肾的局部解剖

1、肾、肾上腺中国医科大学第一临床学院局解手术学教研室位置位置 l位于脊柱的两侧位于脊柱的两侧l两肾肾门相对，上两肾肾门相对，上极相距稍近极相距稍近l右肾上端平右肾上端平T12,T12,下下端平端平L3L3；左肾上端；左肾上端平平T11T11，下端平，下端平L2L2l第第1212肋斜过左肾后肋斜过左肾后面的中部、右肾后面的中部、右肾后面的上部面的上部 体表投影体表投影 后正中线后正中线两侧两侧2.5cm2.5cm和和7.5-8.5cm7.5-8.5cm处处各作两条垂线，各作两条垂线，通过通过T11T11和和L3L3棘突各作一水棘突各作一水平线，两肾即平线，两肾即位于此纵、横位于此纵、横标志线所组成

2、标志线所组成的两个四边形的两个四边形内内 肾门的体表投影肾门的体表投影 l在腹前壁位于第在腹前壁位于第9 9肋前端肋前端l在腹后壁位于第在腹后壁位于第1212肋下缘与竖脊肌外缘的交角肋下缘与竖脊肌外缘的交角处，此角称肾角或脊肋角。肾病变时，此处常处，此角称肾角或脊肋角。肾病变时，此处常有压痛或叩击痛。有压痛或叩击痛。 肾的毗邻肾的毗邻 l上方隔疏松结上方隔疏松结缔组织与肾上缔组织与肾上腺相邻腺相邻l内下方为肾盂内下方为肾盂和输尿管和输尿管 l左肾的内侧为左肾的内侧为腹主动脉，右腹主动脉，右肾的内侧为下肾的内侧为下腔静脉腔静脉 l内后方为左、内后方为左、右腰交感干右腰交感干 肾的毗邻肾的毗邻 两

3、肾前方的毗邻不同两肾前方的毗邻不同l左肾前方上部为胃后壁，中部为胰，左肾前方上部为胃后壁，中部为胰，下部为空肠袢及结肠左曲下部为空肠袢及结肠左曲 l右肾前方上部为肝右叶，下部为结肠右肾前方上部为肝右叶，下部为结肠右曲，内侧为十二指肠降部右曲，内侧为十二指肠降部 l左肾切除术时，注意勿伤胰体和胰尾左肾切除术时，注意勿伤胰体和胰尾右肾防止损伤十二指肠降部右肾防止损伤十二指肠降部 肾的毗邻肾的毗邻 后面后面l第第1212肋以上部分与膈邻贴肋以上部分与膈邻贴 l第第1212肋以下部分，除有肋下肋以下部分，除有肋下血管、神经外，自内向外为血管、神经外，自内向外为腰大肌及其前方的生殖股神腰大肌及其前方的生

4、殖股神经，腰方肌及其前方的髂腹经，腰方肌及其前方的髂腹下神经、髂腹股沟神经等下神经、髂腹股沟神经等 l肾手术需切除第肾手术需切除第1212肋时，要肋时，要注意保护胸膜，以免损伤导注意保护胸膜，以免损伤导致气胸致气胸l肾周围炎或脓肿时，腰大肌肾周围炎或脓肿时，腰大肌受到刺激可发生痉挛，引起受到刺激可发生痉挛，引起患侧下肢屈曲患侧下肢屈曲 肾门肾门 renal hilumrenal hilum l肾内缘中部凹陷处称肾内缘中部凹陷处称为肾门为肾门 l有肾血管、肾盂、神有肾血管、肾盂、神经和淋巴管等出入经和淋巴管等出入 l肾门的边缘称为肾唇，肾门的边缘称为肾唇，有前唇和后唇具有一有前唇和后唇具有一定的

