上消化道出血的诊治(讲课比赛)

1、2021/3/271上消化道出血上消化道出血 2021/3/272讲授目的和要求讲授目的和要求n掌握上消化道出血的常见病因及诊断思掌握上消化道出血的常见病因及诊断思路路n熟悉上消化道大出血的紧急处理原则熟悉上消化道大出血的紧急处理原则n了解上消化道出血的诊断方法了解上消化道出血的诊断方法2021/3/273n定定 义义n病病 因因n临临 床床 表表 现现n诊诊 断断n治治 疗疗讲授主要内容讲授主要内容2021/3/274定义定义 2021/3/275n屈氏（屈氏（TreitzTreitz）韧带以上的消化道）韧带以上的消化道, ,包包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的括食管、胃、十二指肠或肝胆等

2、引起的出血出血, ,胃空肠吻合术后的空肠病变亦属胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围此范围 上消化道出血上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）2021/3/276部位与范围部位与范围2021/3/277n上消化道大出血一般是指数上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过小时内的失血量超过1000ml1000ml或循环血量的或循环血量的20%,20%,出现周围出现周围循环衰竭症状循环衰竭症状 上消化道大出血上消化道大出血2021/3/278病病 因因 2021/3/279上消化道出血的常见病因上消化道出血的常见病因n消化性溃疡消化性溃疡n急性胃黏膜病变急

3、性胃黏膜病变n肝硬化食管胃底静脉曲张破裂肝硬化食管胃底静脉曲张破裂n胃癌胃癌2021/3/2710一、消化性溃疡一、消化性溃疡n居消化道出血首位居消化道出血首位, ,年轻人好发年轻人好发n球部溃疡更易出血球部溃疡更易出血n常有周期性、节律性疼痛常有周期性、节律性疼痛n胃镜、胃镜、X X线检查可确定溃疡部位、大小。结合线检查可确定溃疡部位、大小。结合活检可鉴别溃疡良恶性活检可鉴别溃疡良恶性2021/3/2711胃胃角角溃溃疡疡 2021/3/2712溃溃疡疡腐腐蚀蚀血血管管2021/3/2713胃窦溃疡并活动性出血胃窦溃疡并活动性出血2021/3/2714胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着2021

4、/3/2715胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着2021/3/2716十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡伴出血伴出血 2021/3/2717二、急性胃黏膜病变二、急性胃黏膜病变 n多有诱因多有诱因, ,如大量饮酒、如大量饮酒、 NSAIDsNSAIDs消炎药、严消炎药、严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素等术后及用激素等n常以出血为首发症状常以出血为首发症状n病变多发生于胃体高位病变多发生于胃体高位, ,呕血多见。急诊胃镜呕血多见。急诊胃镜下呈多发性糜烂或浅表溃疡下呈多发性糜烂或浅表溃疡n出血可在短期内反复发生出血可在短期内反复发生, ,但愈合

5、迅速但愈合迅速2021/3/2718有烧伤史，有烧伤史，发病突然；发病突然；胃黏膜广泛胃黏膜广泛糜烂、充血、糜烂、充血、水肿，并可水肿，并可见片状棕褐见片状棕褐色出血斑，色出血斑，大量病理粘大量病理粘液附着胃壁液附着胃壁 2021/3/2719NSAIDs所致的糜烂性胃炎所致的糜烂性胃炎2021/3/2720n骤然起病骤然起病,以突发大量呕血伴黑便为主要以突发大量呕血伴黑便为主要症状症状,来势凶猛来势凶猛,出血量大出血量大,色鲜红色鲜红,反复发反复发作作n有慢性肝炎或肝硬化病史有慢性肝炎或肝硬化病史n体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张,肝肝掌、蜘蛛痣、黄疸等掌、蜘

