消化-肝炎 肝硬化

1、第三节第三节 病毒性肝炎病毒性肝炎概述概述 一、病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的一种一、病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的一种以以肝实质弥漫性损害为主肝实质弥漫性损害为主的传染性疾病。的传染性疾病。 现已知的肝炎病毒有现已知的肝炎病毒有6种种-甲、乙、甲、乙、丙、丁、戊、庚，分别引起相应类型的肝丙、丁、戊、庚，分别引起相应类型的肝炎。炎。 其中我国以乙肝最多见，其次丙肝、其中我国以乙肝最多见，其次丙肝、戊戊 肝，再次为甲肝。肝，再次为甲肝。 二、各型肝炎病毒的特点及传染途径二、各型肝炎病毒的特点及传染途径名称名称类型类型传染途径传染途径 预后预后甲肝甲肝RNA肠道肠道好，持久免疫力好，持久免疫力乙肝乙肝

2、DNA输血、母婴、输血、母婴、密切接触密切接触大部治愈，少部转为慢性，大部治愈，少部转为慢性，少数呈重症过程少数呈重症过程丙肝丙肝RNA输血、密切接触输血、密切接触 大部治愈，少部转为慢性大部治愈，少部转为慢性丁肝丁肝RNA输血、母婴、输血、母婴、密切接触密切接触只感染只感染 HbsAg 携带者，恶携带者，恶化、慢性化化、慢性化戊肝戊肝RNA肠道肠道急性病程，孕妇易感，病急性病程，孕妇易感，病情重情重三、甲肝潜伏期：三、甲肝潜伏期：1550天，平均天，平均30天。天。 乙肝潜伏期：乙肝潜伏期：60180天，平均天，平均90天。天。四、甲、乙两型肝炎治愈后均可获相应免疫四、甲、乙两型肝炎治愈后均

3、可获相应免疫力，其中甲肝免疫力持久且稳固，乙肝免疫力，其中甲肝免疫力持久且稳固，乙肝免疫力约可维持力约可维持35年。年。病毒性肝炎时肝细胞坏死的机理病毒性肝炎时肝细胞坏死的机理 乙肝病毒入血后，随血循环到肝内病毒入血后，随血循环到肝内复制、繁殖，分别产生复制、繁殖，分别产生HBsAg、HBcAg、HBeAg；而后将此三种抗原释放入血，而后将此三种抗原释放入血，并在肝细胞膜表面留下并在肝细胞膜表面留下HBsAg。 释放入血的抗原刺激机体免疫系统产生释放入血的抗原刺激机体免疫系统产生细胞免疫反应和相应抗体细胞免疫反应和相应抗体,其消灭血中病其消灭血中病毒，并与受感染的肝细胞起反应，而使毒，并与受感

4、染的肝细胞起反应，而使肝细胞坏死（表面留有肝细胞坏死（表面留有HBsAg）。）。基本病变基本病变 各型肝炎其基本病变基本一致，以各型肝炎其基本病变基本一致，以肝细胞弥漫性肝细胞弥漫性变性、坏死变性、坏死改变为主，同时伴有不同程度炎细胞浸润、改变为主，同时伴有不同程度炎细胞浸润、间质反应性增生及肝细胞再生。间质反应性增生及肝细胞再生。2、嗜酸性变嗜酸性变 由肝细胞胞浆水分脱失引起，此时胞浆浓缩，由肝细胞胞浆水分脱失引起，此时胞浆浓缩，嗜酸性染色加深，此变性多累及单个或几个嗜酸性染色加深，此变性多累及单个或几个肝细胞，散在分布于肝小叶内。肝细胞，散在分布于肝小叶内。 （一）肝细胞变性（一）肝细胞变

5、性* 1、细胞水肿细胞水肿（胞浆疏松化及气球样变）胞浆疏松化及气球样变）（二）肝细胞坏死（二）肝细胞坏死 1、嗜酸性坏死、嗜酸性坏死 由嗜酸性变发展而来，此时肝细胞胞浆进一由嗜酸性变发展而来，此时肝细胞胞浆进一步浓缩，核固缩或消失，形成深红色浓染的圆形步浓缩，核固缩或消失，形成深红色浓染的圆形小体（嗜酸性小体形成）小体（嗜酸性小体形成） 2、溶解性坏死溶解性坏死 由高度气球样变发展而来。由高度气球样变发展而来。 肝细胞膜破裂，核溶解，肝细胞消失，网状支肝细胞膜破裂，核溶解，肝细胞消失，网状支架塌陷，随后巨噬细胞很快聚集到坏死部位，清除架塌陷，随后巨噬细胞很快聚集到坏死部位，清除坏死的肝细胞。坏

