胃肠镜麻醉专家共识解读

胃肠镜麻醉专家共识解读常见消化内镜手术麻醉管理专家共识《中国消化内镜诊疗镇静/麻醉操作技术规范》《中国消化内镜诊疗镇静麻醉专家共识意见》专家共识消化内镜诊疗镇静和(或)麻醉的定义定义：

指通过应用镇静药和(或)麻醉性镇痛药等以及相关技术，消除或减轻患者在接受消化内镜检查或治疗过程中的疼痛、腹胀、恶心呕吐等主观痛苦和不适感，尤其可以消除患者对再次检查的恐惧感，提高患者对消化内镜的接受度，同时为内镜医师创造更良好的诊疗条件。消化内镜诊疗镇静和(或)麻醉的实施条件场所与设备要求：(1)每单元诊疗室面积宜不小于15m?。消化内镜手术每单元诊疗室面积不小于30m²。(2)每单元诊疗室须配备：➸常规监护仪➸供氧与吸氧装置和单独的负压吸引➸静脉输液装置➸常规气道管理设备(麻醉机、简易呼吸囊、麻醉咽喉镜与气管内插管用具等)➸常用麻醉药物(丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物等)以及心血管药物(阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等)

消化内镜诊疗镇静和(或)麻醉的实施条件场所与设备要求：(3)具有独立的麻醉恢复区域，建议麻醉恢复室与内镜操作室床位比例不低于1:1,并根据受检患者数量与镇静/麻醉性质设置面积。(4)消化内镜诊疗区域须配备：➸困难气道处理设备(如喉罩、视频喉镜等)➸抢救设备(如心脏除颤仪)➸常用急救药品(如肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因等)和拮抗药(如氟马西尼和纳洛酮)人员配置与职责要求➸轻度、中度镇静可由经过专门镇静培训的医师负责。➸麻醉/深度镇静应由麻醉专业医师负责实施。>每个诊疗区域至少配备1名具有主治医师(含)以上资质的麻醉科医师。➸根据消化内镜患者受检人数，配备足够数量的麻醉科医师，负责所属单元患者的镇静/麻醉以及麻醉恢复。➸麻醉恢复室的专职护士数量与床位比宜为1:2～4配备，负责监测并记录患者麻醉恢复情况。适应证➸所有因诊疗需要并愿意接受消化内镜诊疗镇静和(或)麻醉的患者➸对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者➸操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，如逆行胰胆管造影术(ERCP)、超声内镜(EUS)、内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜黏膜下层剥离术(ESD)、经口内镜下肌离断术(POEM)、小肠镜等。➸一

般情况良好，ASAI级或Ⅱ级患者。➸处于稳定状态的ASAⅢ级或IV级患者，可酌情在密切监测下实施。禁忌证➸有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静和(或)麻醉的患者。➸ASA

V级的患者。➸未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期

等。➸肝功能障碍(Child-Pugh

C级以上)、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留。➸无陪同或监护人者。➸有镇静和(或)麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。相对禁忌证以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静和(或)麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静：➸明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。➸严重的神经系统疾病者(如卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等)。➸有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者。镇静和(或)麻醉深度的评估根据患者意识水平受抑制的程度，镇静深度可分为四级：即轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉(表1)。消化内镜诊疗镇静和(或)麻醉的流程镇静和(或)麻醉前访视与评估(1)麻醉前评估主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在困难气道、恶性高热易感；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有阻塞性睡眠性呼吸暂停(OSA)、急性上呼吸道感染、肥胖、支气管哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的情况；是否有胃肠道潴留、活动性出血、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。是否有服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗凝药物。(2)患者知情告知应告知患者和(或)患者受托人镇静和(或)麻醉的操作方案，并向患者和(或)受托人解释镇静和(或)麻醉的目的和风险，取得患者和(或)委托人同意，并签署知情同意书。消化内镜诊疗镇静和(或)麻醉前准备➸一般患者应在术前禁食至少6h,术前禁水至少2h;可按需服用小于50mL

