慢性肾脏病矿物质和骨异常

1、慢性肾脏病矿物质和骨异常nCKD-MBD相关定义和基本概念n诊断：评估时机和检测指标的选择n治疗目标和防治原则nCKD患者骨质疏松n肾移植患者相关骨病nCKD-MBD相关定义和基本概念n诊断：评估时机和检测指标的选择n治疗目标和防治原则慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）临床出现以下一项或多项表现n钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；n骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨轻度异常；1.血管或其他软组织钙化。nCKD-MBD相关定义和基本概念n诊断：评估时机和检测指标的选择n治疗目标和防治原则CKD-MBD诊断n实验室生化指标n骨骼异常n血管或其他软组织钙化实验室生化指标检测时机n成人CKD

2、患者，推荐CKD3期开始监测血清钙、磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）及碱性磷酸酶（ALP）活性；n并建议检测25-羟维生素D25(OH)D水平。实验室生化指标检测频率nCKD3期：每6-12月检测血清钙、磷、ALP；根据iPTH基线水平和CKD进展情况决定iPTH检查间隔时间；nCKD4期：每3-6月检测血清钙、磷；每6-12月检测iPTH；nCKD5期：每1-3月检测血清钙、磷；每3-6月检测iPTH；nCKD4-5D期，每6-12月检测ALP。n对于接受CKD-MBD治疗或已经出现生化检查异常的CKD患者，合理增加检测频率。几处说明nCKD3-5期，分别对血清钙和磷水平进行评估，指导临床治

3、疗，不以钙磷乘积（Ca*P）结果指导临床；n检验科应向临床医生提供实际使用的检测方法的信息，以协助医生对检测结果做出合理的解读。血清钙n具有生物学活性的离子钙仅占血清总钙40-50%n低白蛋白血症，离子钙浓度增加，血清总钙低估离子钙浓度n血清白蛋白浓度低于40g/L，采用校正钙， 校正钙（mg/dl）=血清总钙（mg/dl）+0.8*4-血清白蛋白（g/L）PTHn含84个氨基酸的多肽激素；n血循环以4种形式存在（全段PTH（iPTH）和片段PTH）n第二代PTH检测（免疫法）：检测的是iPTH？ iPTH=1-84 PTH + 7-84 PTHn第3代PTH检测：真正的1-84氨基酸全长PT

4、H（wPTH，全PTH），但临床上尚未广泛使用。n仍以iPTH作为甲状旁腺激素水平主要参考指标。25-羟维生素Dn金标准：高效液相色谱；n放免法仅检测血清总25(OH)D；n液相色谱串联质谱法能同时检测25(OH)D2、 25(OH)D3和总25(OH)D，成本高，需“熟练工”，未广泛推广。碱性磷酸酶（ALP）n肝脏疾病和骨骼疾病时都会出现n若数值偏高需排除肝病对t-ALP的影响nB-ALP（骨特异性）需放免法测定，有条件建议b-ALP作为评估CKD-MBD指标。骨的评价-骨活检骨活检nCKD-MBD诊断金标准；n不要求常规进行；n具备以下指征，有条件建议进行： 不明原因骨折、持续性骨痛、不明

5、原因高钙血症、不明原因低磷血症、可能的铝中毒及使用双膦酸盐治疗CKD-MBD之前。骨的评价-骨密度测定骨密度测定n对于有CKD-MBD证据的CKD3-5期患者，骨密度不能预测CKD3-5期患者发生骨折的风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型。nCKD3-5期，建议使用血清iPTH和ALP评价骨病严重程度，上述指标明显升高或降低可以预测可能的骨转化类型。骨的评价-生化指标生化指标血管钙化的诊断和评估n建议对于有显著高磷血症需个体化高剂量磷结合剂治疗者、等待肾移植者、CKD 5D期患者，进行心血管钙化评估；n侧位腹部X光片检测是否存在血管钙化，超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化，有条件可采用多层螺旋