6、蛛痣、黄疸等n出血后肝细胞损害、黄疸、腹水加重或出血后肝细胞损害、黄疸、腹水加重或出现肝昏迷等出现肝昏迷等三、食管胃底静脉曲张破裂出血三、食管胃底静脉曲张破裂出血2021/3/2721串串珠珠样样食食管管静静脉脉曲曲张张2021/3/2722胃底静脉曲张胃底静脉曲张2021/3/2723胃底曲张静脉出血胃底曲张静脉出血2021/3/2724门脉高压性胃病门脉高压性胃病2021/3/2725四、胃癌四、胃癌n年龄多在年龄多在5050岁以上岁以上, ,伴食欲不振、进行伴食欲不振、进行性消瘦性消瘦n多为少量持续出血多为少量持续出血, ,有时溃疡型胃癌可有时溃疡型胃癌可引起大出血引起大出血n体检有上腹

7、部肿块、左锁骨上淋巴结肿体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大等大等2021/3/2726胃胃癌癌2021/3/2727溃溃疡疡型型胃胃癌癌2021/3/2728隆隆起起型型胃胃癌癌2021/3/2729上消化道出血的其他原因上消化道出血的其他原因n消化道疾病消化道疾病:食管贲门黏膜撕裂综合征食管贲门黏膜撕裂综合征,食管裂孔疝食管裂孔疝,胃血管增生不良胃血管增生不良n邻近器官病变邻近器官病变:胆道出血胆道出血,脾动脉瘤瘘入脾动脉瘤瘘入胰管胰管 n全身性疾病全身性疾病:尿毒症尿毒症,脓毒血症脓毒血症,血液病血液病,结结缔组织病缔组织病2021/3/2730食管贲门黏膜撕裂综合征食管贲门黏膜撕裂综合

8、征Mallory-Weiss 综合征综合征2021/3/2731胃胃血血管管增增生生不不良良2021/3/2732胆道出血胆道出血2021/3/2733临床表现临床表现2021/3/2734n呕血与黑便呕血与黑便n失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭n贫血和血象变化贫血和血象变化n发热发热n氮质血症氮质血症临床表现临床表现2021/3/2735一、呕血与黑便一、呕血与黑便 （特征性表现（特征性表现 ） 2021/3/27362021/3/2737n上消化道大量出血之后上消化道大量出血之后, ,均有黑便均有黑便 n出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出

9、血量大、速度快门以下出血如出血量大、速度快, ,可表可表现为呕血。若出血量较少、速度慢则可现为呕血。若出血量较少、速度慢则可无呕血无呕血 n呕吐物及大便隐血试验呈强阳性呕吐物及大便隐血试验呈强阳性 2021/3/2738二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭 n一般表现一般表现n严重者呈休克状态严重者呈休克状态2021/3/2739三、贫血和血象变化三、贫血和血象变化n急性大量出血后均有失血性贫血急性大量出血后均有失血性贫血 一般须经一般须经3-43-4小时以上才出现贫血小时以上才出现贫血 正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血 n慢性出血可表现为小细胞低色素性贫血慢性出血可表现为小细胞低

10、色素性贫血n白细胞增高白细胞增高, ,血止后血止后2-32-3天恢复正常天恢复正常2021/3/2740四、发热四、发热n多数病人在多数病人在2424小时内出现低热小时内出现低热, ,但一般但一般不超过不超过38.538.5 C C n持续持续3 35 5天降至正常天降至正常 2021/3/2741五、氮质血症五、氮质血症n肠源性氮质血症肠源性氮质血症: : 出血后血液中蛋白分解产物出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收在肠道吸收, ,致血中氮质升高致血中氮质升高n肾前性氮质血症肾前性氮质血症: : 失血后外周循环衰竭失血后外周循环衰竭, ,肾血流肾血流减少减少, ,肾小球滤过率下降肾小球滤过率下