的黏膜清洁剂。➸如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间，必要时行气管内插管以保护气道。➸口咽部表面麻醉：轻度与中度镇静下，口咽部表面麻醉可以增强患者耐受性、抑制咽反射，利于内镜操作；深度镇静及全麻状态下，可不使用口咽部表面麻醉。➸当日实施麻醉的主管医师应当对麻醉评估单进行确认，并且再次核实患者身份和将要进行的操作。消化内镜诊疗镇静和(或)麻醉的实施➸咪达唑仑用于消化内镜诊疗镇静时，成人初始负荷剂量为1～2mg

(或小0.03mg/kg),1~2min

内静脉给药。可每隔2min重复给药1mg(或0.02~0.03mg/kg)滴定到理想的轻、中度镇静水平。静脉注射咪达唑仑具有“顺行性遗忘”的优点，即患者对后续检查过程有所“知晓”,且可配合医师，但待完全清醒后对检查无记忆。➸镇痛要求不高的操作，如诊断性胃肠镜检查或胃肠镜下简单治疗时，单纯使用丙泊酚即可满足要求，建议丙泊酚缓慢静脉注射初始负荷剂量1.5~2.5mg/kg。

操作过程中严密监测患者呼吸和循环情况。依据患者具体情况，可每次静脉追加0.2～0.5mg/kg,也可持续泵注2～10mg/(kg·h)。消化内镜诊疗镇静和(或)麻醉的实施复合用药时：➸成人可预先静注咪达唑仑1mg

和(或)芬太尼30～50

μg或舒芬太尼3~5μg等，然后根据患者情况缓慢静脉注射初始负荷剂量的丙泊酚1～2mg/kg体重或依托咪酯0.2～0.3mg/kg

体重；➸如果选用依托咪酯，宜在应用咪达唑仑和(或)芬太尼或舒芬太尼等1.5~2.0min后给予，以预防肌震颤。➸依据患者具体情况，每次静脉追加丙泊酚0.2～0.5mg/kg

或依托咪酯0.1mg/kg,

也可持续泵注丙泊酚2～10mg/(kg:h)或依托咪酯10μg/(kg:min)。消化内镜诊疗镇静和(或)麻醉的实施复合用药时：➸1~5岁的小儿消化内镜诊疗可选用氯胺酮，肌肉注射3～4mg/kg

后开放静脉，待患儿入睡后进行检查；必要时可持续泵入2～3mg/(kg:h)维持。如果患儿配合且有条件情况下，可以七氟烷吸入诱导后开放静脉，再以丙泊酚维持。➸对于消化内镜诊疗时间长、内镜操作或体位不影响呼吸循环的患者，可选择右美托咪啶，可使患者安静地处于睡眠状态，呼之能应，循环稳定且无明显呼吸抑制。

一般建议静脉泵注右美托咪定0.2～1.0μg/kg(10~15min)后,以0.2～0.8μg/(kg·h)维持；可复合瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min),以加强镇痛作用。➸消化内镜操作要求的体位明显影响呼吸，或消化内镜诊疗过程可能明显影响呼吸时，宜选用常规气管内插管全身麻醉。麻醉中及恢复期的监护➸镇静/麻醉中及恢复期患者生命体征监测，是消化内镜诊疗镇静/麻醉中的重要环节。➸常规监测应包括：心电图、血压、心率和脉搏氧饱和度，以及呼吸的

深度及频率。➸气管插管(包括喉罩)全身麻醉，宜常规监测PetCO₂

,必要时监测有创动脉压。镇静/麻醉后恢复麻醉恢复室恢复凡镇静和(或)麻醉结束后尚未清醒(含嗜睡)、或虽已清醒但肌张力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。麻醉恢复室应配备专业的麻醉科护士，协助麻醉医师负责病情监护与记录以及处理。观察指标➸包括患者血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度和神志状态以及有无恶心呕吐等并发症。➸护理严密监护，确保不发生坠床。➸告知患者饮食、活动、用药和随访时间等注意事项，嘱咐患者当日不可从事驾驶、高空作业等，并给予文字指导，提供紧急情况联系电话。镇静/麻醉后恢复离室标准