5、弹性，手术需分定的弹性，手术需分离肾门时牵开前唇或离肾门时牵开前唇或后唇可扩大肾门显露后唇可扩大肾门显露肾窦肾窦 肾窦 renal sinus l由肾门深入肾由肾门深入肾实质所围成的实质所围成的腔隙称肾窦腔隙称肾窦 l被肾血管、肾被肾血管、肾小、大盏，肾小、大盏，肾盂，神经、淋盂，神经、淋巴管和脂肪等巴管和脂肪等占据占据 肾蒂 renal pedicle l由出入肾门的肾血管、肾盂、由出入肾门的肾血管、肾盂、神经和淋巴管等所组成神经和淋巴管等所组成 l肾蒂主要结构的排列有规律肾蒂主要结构的排列有规律 由前向后由前向后 肾静脉、肾动脉、肾盂肾静脉、肾动脉、肾盂 由上向下由上向下 肾动脉、肾静脉、

6、肾盂肾动脉、肾静脉、肾盂 肾动脉肾动脉 renal arteryrenal artery l多平第多平第 1 12 2腰椎间盘腰椎间盘高度起自腹主动脉侧高度起自腹主动脉侧面，于肾静脉的后上面，于肾静脉的后上方横行向外，经肾门方横行向外，经肾门入肾。入肾。l由于腹主动脉位置偏由于腹主动脉位置偏左，故右肾动脉较左左，故右肾动脉较左侧长，并经下腔静脉侧长，并经下腔静脉的后面右行入肾。的后面右行入肾。 l肾动脉起始部的外径肾动脉起始部的外径平均为平均为0.77cm0.77cm，肾动，肾动脉的支数多为脉的支数多为1 1支。支。 肾动脉肾动脉- -分段分段l肾肾A A（一级支）入肾门之前，多分为前、（一级

7、支）入肾门之前，多分为前、后两干（二级支），由前、后干再分后两干（二级支），由前、后干再分出段出段A A （三级支）。（三级支）。 l在肾窦内，前干在肾盂的前方，发出在肾窦内，前干在肾盂的前方，发出上段上段A A 、上前段、上前段A A 、下前段、下前段A A和下段和下段A A 。后干在肾盂的后方，入肾后延续为后后干在肾盂的后方，入肾后延续为后段段A A 。l每条段每条段A A均有独立供血区域，各段动脉均有独立供血区域，各段动脉之间无吻合之间无吻合 。 肾段肾段 renal segmentrenal segment l每一段动脉供给的肾每一段动脉供给的肾实质区域，称为肾段实质区域，称为肾段 l

8、肾段共有五个，即上肾段共有五个，即上段、上前段、下前段、段、上前段、下前段、下段和后段下段和后段 l肾段的存在为肾限局肾段的存在为肾限局性病变的定位及肾段性病变的定位及肾段或肾部分切除术提供或肾部分切除术提供了解剖学基础了解剖学基础 肾动脉肾动脉- -变异变异l肾肾A A的变异比较常见的变异比较常见 。 l不经肾门而在肾上端入肾的动脉称为上极不经肾门而在肾上端入肾的动脉称为上极A A ，经下端入肾的动脉，称为下极经下端入肾的动脉，称为下极A A。 l上、下极上、下极A A起自肾起自肾A A、腹主、腹主A A或腹主或腹主A A与肾与肾A A起起始部的交角处始部的交角处 。l上、下极上、下极A A

9、与上、下段与上、下段A A在肾内的供血区域一在肾内的供血区域一致，只是起点、行程和入肾的部位不同。致，只是起点、行程和入肾的部位不同。 l手术时应重视上、下极手术时应重视上、下极A A，易损伤，致出血，易损伤，致出血，肾上端或下端的缺血性坏死。肾上端或下端的缺血性坏死。 肾动脉肾动脉- -变异变异l 有时右侧下极动脉起点有时右侧下极动脉起点很低，于腹主动脉分叉部的稍很低，于腹主动脉分叉部的稍上方发出，斜向外方，越过下上方发出，斜向外方，越过下腔静脉及输尿管起始部的前方腔静脉及输尿管起始部的前方入肾的下极，与下腔静脉后方入肾的下极，与下腔静脉后方的肾动脉主干形成一个下腔静的肾动脉主干形成一个下腔