6、死的肝细胞。根据坏死范围大小，分以下类型：根据坏死范围大小，分以下类型：（1）点状坏死）点状坏死 指散在单个肝细胞坏死指散在单个肝细胞坏死（2） 灶状坏死灶状坏死 指少数几个肝细胞坏死指少数几个肝细胞坏死上述两种坏死主要见于急性（普通型）肝炎上述两种坏死主要见于急性（普通型）肝炎（3）碎片状坏死）碎片状坏死 指肝小叶周边界板的肝细胞灶状、片状指肝小叶周边界板的肝细胞灶状、片状 坏死坏死 主要见于慢性肝炎主要见于慢性肝炎（4）桥接坏死）桥接坏死* * 指中央静脉与汇管区之间或中央静脉与中指中央静脉与汇管区之间或中央静脉与中央静脉之间或汇管区与汇管区之间形成融合性央静脉之间或汇管区与汇管区之间形成

7、融合性肝细胞坏死带。肝细胞坏死带。 主要见于中、重度慢性肝炎主要见于中、重度慢性肝炎（5）大块坏死）大块坏死 肝细胞坏死波及几乎整个肝小叶（范围超过肝细胞坏死波及几乎整个肝小叶（范围超过2/3肝小叶）肝小叶）主要见于急性重型肝炎主要见于急性重型肝炎（6）亚大块坏死）亚大块坏死 肝小叶的肝细胞坏死范围累及肝小叶的肝小叶的肝细胞坏死范围累及肝小叶的1/31/2肝细胞肝细胞主要见于亚急性重型肝炎主要见于亚急性重型肝炎（三）炎细胞浸润（三）炎细胞浸润主要是淋巴细胞、单核细胞，主要是淋巴细胞、单核细胞，少量浆细胞和嗜中性粒细胞。少量浆细胞和嗜中性粒细胞。（四）间质反应性增生及肝细胞再生（四）间质反应性增

8、生及肝细胞再生（1）库普弗（）库普弗（Kupffer）细胞增生肥大）细胞增生肥大 即肝内巨噬细胞即肝内巨噬细胞（2）肝星形细胞增生）肝星形细胞增生 也称也称“贮脂细胞贮脂细胞”，正常时分布于肝窦状隙内，正常时分布于肝窦状隙内（Diss腔），肝炎或其它原因导致慢性肝损伤时，腔），肝炎或其它原因导致慢性肝损伤时，星形细胞演化为肌纤维母细胞样细胞，合成胶原纤星形细胞演化为肌纤维母细胞样细胞，合成胶原纤维，大量增生导致肝纤维化及硬化。维，大量增生导致肝纤维化及硬化。（3）肝细胞再生）肝细胞再生肝细胞坏死后，临近肝细胞通过分裂再生修复。肝细胞坏死后，临近肝细胞通过分裂再生修复。临床病理类型及各型病理特征

9、临床病理类型及各型病理特征一、类型一、类型普通型普通型重型重型急性急性 慢性慢性黄疸型黄疸型 无黄疸型无黄疸型轻度轻度中度中度重度重度（慢性持续性肝炎）（慢性持续性肝炎） （慢性活动性肝炎）（慢性活动性肝炎）急性急性 亚急性亚急性二、特征二、特征（一）急性（普通型）肝炎（一）急性（普通型）肝炎 此型为临床最常见且预后相对最好此型为临床最常见且预后相对最好的一型，我国以无黄疸型多见，且又以的一型，我国以无黄疸型多见，且又以乙肝居多。乙肝居多。1、特征：肝细胞广泛胞浆疏松化及气、特征：肝细胞广泛胞浆疏松化及气球样变，肝细胞呈点状坏死球样变，肝细胞呈点状坏死-变性广变性广泛，坏死轻微。泛，坏死轻微。

