黄杆菌：舒普深、SMZ、哌拉西林、碳青霉烯、哌拉西林、碳青霉烯嗜麦芽：舒普深、氧氟沙星嗜麦芽：舒普深、氧氟沙星Invanz厄他培南：无西司他丁，半衰期长厄他培南：无西司他丁，半衰期长更新观念：重症感染的降阶梯治更新观念：重症感染的降阶梯治疗疗降阶梯治疗降阶梯治疗 是是防止所选抗生素不能覆盖感染致病菌防止所选抗生素不能覆盖感染致病菌或致病菌对所选抗生素耐药或致病菌对所选抗生素耐药策略性换药策略性换药n方案：方案：停用耐药抗生素，换用耐药菌敏感药停用耐

11、药抗生素，换用耐药菌敏感药物物n目的：目的：降低耐药发生率，提高临床治愈率降低耐药发生率，提高临床治愈率n核心：核心：控制和预防耐药控制和预防耐药v 建立细菌耐药定期监测的体系建立细菌耐药定期监测的体系v 根据细菌耐药监测的结果进行干预根据细菌耐药监测的结果进行干预v 评估干预的结果评估干预的结果耐药耐药国内：噻肟、曲松国内：噻肟、曲松国外：他啶国外：他啶策略性换药可显著降低细菌的策略性换药可显著降低细菌的耐药性耐药性 报告者报告者 耐耐 药药 干干 预预 结结 果果Mebis, J头孢他啶耐药的可诱导头孢他啶耐药的可诱导 马斯平阿米卡马斯平阿米卡3年间肠杆菌属和枸年间肠杆菌属和枸等等(199

12、8）的肠杆菌传播的肠杆菌传播星替代头孢他啶星替代头孢他啶缘酸杆菌耐药率减少缘酸杆菌耐药率减少+万古霉素万古霉素80100耐药减少耐药减少10倍倍Kollef, MH 耐药耐药GNB引起医院感染引起医院感染 环丙沙星替代环丙沙星替代 6月间月间GNBVAP抗抗等等(1997）传播传播(败血症，肺炎败血症，肺炎) 头孢他啶头孢他啶生素耐药率降低生素耐药率降低78Rice, LB 头孢他啶耐药的肺炎克头孢他啶耐药的肺炎克 哌拉西林哌拉西林-三唑巴三唑巴 9个月后肺炎克雷伯菌个月后肺炎克雷伯菌等等 (1996)雷伯菌感染爆发流行雷伯菌感染爆发流行坦替代头孢他啶坦替代头孢他啶感染耐药率降低感染耐药率降低75%Struelens MJ, et al. Clin Microbiol Infect 1995;5:S19-S24当