可以用评分系统来评价患者是否可以离院(表2)。

一般情况下，如果评分超过9分，并有人护送，患者就可以离开。如为住院患者，则按麻醉恢复常规管理。常见并发症预防及处理➸气道梗阻、呼吸抑制➸反流与误吸

一旦发生误吸，则应立即退出内镜并沿途吸引，尤其口咽部；同时立即使患者处于头低足高位，并改为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此可保持左

侧肺有效的通气和引流；必要时应及时行气管内插管，在纤维支气管镜明视下吸尽气管内误吸液体及异物，行机械通气，纠正低氧血症。血压下降➸心律失常

如心率小于50次/

min,

可酌情静脉注射阿托品0.2～0.5mg,

可重复给药；

必要时可静脉给予异丙肾上腺素0.02～0.1mg。➸其他并发症

低血糖、心肌缺血等应密切观察、及时处理。➸坠床

坠床是消化内镜镇静和(或)麻醉的严重并发症之一。严密监护，并始终妥善固定与防护患者是防止坠床的关键。常见消化内镜诊疗的镇静和(或)麻醉消化内镜诊疗的镇静和(或)麻醉适用于➸胃镜、结肠镜、小肠镜➸超声内镜(endoscopicultrasound,EUS)➸逆行胰胆管造影术(endoscopicretrogradecholangiography,ERCP)➸内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR)➸内镜黏膜下层剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)➸经口内镜下肌离断术(peroralendoscopicmyotomy,POEM)操作不同，其对镇静及麻醉的要求也有所不同胃镜诊疗的镇静和(或)麻醉➸目前临床一般胃镜检查及简单活检与治疗，采用单纯静脉注射丙泊酚可以满足要求。合用芬太尼或舒芬太尼，更有利于检查和治疗。➸成人静脉注射丙泊酚和芬太尼，用于胃镜检查也可产生深度镇静，患者处于松弛状态，能避免因胃镜刺激咽后壁所致的恶心呕吐和呛咳；消化道平滑肌松弛，可避免贲门黏膜损伤，也避免消化道平滑肌强烈收缩后与镜头碰触而导致的损伤。➸可使诊疗过程安全、顺利地进行，有利于操作者进行更细致检查，减少漏诊误诊，提高检查成功率。结肠镜的镇静和(或)麻醉➸成人静脉注射10～40mg

丙泊酚，或者之前给予小剂量的咪达唑仑(1~2mg)和(或)芬太尼(30～50μg)或舒芬太尼(3～5μg),

均可使患者达中度镇静状态，并通过适时追加丙泊酚，维持该镇静状态至肠镜到达回盲部时停药。➸临床上常用深度镇静或全麻方法，即静脉注射丙泊酚首次剂量(1～2mg/kg),

诊疗中静脉间断注射或持续输注丙泊酚维持，直至开始退出内镜时停药。小肠镜的镇静和(或)麻醉➸小肠镜的检查时间较长，通常在30min

至2h左右。除非患者有麻醉禁忌,无论采用经口或经肛途径的小肠镜检查都应在深度镇静和(或)麻醉下实施，以避免患者痛苦，获得患者配合。➸国内研究表明，静脉缓慢注射小剂量右美托咪啶(0.4μg/kg)可减少丙泊酚用量，避免大剂量丙泊酚对循环系统的抑制，术中未见严重呼吸抑制,具有良好安全性。➸在经口途径，或者经肛途径(如果患者有肠梗阻存在或胃内有大量液体潴留)均应采用气管内插管全身麻醉，以免出现意外。EUS的镇静和(或)麻醉➸内镜超声(endoscopic

ultrasound,EUS)和内镜超声引导下细针抽吸术(endoscopicultrasonographyfineneedleaspiration,EUS-FNA)逐渐成为消化道和非消化道恶性肿瘤的诊断和分期手段，近年来在国内外广泛开展。➸EUS体位一般为左侧卧位、口角低位。EUS

分为大探头EUS

和小探头EUS。大探头EUS

多数情况下不必向检查部位注水，最末端比一般内镜更坚硬，不可弯曲部分长度4～5cm;