10、静脉周围动脉环。脉周围动脉环。l 在施行肾切除术时，如采用在施行肾切除术时，如采用集束结扎肾血管蒂时，将形成集束结扎肾血管蒂时，将形成一个嵌闭环，可压迫下腔静脉。一个嵌闭环，可压迫下腔静脉。这种起点很低的下段动脉，可这种起点很低的下段动脉，可压迫输尿管，导致肾盂积液。压迫输尿管，导致肾盂积液。 肾动脉行程的变异肾动脉行程的变异 有的肾动脉在肾静脉平面以下起自腹主动脉，有的肾动脉在肾静脉平面以下起自腹主动脉，经肾静脉的后面上行，然后绕至前方进入肾门。此经肾静脉的后面上行，然后绕至前方进入肾门。此种肾动脉可压迫肾静脉，可能是直立性高血压的病种肾动脉可压迫肾静脉，可能是直立性高血压的病因之一。因之一

11、。肾静脉肾静脉 renal veinrenal vein l肾内的静脉与肾内动脉肾内的静脉与肾内动脉不同，有广泛吻合，无不同，有广泛吻合，无节段性，结扎一支不影节段性，结扎一支不影响血液回流。响血液回流。 l肾内静脉在肾窦内汇成肾内静脉在肾窦内汇成2 2或或3 3支，出肾门后则合支，出肾门后则合为一干，走行于肾动脉为一干，走行于肾动脉的前方，横行汇入下腔的前方，横行汇入下腔静脉。静脉。 l肾静脉多为肾静脉多为1 1支，少数支，少数有有2 2支或支或3 3支，多见于右支，多见于右侧。侧。 两侧肾两侧肾V V的属支不同的属支不同l左肾左肾V V除接受左肾上腺除接受左肾上腺V V、左睾丸（卵巢）、左

12、睾丸（卵巢）V V、腰腰V V外，其属支与周围的静脉尚有吻合。外，其属支与周围的静脉尚有吻合。l由于左睾丸由于左睾丸V V多呈直角汇入左肾多呈直角汇入左肾V V，因此该，因此该V V的的血流可能受到一定的阻力，是精索静脉曲张诱血流可能受到一定的阻力，是精索静脉曲张诱因之一。因之一。l约有半数以上，左肾约有半数以上，左肾V V与腰与腰V V相通，腰相通，腰V V与腰升与腰升V V连接，经过它与椎连接，经过它与椎V V丛相交通，因此左侧肾和丛相交通，因此左侧肾和睾丸的恶性肿瘤可经此途径向颅内转移。睾丸的恶性肿瘤可经此途径向颅内转移。l右肾右肾V V通常无肾外属支。通常无肾外属支。左、右肾静脉的区别

13、左、右肾静脉的区别l左肾静脉较长，右肾静脉短。左肾静脉较长，右肾静脉短。l左肾上腺左肾上腺V V及左睾丸（卵巢）及左睾丸（卵巢）V V汇汇入左肾入左肾V V，而右侧汇入下腔静脉。，而右侧汇入下腔静脉。l左肾左肾V V的属支与周围的属支与周围V V有吻合，右有吻合，右 肾肾V V无此吻合。无此吻合。淋巴淋巴l 肾内淋巴管分浅、深两组。肾内淋巴管分浅、深两组。l浅组位于肾纤维膜深面，引流肾被膜及其肾脂肪囊浅组位于肾纤维膜深面，引流肾被膜及其肾脂肪囊的淋巴。的淋巴。l深组位于肾内血管周围，引流肾实质的淋巴。深组位于肾内血管周围，引流肾实质的淋巴。l浅、深两组淋巴管相互吻合，在肾蒂处汇合成较粗浅、深两