10、2、主要临床表现、主要临床表现由于肝细胞弥漫性变性肿胀由于肝细胞弥漫性变性肿胀肝肿大、肝区疼痛、肝肿大、肝区疼痛、压痛压痛由于点状坏死的肝细胞内酶释放入血由于点状坏死的肝细胞内酶释放入血肝功能异肝功能异常常 SGPT、SGOT 由于肝细胞损伤，肝内细小胆管受肿胀肝细胞压由于肝细胞损伤，肝内细小胆管受肿胀肝细胞压迫迫胆汁合成、分泌、排泄障碍胆汁合成、分泌、排泄障碍血中胆红素增血中胆红素增高，出现黄胆高，出现黄胆由于肝细胞肿胀压迫肝窦，造成门静脉循环障碍，由于肝细胞肿胀压迫肝窦，造成门静脉循环障碍，加上胆汁分泌障碍加上胆汁分泌障碍 食欲不振、消化不良、恶食欲不振、消化不良、恶心、呕吐、厌油心、呕吐

11、、厌油 此型肝炎大多数于半年到此型肝炎大多数于半年到1年内完全恢复，少年内完全恢复，少数（乙肝数（乙肝510，丙肝，丙肝50）发展为慢性。）发展为慢性。(二）慢性（普通型）肝炎二）慢性（普通型）肝炎 病程达一年以上者病程达一年以上者1、慢性（轻度）、慢性（轻度）特征：特征：以汇管区炎症为主以汇管区炎症为主* 肝细胞变性坏死比急性轻，肝小叶结肝细胞变性坏死比急性轻，肝小叶结构正常，汇管区可见多量慢性炎细胞浸构正常，汇管区可见多量慢性炎细胞浸润及轻微纤维组织增生。润及轻微纤维组织增生。2、慢性肝炎（中、重度）、慢性肝炎（中、重度） 此型肝炎为普通型中预后最差者，且绝此型肝炎为普通型中预后最差者，且

12、绝大多数为乙肝大多数为乙肝特征：特征：桥接坏死、肝小叶界板破坏桥接坏死、肝小叶界板破坏*镜下镜下:A、肝细胞变性坏死比急性重，肝细肝细胞变性坏死比急性重，肝细胞坏死呈灶状、片状、条带状，并随病胞坏死呈灶状、片状、条带状，并随病变发展，可不断融合增大。变发展，可不断融合增大。当肝小叶中当肝小叶中央静脉与汇管区之间或两相邻肝小叶中央静脉与汇管区之间或两相邻肝小叶中央静脉之间出现相互连接的肝细胞坏死央静脉之间出现相互连接的肝细胞坏死带时，称桥接坏死带时，称桥接坏死。B、肝小叶界板的肝细胞可发生灶状、碎肝小叶界板的肝细胞可发生灶状、碎片状坏死片状坏死肝小叶界板破坏肝小叶界板破坏C、汇管区及坏死灶内有大

13、量慢性炎细胞汇管区及坏死灶内有大量慢性炎细胞浸润，并可见多量中性粒细胞浸润，并浸润，并可见多量中性粒细胞浸润，并有显著纤维组织增生有显著纤维组织增生，增生的纤维组织，增生的纤维组织可通过破坏的界板向肝小叶内伸展可通过破坏的界板向肝小叶内伸展D、可见可见肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生，向早期肝硬，向早期肝硬变发展变发展 此型肝炎此型肝炎5年存活率约年存活率约50%，后期可全，后期可全部转为肝硬变，且易合并肝癌发生。部转为肝硬变，且易合并肝癌发生。（三）重型肝炎（三）重型肝炎 （少见）（少见）1、急性重型肝炎、急性重型肝炎 为各型肝炎中预后最差者为各型肝炎中预后最差者 其起病急骤，病变发展迅猛、

14、强烈，其起病急骤，病变发展迅猛、强烈，临床经过凶险，若未能及时救治，多在临床经过凶险，若未能及时救治，多在十日内死亡（也称爆发型肝炎、电击型十日内死亡（也称爆发型肝炎、电击型肝炎、恶性肝炎）（国内约肝炎、恶性肝炎）（国内约30%可幸免）可幸免）病理特征病理特征*： 肝细胞迅速广泛而严重的溶解坏死（大块坏肝细胞迅速广泛而严重的溶解坏死（大块坏死），无肝细胞再生死），无肝细胞再生 迅速引起严重肝功能衰竭，严重黄疸，严迅速引起严重肝功能衰竭，严重黄疸，严重出血倾向，合并严重肾功能障碍（肝重出血倾向，合并严重肾功能障碍（肝肾综肾综合征）等合征）等 此型若能度过急性期，可全部转为亚急性此型若能度过急性期

