肾脏科常见急症处理

1、 武汉市中心医院肾内科 黄云芳TEL常发生于育龄妇女，l临床表现：l(1)泌尿系统症状 膀胱刺激症、腰痛和/或下腹部痛；l肋脊角及输尿管点压痛、肾区压痛和叩痛。l(2)全身感染症状 寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等，l（3）常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。l 1.1.肾乳头坏死肾乳头坏死 常发生于严重肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻时。l2. 2. 肾周围脓肿肾周围脓肿 多见于糖尿病、尿路结石等伴严重肾盂肾炎患者。常出现明显单侧腰痛和压痛，向健侧弯腰时，可使疼痛加剧。影像学检查有助于诊断。l3. 3. 革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症 来势凶险，突然寒战，高热

2、，常引起休克，预后严重。 l尿标本采集后立即进行治疗，l一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，但应兼顾革兰阳性菌感染。药敏试验后应参照报告用药。疗程一般为1014日。 l又称急性肾衰，是指由于各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数日）急剧下降，出现少尿、氮质潴留及水电解质代谢紊乱的临床综合征。l一般每日尿素氮、肌酐上升各约3.67.1mmol/L和44.288.4mol/L。 l少尿期少尿期 l尿量减少 ：24小时400ml者为少尿，100ml者为无尿。一般少尿期为2日至4周，平均持续10日左右。如超过4周提示肾实质损害严重 l尿毒症症状 ：每日尿素氮、肌酐上升各约3.67.1mmol/L和44

3、.288.4mol/L ，可出现各系统受损症状 l水、电解质紊乱及酸碱平衡失调 ：水钠潴留 、高钾血症 、低钠血症 、代谢性酸中毒 l多尿期多尿期l多尿1周后，血尿素氮、肌酐开始下降 l可出现脱水及低血钾、低血钠等 l恢复期恢复期 l肾功能的恢复约需半年到1年 l少数患者留有不同程度的肾功能损害，而呈慢性肾功能不全表现 l非少尿型肾衰：非少尿型肾衰：l指无少尿或无尿表现的急性肾小管坏死，患者每日平均尿量1000 ml。其病因多与肾毒性物质有关，以氨基糖甙类抗生素和造影剂为主，化验指标、并发症的发生率、病死率等均较少尿型者低 l在原发疾病的基础上，发生少尿 l每日血尿素氮、血肌酐分别升高3.6m

4、mol/L和44.2mol/L l出现相应氮质血症及代谢紊乱症状 l各种肾外原因引起的肾血灌注量不足、肾小球滤过率减少 l钠排泄分数1，肾衰指数1mmol/L，尿钠20mmol/L，尿比重1.020，尿渗量500mOsm/L l尿常规检查多为正常 l心源性休克、严重的充血性心衰、心包填塞、严重的肺栓塞。l出血、腹泻、呕吐、利尿过度、烧伤、胰腺炎、腹膜炎l过敏性反应、败血症、抗高血压治疗l麻醉、手术、大量多巴胺 l非甾体抗炎药、ACEIl有导致尿路梗阻的原发病史 l梗阻后尿量突然减少 ，梗阻一旦解除，尿量突然增多 lB超或静脉肾盂造影可见双肾增大，肾盂、肾盏、输尿管有扩张现象 lCT、磁共振检查

5、 l尿道梗阻l良性前列腺增生和前列腺癌l尿排泄紊乱（神经源膀胱、药物等)l膀胱肿瘤、外伤、感染l小骨盆肿瘤、感染l后腹膜硬化、肿瘤l结石、血块l有引起肾缺血或肾中毒的病因 l在补液扩容或控制心衰后尿量仍不增多 l钠排泄分数2，肾衰指数1mmol/L，尿钠40mmol/L，尿比重1.016，尿渗量350mOsm/L l尿常规检查蛋白+，尿沉渣内有颗粒管型、上皮细胞管型、肾小管上皮细胞、细胞碎片和红、白细胞l慢性肾衰 l有慢性肾脏病史，平时有多尿或夜尿增多，呈慢性病容，贫血严重（血红蛋白常60g/L） l有尿毒症心血管系统并发症、骨病或神经病变等 lB超常示双肾缩小，结构模糊 l肾小球疾病所致急性