11、降, ,氮质储留氮质储留n出血后数小时血尿素氮开始上升出血后数小时血尿素氮开始上升, ,24244848小时达小时达高峰高峰, ,3 34 4天后恢复正常天后恢复正常n如出血纠正如出血纠正, ,血容量补足血容量补足, ,尿素氮仍持续升高尿素氮仍持续升高, ,提提示肾性氮质血症示肾性氮质血症, ,肾功能衰竭肾功能衰竭2021/3/2742诊诊 断断2021/3/2743诊断思路诊断思路n上消化道出血诊断的确立上消化道出血诊断的确立n出血严重程度的估计和周围循环状态的出血严重程度的估计和周围循环状态的判断判断n出血是否停止的判断出血是否停止的判断n出血的病因诊断出血的病因诊断n预后估计预后估计20

12、21/3/2744一、上消化道出血诊断的确立一、上消化道出血诊断的确立n呕血、黑便呕血、黑便n失血性周围循环衰竭的临床表现失血性周围循环衰竭的临床表现n呕吐物或大便隐血试验阳性呕吐物或大便隐血试验阳性nHb、RBC、HCT下降下降n胃镜胃镜:可直接看到出血可直接看到出血,多数能明确出血多数能明确出血部位和原因部位和原因2021/3/2745（一）排除消化道以外的出血因素（一）排除消化道以外的出血因素 n排除进食引起的黑便排除进食引起的黑便: :如动物血、猪肝、如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂炭粉、含铁剂或含铋剂n排除口、鼻、咽喉部出血排除口、鼻、咽喉部出血, ,排除来自呼排除来自呼吸道出血

13、吸道出血 2021/3/2746呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别 呕血呕血 咯血咯血 病因病因 消化系统疾病消化系统疾病 呼吸循环系统疾病呼吸循环系统疾病伴随症状伴随症状 腹部不适腹部不适 咳嗽、咳痰、胸闷咳嗽、咳痰、胸闷颜色颜色 鲜红或咖啡色鲜红或咖啡色 鲜红、粉红鲜红、粉红血中混有物血中混有物 食物残渣食物残渣 痰液痰液呕吐物酸碱性呕吐物酸碱性 酸性酸性 碱性碱性 黑便黑便 常有常有 除非咽下除非咽下,否则没有否则没有 2021/3/2747（二）判断上消化道还是下消化道出血（二）判断上消化道还是下消化道出血 n临床症状临床症状: :黑便、血便黑便、血便n急诊胃镜检查急诊胃镜检查 n胃管抽

14、吸胃液检查（适用于病情严重不胃管抽吸胃液检查（适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者）宜行急诊胃镜检查者）n下消化道出血的有关检查下消化道出血的有关检查 2021/3/2748鉴别要点鉴别要点上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血病史病史多有消化性溃疡、肝多有消化性溃疡、肝硬化、呕血、饮酒史硬化、呕血、饮酒史多有下腹疼痛、腹部包块、排多有下腹疼痛、腹部包块、排便异常或便血史便异常或便血史出血先兆出血先兆上腹胀、疼痛、恶心、上腹胀、疼痛、恶心、反胃反胃中下腹不适中下腹不适, ,坠胀坠胀, ,欲排便欲排便出血方式出血方式黑粪或呕血黑粪或呕血, ,多呈咖多呈咖啡色啡色便血便血, ,无呕血无呕血

15、胃管抽吸消化液胃管抽吸消化液咖啡色或暗红色血液咖啡色或暗红色血液清亮或含有胆汁的黄绿色胃液清亮或含有胆汁的黄绿色胃液血便性状血便性状柏油样便柏油样便, ,较稠较稠, ,可可成形成形, ,无血块无血块暗红色暗红色, ,稀稀, ,多不成形多不成形, ,大量大量出血时可有血块出血时可有血块大便常规大便常规潜血阳性潜血阳性,无红细胞无红细胞见大量红细胞见大量红细胞血尿素氮血尿素氮增高增高正常或略增高正常或略增高上消化道出血与下消化道出血的鉴别上消化道出血与下消化道出血的鉴别 2021/3/2749二、出血量的估计二、出血量的估计u粪便隐血（）粪便隐血（） 出血量出血量 510ml/日日u黑粪黑粪 出血