14、组淋巴管相互吻合，在肾蒂处汇合成较粗的淋巴管，最后汇入各群腰淋巴结。的淋巴管，最后汇入各群腰淋巴结。l右肾前部的集合淋巴管注入腔静脉前右肾前部的集合淋巴管注入腔静脉前LNLN、主动脉腔、主动脉腔静脉间静脉间LNLN及主动脉前及主动脉前LNLN。右肾后部的集合淋巴管注。右肾后部的集合淋巴管注入腔静脉后入腔静脉后LNLN。左肾前部的集合淋巴管注入主动脉。左肾前部的集合淋巴管注入主动脉前前LNLN及主动脉外侧及主动脉外侧LNLN。左肾后部的集合淋巴管注入。左肾后部的集合淋巴管注入该动脉起始处的主动脉外侧该动脉起始处的主动脉外侧LNLN。肾癌时上述淋巴结。肾癌时上述淋巴结可被累及。可被累及。神神 经经

15、l肾接受交感神经和副交感神经双重支配，同时肾接受交感神经和副交感神经双重支配，同时有内脏感觉神经。有内脏感觉神经。l肾的交感神经和副交感神经皆来源于肾丛（位肾的交感神经和副交感神经皆来源于肾丛（位于肾动脉上方及其周围）。一般认为分布于肾于肾动脉上方及其周围）。一般认为分布于肾内的神经主要是交感神经，副交感神经可能只内的神经主要是交感神经，副交感神经可能只终止于肾盂平滑肌。终止于肾盂平滑肌。l肾的感觉神经随交感神经和迷走神经的分支走肾的感觉神经随交感神经和迷走神经的分支走行，由于分布于肾的感觉神经纤维皆经过肾丛，行，由于分布于肾的感觉神经纤维皆经过肾丛，所以切除或封闭肾丛可消除肾疾患引起的疼痛。

16、所以切除或封闭肾丛可消除肾疾患引起的疼痛。肾的被膜肾的被膜 肾的被膜有三层，由外向内依次为：肾的被膜有三层，由外向内依次为：l肾筋膜肾筋膜l脂肪囊脂肪囊l纤维囊纤维囊肾筋膜肾筋膜renal fascia(Gerotarenal fascia(Gerota筋膜筋膜) )l质较坚韧，分为前、后两层（前层为肾前筋膜，质较坚韧，分为前、后两层（前层为肾前筋膜，后层为肾后筋膜）。由于肾前、后筋膜在肾下方后层为肾后筋膜）。由于肾前、后筋膜在肾下方互不融合，向下与直肠后隙相通，经此通路可在互不融合，向下与直肠后隙相通，经此通路可在骶骨前方做腹膜后注气造影。骶骨前方做腹膜后注气造影。l肾筋膜发出许多结缔组织纤

17、维束，穿过脂肪囊与肾筋膜发出许多结缔组织纤维束，穿过脂肪囊与纤维囊相连，对肾有一定的固定作用。由于肾筋纤维囊相连，对肾有一定的固定作用。由于肾筋膜的下端完全开放，当腹壁肌减弱，肾周围脂肪膜的下端完全开放，当腹壁肌减弱，肾周围脂肪减少，或有内脏下垂时，肾移动性可增大，向下减少，或有内脏下垂时，肾移动性可增大，向下形成肾下垂或称游走肾。如果发生肾积脓或有肾形成肾下垂或称游走肾。如果发生肾积脓或有肾周围炎时，脓液可沿肾筋膜向下蔓延。周围炎时，脓液可沿肾筋膜向下蔓延。肾筋膜肾筋膜脂肪囊脂肪囊 adipose capsuleadipose capsulel脂肪囊脂肪囊, ,又称肾床，为脂肪组织层，成人的

18、厚度又称肾床，为脂肪组织层，成人的厚度可达可达2cm2cm，在肾的后面和边缘，较为发达。，在肾的后面和边缘，较为发达。l脂肪囊有支持和保护肾的作用。脂肪囊有支持和保护肾的作用。l经腹膜外作肾手术时，肾囊封闭药液即注入此经腹膜外作肾手术时，肾囊封闭药液即注入此脂肪囊内，且易于游离肾脏。脂肪囊内，且易于游离肾脏。l由于该层为脂肪组织且厚，易透过由于该层为脂肪组织且厚，易透过X X射线，在射线，在X X线片上可见肾的轮廓，对肾疾病的诊断有帮助。线片上可见肾的轮廓，对肾疾病的诊断有帮助。纤维囊纤维囊 fibrous fibrous capsulecapsulel又称纤维膜，为肾的固又称纤维膜，为肾的固