6、肾衰 l尿蛋白常为+，常2g/24h，多伴血尿、红细胞管型尿及其他管型 l可有高血压及浮肿 l急性间质性肾炎 l由药物过敏、感染、白血病浸润肾间质等引起 急性肾衰的分类鉴别肾前性肾衰急性肾小管坏死肾后性肾衰病因肾血灌注量不足肾缺血或肾中毒尿路梗阻钠排泄分数钠排泄分数1钠排泄分数2肾衰指数肾衰指数1肾衰指数1（mmol/L）尿钠mmol/L2040尿比重1.0201.016尿渗量mOsm/L500350尿常规检查多为正常蛋白、管型、红白细胞影像学检查尿路梗阻现象钠排泄分数=尿钠血肌酐 100%；肾衰指数=尿钠血肌酐100%血钠尿肌酐尿肌酐l分类急性肾衰慢性肾衰l病史常无慢性肾病l贫血轻度严重l肾

7、脏增大或正常双肾缩小，结构模糊l骨病常无常有l神经病变常无常有l无 尿测尿钠和FE（Na)尿Na20， FE（Na)2尿Na20， FE（Na)1肾脏超声尿沉渣？梗阻肾后性梗阻无梗阻尿蛋白？尿蛋白1g/24h尿蛋白1g/24h尿沉渣？阴性肾性沉渣血管炎（系统性血管炎、恶性高血压等）慢性肾小球肾炎镓扫描阴性缺血或药物致急性小管坏死阳性小管间质性肾炎肾性沉渣阴性急性肾小球肾炎肾前性肾衰l基础病的治疗（如纠正心包填塞）l血容量不足快速补液l开始3060min内用等渗盐水300500mll老年或心衰者100150ml/hl监测中心静脉压l补液至尿量到12ml/minl10%葡萄糖酸钙 1020ml缓慢

8、静注，维持时间短暂 l5%碳酸氢钠 100ml静注，维持时间数小时 l25%GS200ml胰岛素 1620u静滴，维持时间数小时 l降钾树脂 15g或加20%甘露醇30ml口服，维持时间较长l透析治疗 l防治基础病因 治疗原发病（血容量不足、清创引流和抗感染等）。l营养疗法 l碳水化合物至少100g/d 、优质蛋白质0.5g/（kgd） 、补充多种维生素、少尿期限钾，多尿期补钾、必要时补充必需氨基酸制剂l在透析治疗时，饮食不受限制。l纠正水、电解质和酸碱平衡失调l控制水、钠摄入 应坚持“量出为入”的原则。l每日的入液量=前一日的尿量+显性失水量+500ml（非显性失水量减内生水量）。l如有发热

9、，体温每升高1，应增加入水量100ml。l如水明显过多，则应透析治疗。l是抢救急性肾衰的最有效措施。凡保守治疗无效，应进行透析情况：l少尿或无尿2日；l尿毒症症状；l血肌酐升达442mol/L，血尿素氮升达21mmol/L；l血钾6.5 mmol/L；l代谢性酸中毒，CO2CP13 mmol/L；l有肺水肿、脑水肿等先兆者。l近年来倾向早期透析，酌情腹透或血透。 l心力衰竭 急性心衰常水、钠过多，应用洋地黄时，按肾功能调整剂量。透析是最佳治疗措施。l贫血 可用促红细胞生成素皮下注射或输血以纠正贫血。l出血 可用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。l感染 应用抗生素时要避免肾毒性大的药物，根据肾功能调

10、整用药剂量及给药间期，与血浆蛋白结合率高的药物不能经透析排出，根据血药浓度调整剂量。 l袢利尿剂与噻嗪类利尿药主要抑制钠、氯、钾离子在肾小管的重吸收；l安体舒通抑制醛固酮；保钾利尿剂l甘露醇、低分子右旋糖酐渗透性利尿；l人体白蛋白或血浆提高胶体渗透压而利尿。 l主要包括维持性血液透析、腹膜透析及肾移植。l一般慢性肾衰患者每日尿量1000ml者，参考以下指标进行透析治疗：l血肌酐707.2mol/L（8mg/dl）l尿素氮28.6mmol/L（80mg/dl）l高钾血症l代谢性酸中毒l尿毒症症状l水潴留（浮肿、血压升高、高容量性心力衰竭）l并发贫血（血球压积15%）、心包炎、高血压、消化道出血、肾性骨病、尿毒症脑病等。但因原发病不同而异，如糖尿病肾病患者应更早透析。l清除低分子量（50daltons）、低蛋白结合率、水溶性好的物质l适用于：乙醇、乙二醇、异丙醇、甲醇、水杨酸盐、锂、重金属、溴化物、水合氯醛中毒l清除高分子和