15、，可全部转为亚急性重型肝炎。重型肝炎。2、亚急性重型肝炎、亚急性重型肝炎 多由急、重转变而来少数也可为病多由急、重转变而来少数也可为病变一开始就稍缓和，病程变一开始就稍缓和，病程1几个月（死亡）几个月（死亡）特征：特征：既有肝细胞广泛亚大块坏死又有肝既有肝细胞广泛亚大块坏死又有肝细胞结节状再生细胞结节状再生* 此型病程若能大于此型病程若能大于1年以上，可全部年以上，可全部转为坏死后或原发性肝硬化（病程转为坏死后或原发性肝硬化（病程12年）。年）。肝 硬 变肝硬变肝硬变肝硬变肝硬变肝硬变肝硬变肝硬变肝硬变肝硬变肝硬变肝硬变肝硬肝硬变肝硬变肝硬变肝硬变肝硬变肝硬变肝硬变肝硬变肝硬变肝硬变肝硬变肝硬

16、定义定义 由各种原因所引起的由各种原因所引起的肝细胞弥漫性的变肝细胞弥漫性的变性、坏死性、坏死，继而出现，继而出现肝内纤维组织增生肝内纤维组织增生及及肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生，这，这三种病变反复交替三种病变反复交替进行进行，结果使原肝小叶结构及肝内血循环，结果使原肝小叶结构及肝内血循环途径被改建，而使肝脏变形变硬。途径被改建，而使肝脏变形变硬。分类分类一、国际一、国际:（IASL）分类分类 据据病因分：病因分：病毒性肝炎后、酒精性、营养不病毒性肝炎后、酒精性、营养不良性、寄生虫性、胆汁性等；据良性、寄生虫性、胆汁性等；据病变分：病变分：小结小结节性、大结节性、大小结节混合型、不全分隔节

17、性、大结节性、大小结节混合型、不全分隔性（早期肝硬变改变）性（早期肝硬变改变） 二、国内：二、国内： 综合病因及病变分：综合病因及病变分：门脉性、坏死后性、淤门脉性、坏死后性、淤 血性、寄生虫性、胆汁性，以门脉性最多见。血性、寄生虫性、胆汁性，以门脉性最多见。门脉性肝硬变门脉性肝硬变 （一）原因（一）原因病毒性肝炎：此为我国引起门脉性肝病毒性肝炎：此为我国引起门脉性肝硬变最主要原因，尤慢性活动性乙型硬变最主要原因，尤慢性活动性乙型肝炎肝炎大部分发展为门脉性，少部分大部分发展为门脉性，少部分发展为坏死后性。发展为坏死后性。慢性酒精中毒：长期大量酗酒者。慢性酒精中毒：长期大量酗酒者。慢性毒物中毒者

18、：长期少量接触慢性毒物中毒者：长期少量接触CCL4、氯仿、黄磷、砷等。氯仿、黄磷、砷等。营养不良营养不良肝细胞变性肝细胞变性肝细胞坏死肝细胞坏死（二）病理变化（二）病理变化 肉眼特征肉眼特征*：小结节性肝硬化小结节性肝硬化*肝体积缩小，肝体积缩小，重量减轻（重重量减轻（重1cm，最大者可达最大者可达5cm，也可为大小结节混也可为大小结节混合性，一部分结节合性，一部分结节1cm ，一部分结节，一部分结节 1cm；结节外围所包围的纤维间隔较厚，且；结节外围所包围的纤维间隔较厚，且厚薄不均。）厚薄不均。）镜下：镜下： （1）原肝小叶结构广泛破坏；肝内有显著原肝小叶结构广泛破坏；肝内有显著纤维组织增生

19、；增生的纤维组织分割包绕原纤维组织增生；增生的纤维组织分割包绕原肝小叶，而形成大小不等圆形肝小叶，而形成大小不等圆形/椭圆形的肝细椭圆形的肝细胞团，即胞团，即假小叶假小叶* *； （2）假小叶内肝细胞索排列紊乱，其内中假小叶内肝细胞索排列紊乱，其内中央静脉缺如或偏位或有两个以上中央静脉，央静脉缺如或偏位或有两个以上中央静脉，有时可见汇管区；有时可见汇管区； （3）假小叶中的肝细胞呈不同程度的变假小叶中的肝细胞呈不同程度的变性、坏死及肝细胞再生。性、坏死及肝细胞再生。（4）假小叶外围均有纤维间隔包绕，纤假小叶外围均有纤维间隔包绕，纤维间隔较窄，且宽窄较均匀，其内尚有维间隔较窄，且宽窄较均匀，其内