6、CT评估心血管钙化；n建议6-12个月评估1次；nCKD3-5D期，若合并血管/瓣膜钙化，建议将其心血管疾病风险列为最高级别。nCKD-MBD相关定义和基本概念n诊断：评估时机和检测指标的选择n治疗目标和防治原则降低高血鳞，维持正常血钙目标值n血磷nCKD3-5期：血清磷维持正常范围（）nCKD 5D期：目标值n血钙nCKD3-5D期：血清校正钙维持在正常范围（）饮食控制，限制磷摄入nCKD3-5期，血磷超过正常，首先限制磷摄入（800-1000mg/d）；nCKD5D期，血磷超过目标值，限制磷摄入（800-1000mg/d）；n建议选择磷吸收率低、磷/蛋白质比值低的食物，限制含有大量磷酸盐添

7、加剂的食物。磷/蛋白质比值低的食物n鸡蛋清n猪皮n海参磷/蛋白质比值高的食物n酸奶、蘑菇、白木耳、脱脂奶粉、葵花籽、芝麻酱大量磷酸盐添加剂的食物：n特别是饮料：可乐、百事、立顿、雀巢n常规HD患者建议使用钙离子浓度为透析液，PD患者建议使用钙离子浓度为1.25腹透液。nCKD 5D期患者，可以增加透析频率和透析时间，以更有效清除血磷。药物治疗n含钙磷结合剂n非含钙磷结合剂含钙磷结合剂n碳酸钙：含40%元素钙n醋酸钙：含25%元素钙，较碳酸钙更能有效结合磷酸盐，减少对钙的吸收。nCKD3-5期，若通过饮食控制血磷仍高于正常范围，而血钙正常或偏低，建议使用含钙磷结合剂；nCKD5D期，若通过饮食控

8、制和充分透析血磷仍高于正常范围，而血钙正常或偏低，建议使用含钙磷结合剂。限制含钙磷结合剂使用n高钙血症持续存在或反复发生；n合并动脉钙化或无动力性骨病或iPTH水平持续过低。使用方法和注意事项n每日元素钙不超过2000mg。对于没有接受活性维生素D治疗、或低钙血症，钙摄入量可稍高。n若每日元素钙摄入已超过2000mg、血钙超过正常范围，降磷治疗建议联合使用非含钙磷结合剂。n含钙磷结合剂使用方法：从小剂量开始，元素钙总量不超过1500mg/d，分2-3次口服，直至血磷降至目标值或出现高钙血症。建议餐中服用。非含钙磷结合剂n思维拉姆和碳酸镧n指征：当禁忌或限制使用含钙磷结合剂时（CKD5D期，血校

9、正钙2.5，或伴血钙钙化或iPTH低于150pg/ml，或低转运骨病），非含钙磷结合剂可作为降磷治疗。使用方法和注意事项n随餐服用。n从小剂量开始，起始剂量根据血磷水平决定，剂量滴定期应每1-2周检测血清钙磷指标，直至钙磷水平稳定后按常规检测。根据血磷水平调整用量，直至血磷维持在目标值。iPTH目标值nCKD3-5期非透析患者最佳iPTH尚不清楚，如果CKD患者血iPTH超过目标值应首先评估是否存在低钙高磷及维生素D缺乏，优先考考控制血磷和钙水平。nCKD 5D患者iPTH应维持在正常值上限的2-9倍。继发性甲旁亢的治疗n先控制血磷和血钙，若iPTH仍没有达到目标值，再使用活性维生素D及其类似物等。活性维生素D及类似物n骨化三醇（1,25(OH)2D3）、阿法骨化醇(25(OH)D3)：活性维生素Dn帕立骨化醇、度骨化醇：选择性维生素D受体激动剂，对甲状旁腺选择性高，对肠道钙吸收影响小，可能优于传统骨化三醇。nCKD3-5期：从小剂量开始使用；nCKD 5D期：超过目标值上限，可间断使用较大剂