16、量出血量 50 100ml/日日u呕血呕血 胃内积血胃内积血 250 300ml/日日u全身症状全身症状 出血量出血量 400 500mlu周围循环衰竭周围循环衰竭 出血量出血量 1000ml2021/3/2750三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断u呕血、黑便情况呕血、黑便情况:反复呕血反复呕血, 或黑便次数或黑便次数增多、粪质稀薄增多、粪质稀薄,甚至呕血转为鲜红色、甚至呕血转为鲜红色、黑便变成暗红色黑便变成暗红色,伴肠鸣音亢进伴肠鸣音亢进 u周围循环衰竭表现周围循环衰竭表现:经充分补液输血后无经充分补液输血后无明显改善明显改善,或虽暂时好转又恶化或虽暂时好转又恶化 2021/3/2

17、751u血像变化血像变化:Hb、RBC、HCT继续下降继续下降,网织网织红细胞持续增高。红细胞持续增高。uBUN:持续或再次升高（在补液和尿量足够持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下）。的情况下）。u经快速补液后经快速补液后CVP仍有波动仍有波动,或稍稳定又再或稍稳定又再下降。下降。2021/3/2752四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断n上腹痛上腹痛 nNSAIDNSAID服用史或应激史服用史或应激史n肝炎、血吸虫、酗酒、肝硬化病史肝炎、血吸虫、酗酒、肝硬化病史n中年以上突然出现厌食、消瘦中年以上突然出现厌食、消瘦2021/3/2753病因病因 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查消化性

18、溃疡消化性溃疡 慢性、周期性、节律性上慢性、周期性、节律性上腹痛腹痛,出血前痛疼加重出血前痛疼加重,出出血后症状缓解血后症状缓解 胃镜、钡餐、胃镜、钡餐、动脉造影动脉造影肝硬化肝硬化 肝硬化病史肝硬化病史,肝功受损及肝功受损及门脉高压的临床表现门脉高压的临床表现 B超超 、CT急性胃粘膜急性胃粘膜病变病变 非甾体类抗炎药、酗酒、非甾体类抗炎药、酗酒、应激等诱因应激等诱因 胃镜胃镜胃癌胃癌 中年以上中年以上,消廋、厌食、消廋、厌食、中上腹痛中上腹痛 胃镜、钡餐胃镜、钡餐2021/3/2754五、预后估计五、预后估计预后不良危险性增高的主要因素预后不良危险性增高的主要因素:u高龄患者高龄患者u有严

19、重伴随病有严重伴随病u本次出血量大或短期内反复出血本次出血量大或短期内反复出血u特殊病因和部位的出血特殊病因和部位的出血u消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象血征象2021/3/2755 辅辅助助检查检查 2021/3/2756（一）胃镜检查（一）胃镜检查 n是目前诊断上消化道出血病因的首选检是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法查方法 n多主张检查在出血后多主张检查在出血后24244848小时内进行小时内进行, ,称急诊胃镜检查称急诊胃镜检查 n可同时进行内镜止血治疗可同时进行内镜止血治疗 n急诊胃镜检查前所做的准备急诊胃镜检查前所做的准备2021

20、/3/2757（二）（二）X X线钡餐检查线钡餐检查 n主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者行胃镜检查者 n对经胃镜检查出血原因未明对经胃镜检查出血原因未明, ,疑病变在疑病变在十二指肠降段以下小肠段十二指肠降段以下小肠段, ,则有特殊诊则有特殊诊断价值断价值 n检查一般在出血停止数天后进行检查一般在出血停止数天后进行 2021/3/2758十十二二指指肠肠溃溃疡疡2021/3/2759十十二二指指肠肠溃溃疡疡2021/3/2760胃胃溃溃疡疡2021/3/2761食食管管静静脉脉曲曲张张2021/3/2762胃胃癌癌2021/3/2763（三）其它