20、尚有多量慢性炎细胞浸润，并可有细小胆管多量慢性炎细胞浸润，并可有细小胆管增生。增生。（三）临床病理联系（三）临床病理联系 1、门静脉高压征：、门静脉高压征： 由门静脉压显著升高所引起的一系由门静脉压显著升高所引起的一系列临床症状与体征，称门脉高压征。列临床症状与体征，称门脉高压征。（正常门脉压：（正常门脉压：812cmH2O，而本病时而本病时可达可达3050cmH2O）（1）发生机制）发生机制假小叶压迫小叶下假小叶压迫小叶下V V 肝血窦压力肝血窦压力 门静门静脉压脉压 （窦后阻塞）（窦后阻塞）小叶中央纤维化，中央小叶中央纤维化，中央V V、肝血窦增厚闭塞、肝血窦增厚闭塞 肝实质内血液流通减少

21、肝实质内血液流通减少 （窦内阻塞）（窦内阻塞）肝内血管网破坏减少肝内血管网破坏减少 门静脉回流阻力门静脉回流阻力肝肝A A和门和门V V之间形成异常吻合支之间形成异常吻合支 压力高的肝压力高的肝A A血注入门血注入门V V 阻碍门阻碍门V V回流。回流。（2）主要临床表现）主要临床表现*： 脾肿大：脾肿大：脾静脉直接回流到门静脉，脾静脉直接回流到门静脉，门静脉压显著增高门静脉压显著增高脾静脉回流长期受阻脾静脉回流长期受阻慢性淤血性脾肿大慢性淤血性脾肿大脾亢脾亢破坏红细胞、破坏红细胞、白细胞、血小板白细胞、血小板 贫血、感染、出血；贫血、感染、出血； 胃肠道淤血水肿：胃肠道淤血水肿：门静脉压升高

22、门静脉压升高胃胃肠道静脉回流受阻肠道静脉回流受阻消化、吸收、排空障消化、吸收、排空障碍碍食欲不振、消化不良等食欲不振、消化不良等 ； 腹水：腹水：患者腹水量可达数升以上，可引患者腹水量可达数升以上，可引起显著腹胀及呼吸困难；起显著腹胀及呼吸困难；形成原因：形成原因：门静脉压升高门静脉压升高肠系膜肠系膜Cap流体静压增大、通透流体静压增大、通透性升高性升高组织液生成增多；组织液生成增多；下叶下下叶下V受压、小叶中央纤维化受压、小叶中央纤维化肝窦内压升高肝窦内压升高液体自窦壁漏出；液体自窦壁漏出；c. 肝硬化导致肝合成肝硬化导致肝合成Pr功能下降功能下降血浆胶体渗血浆胶体渗透压下降透压下降组织液生

23、成增多；组织液生成增多；a.d. 肝对醛固酮、抗利尿激素灭活减少肝对醛固酮、抗利尿激素灭活减少Na、H2O潴留。潴留。 侧支循环形成侧支循环形成 当门静脉压升高当门静脉压升高门静脉血回流严门静脉血回流严重受阻重受阻门静脉与腔静脉间吻合支开放门静脉与腔静脉间吻合支开放一部分门静脉血可由侧支循环直接进一部分门静脉血可由侧支循环直接进入腔静脉入腔静脉门静脉压有所下降。门静脉压有所下降。（正常时，门静脉与腔静脉之间有一定的（正常时，门静脉与腔静脉之间有一定的吻合支，但不开放。）吻合支，但不开放。）主要侧支循环及合并症有主要侧支循环及合并症有* *：胃左冠状静脉与食管下端静脉丛吻合胃左冠状静脉与食管下端静脉丛吻合 食管下端静脉丛曲张食管下端静脉丛曲张 破裂破裂 上消化道大出上消化道大出 血（患者主要死因）；血（患者主要死因）；肠系膜下静脉与直肠下端痔静脉丛吻合肠系膜下静脉与直肠下端痔静脉丛吻合痔静脉丛曲张痔静脉丛曲张 破裂破裂 便血便血 长期长期 贫血；贫血；肝圆韧带中脐旁静脉与脐周及胸腹壁浅肝圆韧带中脐旁静脉与脐周及胸腹壁浅静脉网吻合静脉网吻合脐周浅静脉网曲张及胸腹壁脐周浅静脉网曲张及胸腹壁浅静脉网曲张浅静脉网曲张 “海蛇头海蛇头”现象现象