小探头EUS

在检查时，需要向检查部位注入无气水作为超声介质。➸EUS-FNA及超声引导下相关治疗(超声内镜引导下穿刺活检、超声内镜引导下囊肿穿刺引流等)操作时间相对较长，需先在超声内镜下定位准确后再进行相关诊疗操作。EUS的镇静和(或)麻醉➸术前访视与麻醉准备：明确患者检查部位，重点关注患者反流误吸风险。➸麻醉方法(1)中度镇静：行EUS

检查较为推荐的方法。(2)气管插管全身麻醉：若进行超声内镜下治疗(如超声内镜下囊肿穿刺引流),建议行气管插管全身麻醉；如果EUS操作时间预计较长或评估患者有困难气道、通气/供氧有风险，或有反流的问题，也建议行气管插管全身麻醉。(3)深度镇静/麻醉：若病变位于食管下段/胃，或行大探头EUS,

可由有经验的麻醉医师行深度镇静/麻醉，建议谨慎选择。➸监测方法：常规监测ECG、

呼吸、血压、SpO₂,必要时监测气道内压和PetCO₂。ERCP的镇静和(或)麻醉ERCP手术方法➸ERCP

是在十二指肠镜直视下，插入导管至十二指肠乳头部的胰胆管开口处。常规操作：乳头括约肌切开术(EST)、内镜乳头球囊扩张(EPBD)、取石、鼻胆管引流、胆管支架治疗、胰管支架。麻醉方法➸首选气管内插管全身麻醉下实施ERCP➸也可在非气管内插管下采用丙泊酚，或丙泊酚复合芬太尼或瑞芬太尼的方法，如靶控输注丙泊酚(1.5～3.0mg/L)与瑞芬太尼(1～2μg/L)

。实施非气管内插管全身麻醉行ERCP,

宜使用鼻咽通气管。➸实施非气管内插管全身麻醉行ERCP,选用右美托咪啶复合瑞芬太尼有较大优势。ESD的镇静和(或)麻醉➸内镜黏膜下层剥离术(endoscopic

submucosal

dissection,ESD)是一种利用各种电刀对病变进行黏膜下剥离，并将病变黏膜与黏膜下层完整剥离切除的内镜微创技术。➸ESD手术主要步骤包括：1、确定病变的范围和程度；2、病灶边缘标记；3、黏膜下注射；4、切开黏膜；5、黏膜下剥离；6、创面处理。➸适应证：直径大于2cm

的息肉、癌前病变；高级别上皮内瘤变；局限于黏膜层的分化型癌，尤其是未侵犯黏膜肌层的分化型癌；侵犯黏膜下层浅层的分化型癌；黏膜内且<1cm

的未分化胃癌；黏膜下轮琢：如平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤；超声内镜检查确定来源于黏膜肌层和黏膜下层甚至固有肌层的病变。ESD的镇静和(或)麻醉➸麻醉方法1、

上消化道ESD手术，术中冲洗液和出血会增加误吸风险，应首选气管插管全身麻醉。深度镇静/麻醉发生误吸的风险较高，需谨慎选择。2、

下消化道ESD手术，一般可在深度镇静/麻醉或中度镇静下完成，手术时间长、创伤较大的可酌情使用喉罩或行气管插管全身麻醉，有利于穿孔、腹腔胀气等并发症的防治。3、

监测方法：常规监测无创血压(NIBP)

、ECG

、SpO₂,非气管插管患者密切关注呼吸频率和呼吸幅度，气管插管患者推荐行PETCO₂监测；儿童或老年患者注意监测体温；危重患者监测有创动脉血压。EVL的麻醉内镜下食管静脉曲张静脉套扎术(EVL)的麻醉管理1、

术前访视：➸术前访视需关注患者一般状态(血色素、白蛋白、腹水、肝性脑病)➸术中出血可能性(静脉曲张部位及程度);2、

麻醉准备➸要充分完善，包括18G套管针开放静脉、吸引器、气管插管设备。EVL的麻醉内镜下食管静脉曲张静脉套扎术(EVL)的麻醉管理3

、EVL麻醉方法➸气管插管全身麻醉：对于小儿、有严重腹水、活动性出血、困难气道、操作不耐受等情况的患者。➸中度镇静：能良好合作、ASAI至III级的患者➸深