21、检查（三）其它检查 n选择性动脉造影、放射性核素选择性动脉造影、放射性核素99m99m锝标记锝标记红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血等主要适用于不明原因的小肠出血n选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位位, ,并同时进行介入治疗并同时进行介入治疗 2021/3/2764治治 疗疗2021/3/2765上消化道出血抢救程序上消化道出血抢救程序外科手术外科手术 介入治疗介入治疗 处理门脉高压出血处理门脉高压出血 抗酸、止血抗酸、止血 扩容、输血扩容、输血 一般紧急处理一般紧急处理 2021/3/2766

22、一般急救措施一般急救措施n应卧位休息应卧位休息,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,禁食禁食,吸氧吸氧 n严密监测患者生命体征。心电监护、脉严密监测患者生命体征。心电监护、脉氧监测。有条件行中心静脉压测定氧监测。有条件行中心静脉压测定 n观察呕血与黑便情况。及时复查血红蛋观察呕血与黑便情况。及时复查血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮等白、红细胞压积与血尿素氮等 2021/3/2767积极补充血容量积极补充血容量 n立即查血型和配血立即查血型和配血, ,尽快建立有效的静尽快建立有效的静脉输液通道脉输液通道, ,尽快补充血容量尽快补充血容量n改善急性失血性周围循环衰竭的关键是改善急性失血性周围循环衰竭的关键

23、是要输足全血要输足全血n在配血过程中在配血过程中, ,可先输平衡液或葡萄糖可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏盐水。遇血源缺乏, ,可用右旋糖酐或其可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血它血浆代用品暂时代替输血2021/3/2768紧急输血指征紧急输血指征:n病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快快n心率大于心率大于120120次次/min/min或（及）收缩压低于或（及）收缩压低于12KPa12KPa即即90mmHg90mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降25%25%）n血红蛋白低于血红蛋白低于70g/L70g/L或红细胞压积低于或红细胞压积低于

24、25%25%2021/3/2769食管静脉曲张破裂出血的治疗措施食管静脉曲张破裂出血的治疗措施u药物止血药物止血:缩血管药物缩血管药物:血管加压素血管加压素,生长抑素生长抑素扩血管药物扩血管药物:硝酸甘油硝酸甘油联合用药联合用药:血管加压素血管加压素+硝酸甘油硝酸甘油u气囊压迫止血气囊压迫止血u内镜治疗内镜治疗:喷洒药物喷洒药物,硬化剂注射硬化剂注射,套扎套扎u介入治疗介入治疗:经颈静脉肝内门体静脉分流术经颈静脉肝内门体静脉分流术u外科治疗外科治疗2021/3/2770食管食管曲张曲张静脉静脉套扎套扎2021/3/2771套套扎扎术术后后2021/3/2772套套扎扎术术后后2021/3/27

25、732021/3/27742021/3/2775硬化治疗硬化治疗2021/3/27762021/3/27772021/3/2778非食管静脉曲张破裂出血的治疗非食管静脉曲张破裂出血的治疗u抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药:H2受体拮抗剂、质子受体拮抗剂、质子泵抑制剂泵抑制剂u内镜治疗内镜治疗:激光、热探头、高频电凝、微激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹波、注射疗法、上止血夹u介入治疗介入治疗:血管栓塞治疗血管栓塞治疗u手术治疗手术治疗2021/3/2779复习思考题复习思考题1.1.上消化道大出血的常见病因有哪些上消化道大出血的常见病因有哪些? ?2.2.如何判断上消化道出血是否停止如何判断上消化道出血是否停止? ?3.3.上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些施有哪些? ?2021/3/2780病案分析