19、有膜，由致密结缔组织有膜，由致密结缔组织所构成，质薄而坚韧，所构成，质薄而坚韧，被覆于肾表面，有保护被覆于肾表面，有保护肾的作用。肾的作用。l纤维膜易从肾表面剥离，纤维膜易从肾表面剥离，利用此特点，可将肾固利用此特点，可将肾固定于第定于第1212肋或腰大肌上，肋或腰大肌上，治疗肾下垂。治疗肾下垂。l在肾部分切除或肾外伤在肾部分切除或肾外伤时，应缝合纤维膜，以时，应缝合纤维膜，以防肾实质撕裂。防肾实质撕裂。肾上腺肾上腺suprarenal glandsuprarenal gland概述概述l位于腹膜后隙，脊柱的两侧，平第位于腹膜后隙，脊柱的两侧，平第1111胸椎高度，胸椎高度，两肾的上端，属腹膜

20、外位器官，为成对的内分两肾的上端，属腹膜外位器官，为成对的内分泌器官。泌器官。 l左侧肾上腺为半月形，右侧为三角形，高约为左侧肾上腺为半月形，右侧为三角形，高约为5cm5cm，宽约为，宽约为3cm3cm，厚为，厚为0.50.5lcmlcm，重为，重为5 57g7g。l肾上腺与肾共同包在肾筋膜内，通过腹膜后注肾上腺与肾共同包在肾筋膜内，通过腹膜后注气造影，可显示肾上腺的轮廓，对诊断肾上腺气造影，可显示肾上腺的轮廓，对诊断肾上腺病变有一定意义。病变有一定意义。毗毗 邻邻l左、右肾上腺的毗邻不同左、右肾上腺的毗邻不同l左肾上腺前面的上部借网膜囊与胃后壁相左肾上腺前面的上部借网膜囊与胃后壁相邻，下部与

21、胰尾、脾血管相邻，内侧缘接邻，下部与胰尾、脾血管相邻，内侧缘接近腹主动脉近腹主动脉l右肾上腺的前面为肝，前面的外上部没有右肾上腺的前面为肝，前面的外上部没有腹膜，直接与肝的裸区相邻，内侧缘紧邻腹膜，直接与肝的裸区相邻，内侧缘紧邻下腔静脉下腔静脉l左、右肾上腺的后面均为膈左、右肾上腺的后面均为膈l两侧肾上腺之间为腹腔丛两侧肾上腺之间为腹腔丛肾上腺的动脉肾上腺的动脉肾上腺的动脉有上、中、下三支肾上腺的动脉有上、中、下三支l肾上腺上动脉肾上腺上动脉 发自膈下动脉发自膈下动脉l肾上腺中动脉肾上腺中动脉 发自腹主动脉发自腹主动脉l肾上腺下动脉肾上腺下动脉 发自肾动脉发自肾动脉肾上腺的静脉肾上腺的静脉l左

22、肾上腺静脉通常为左肾上腺静脉通常为1 1支，少数为支，少数为2 2支支l右肾上腺静脉通常只有右肾上腺静脉通常只有1 1支支l左肾上腺静脉汇入左肾静脉左肾上腺静脉汇入左肾静脉l右肾上腺静脉汇入下腔静脉右肾上腺静脉汇入下腔静脉l由于右肾上腺静脉很短，且多汇入下由于右肾上腺静脉很短，且多汇入下腔静脉的右后壁，故在右肾上腺切除腔静脉的右后壁，故在右肾上腺切除术结扎肾上腺静脉时，应注意保护下术结扎肾上腺静脉时，应注意保护下腔静脉腔静脉 输尿管输尿管uretersureters是位于腹膜后隙的细长管是位于腹膜后隙的细长管状器官，位于脊柱两侧，左、右各一。上端状器官，位于脊柱两侧，左、右各一。上端起自肾盂，

23、下端终于膀胱，在成人长约起自肾盂，下端终于膀胱，在成人长约252530cm30cm。通常将输尿管分为三部：。通常将输尿管分为三部：l腹部（腰段），自肾孟与输尿管交界处至腹部（腰段），自肾孟与输尿管交界处至跨越髂血管处；跨越髂血管处；l盆部（盆段），从跨越髂血管处至膀胱壁；盆部（盆段），从跨越髂血管处至膀胱壁；l壁内部（膀胱壁段），斜行穿膀胱壁，终壁内部（膀胱壁段），斜行穿膀胱壁，终于膀胱粘膜的输尿管口。于膀胱粘膜的输尿管口。 l输尿管腹部长约输尿管腹部长约 131314cm14cm，紧贴腰大肌，紧贴腰大肌前面向下内侧斜行，在腰大肌中点的稍前面向下内侧斜行，在腰大肌中点的稍下方有睾丸（卵巢）血管

24、斜过其前方。下方有睾丸（卵巢）血管斜过其前方。输尿管腹部的体表投影：在腹前壁与半输尿管腹部的体表投影：在腹前壁与半月线相当；在腹后壁约与腰椎横突尖端月线相当；在腹后壁约与腰椎横突尖端所作的连线一致。所作的连线一致。 l输尿管腹部的上、下端分别是解剖上输尿管腹部的上、下端分别是解剖上的第的第1 1、2 2狭窄部。肾孟输尿管连接处狭窄部。肾孟输尿管连接处的直径约的直径约0.2cm0.2cm；跨越髂血管处直径约；跨越髂血管处直径约0.3cm0.3cm；其中间部分较粗，直径约；其中间部分较粗，直径约0.6cm0.6cm。输尿管的狭窄部常是结石的阻。输尿管的狭窄部常是结石的阻塞部位，尤其肾盂输尿管连接处

25、的狭塞部位，尤其肾盂输尿管连接处的狭窄性病变，是导致肾盂积水的重要病窄性病变，是导致肾盂积水的重要病因之一。因之一。男男性性输输尿尿管管女女性性输输尿尿管管 l右输尿管腹部的前方有十二指肠降部、升结肠血右输尿管腹部的前方有十二指肠降部、升结肠血管、回结肠血管、睾丸管、回结肠血管、睾丸( (卵巢卵巢) )血管、回肠末段，血管、回肠末段，右侧与盲肠及阑尾邻近，因此回肠后位阑尾炎常右侧与盲肠及阑尾邻近，因此回肠后位阑尾炎常可引起右输尿管炎，尿中可出现红细胞及脓细胞。可引起右输尿管炎，尿中可出现红细胞及脓细胞。左输尿管腹部的前方，有十二指肠空肠曲、降结左输尿管腹部的前方，有十二指肠空肠曲、降结肠血管，睾丸肠血管，睾丸( (卵巢卵巢) )血管也斜行越过输尿管腹部血管也斜行越过输尿管腹部的前方。抵达骨盆上口时，两侧输尿管跨越髂外的前方。抵达骨盆上口时，两侧输尿管跨越髂外血管的起始部进入盆腔。由于输尿管腹部的大部血管的起始部进入盆腔。由于输尿管腹部的大部分与升、降结肠血管相邻，施行左或右半结肠切分与升、降结肠血管相邻，施行左或右半结肠切除术时，应注意保护输尿管腹部。除术时，应注意保护输尿管腹部。输尿管变异输尿管变异l 输尿管变异比较少见。下腔静脉后输尿管变异比较少见。下腔静脉后输尿管容易发生输尿管梗阻，有时需要手术输尿管容易发生输尿管梗阻，有时需要手术将其移至正常位置。双肾盂、双输