腹膜透析患者用药安全

1、腹膜透析患者用药安全腹膜透析患者用药安全目录腹膜透析液的选用腹膜透析其他治疗腹膜透析药学服务正常血浆钙浓度为1.10-1.33mmol/L，低钙腹膜透析液/PD4浓度为1.24mmol/L(2.5mEq/L)，属于生理钙离子浓度的腹透液PD2 PD2 与与 PD4PD4区别区别n 2009年KDIGO CKD-MBD临床实践指南n 在慢性肾脏病5D期患者中，我们建议透析液钙离子浓度在1.25到1.50mmol/l 之间 (2.5 和3.0 mEq/l之间)n 2013年中华医学会肾脏病学分会CKD-MBD诊治指导n 对于CKD 5D期腹膜透析（PD）治疗的患者，建议使用钙离子浓度为1.25mm

2、ol/L（2.5mEq/L）的腹透液。影响腹膜透析对药物清除的因素影响腹膜透析对药物清除的因素药物因素 腹膜本身因素 透析液因素 其他因素分子量 血流量 流量 超滤脂或水溶性 表面积 容量 提高清除率的物质分布容积 形成小腔 化学成份 蛋白结合 硬化 分布位阻现象 孔径 温度其他途径的排泄 血管疾病腹膜透析患者其他用药降压药胰岛素抗菌药物其他腹透患者其他用药高血压腹膜透析患者的用药选用原则：尽量选择对肾功影响小的或者多通道代选用原则：尽量选择对肾功影响小的或者多通道代谢、排泄的药物，如：谢、排泄的药物，如：福辛普利福辛普利、美托洛尔美托洛尔等。等。如无某种药物的强制性适应证，则首选如无某种药物

3、的强制性适应证，则首选ACEIACEI或或ARBARB类类ACEI受肾功能和血钾的影响有很大限制，但透析后则限制甚小。ACEI的强制适应证为高血压合并有左心室肥厚、心力衰竭的患者。ACEI的另一个优势析是可以延缓腹膜透析患者残余肾功能的丧失速度程李涛，汪涛.腹膜透析患者高血压的预防与治疗措施J.中国血液净化,2010,(9)2:66-68.糖尿病腹膜透析患者的用药胰岛素胰岛素是糖尿病腹膜透析患者最有效的降糖治疗药物，50 60在肝脏代谢,胰岛素可以部分被腹膜透析清除。给药方式：腹腔腹腔、皮下皮下、腹腔腹腔+皮下皮下 以往认为腹腔注射比皮下更好；但越来越多的学者倾向于皮下应用胰岛素的调整方案。

4、国内研究发现糖尿病腹透患者腹膜炎的总发生率较非糖尿病腹透患者明显升高，主要原因之一是糖尿病腹透患者常在透析液中加胰岛素和钾，因此，在我国现在卫生状况条件下，为减少腹膜炎发生率及经济费用，应尽量避免在透析液中加胰岛素。肾功能减退患者抗菌药物的使用抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则(2015年版年版)肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则(2015年版年版)腹膜透析相关感染的用药原则腹膜透析管植入术腹膜透析管植入术抗菌药物抗菌药物预防应用预防应用 在新置腹膜透析管患者伤口感染和腹膜炎的发生率

5、方面，术前一次性给予抗生素的方式与传统的术后腹腔内给予抗生素方式差异无统计学意义，但前者在临床使用上更为简便。陈崴,蒋宗培,郑勋华,等.腹膜透析置管术预防性抗生素用药的前瞻性随机对照临床研究J.中国肾脏病杂志,2006,(22)10:601-604.腹膜透析管植入术腹膜透析管植入术抗菌药物抗菌药物预防应用预防应用抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则(2015年版年版)特殊诊疗操作抗菌药物特殊诊疗操作抗菌药物预防预防应用的建议应用的建议n PD导管相关感染n 金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌n 经验性抗生素治疗n PD相关性腹膜炎n 应覆盖G+菌和G-菌n 指南：一代头孢菌素/万古霉素；

6、氨基糖苷类/三代头孢菌素、氨曲南n 腹腔内使用，连续给药或间歇给药2010年国际腹膜透析学会腹膜透析相关感染指南年国际腹膜透析学会腹膜透析相关感染指南经验性抗生素的抗菌谱经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰阳性菌和阴性菌必须覆盖革兰阳性菌和阴性菌，推荐使用：，推荐使用： 一代头孢菌素或万古霉素一代头孢菌素或万古霉素覆盖革兰阳性菌覆盖革兰阳性菌 三代头孢或氨基糖苷类药物三代头孢或氨基糖苷类药物覆盖革兰阴性菌覆盖革兰阴性菌腹膜透析相关感染的治疗腹膜透析相关感染的治疗万古霉素药代动力学特点：其蛋白结合率为10%50%，肾功能正常者，半衰期为46h；肾功不全时，平均半衰期为7.5天 因为万古霉素分子量较大

7、等因素不易被腹膜透析清除，故应用该药时要监因为万古霉素分子量较大等因素不易被腹膜透析清除，故应用该药时要监测肾功相关指标，有条件监测血药浓度，控制谷浓度在测肾功相关指标，有条件监测血药浓度，控制谷浓度在10mg/ml-20mg/ml。腹透患者用法用量： 1515- -30 mg/kg30 mg/kg* *d d，最大剂量是，最大剂量是2g2g。 5 5- -7 7天天1 1次。次。 对一个体重对一个体重50-60kg50-60kg的患者经典处方是每的患者经典处方是每5 5天一次，每次天一次，每次1g1g。重复给药的。重复给药的时间应基于药物的时间应基于药物的波谷浓度波谷浓度及及残肾功能残肾功能

8、。一旦波谷血药浓度降到。一旦波谷血药浓度降到l5mg/mll5mg/ml，即，即应重复给药。应重复给药。2010年国际腹膜透析学会腹膜透析相关感染指南年国际腹膜透析学会腹膜透析相关感染指南p经肾代谢，在肾脏蓄积经肾代谢，在肾脏蓄积损害肾小管上皮细胞损害肾小管上皮细胞尚尚无有力的证据无有力的证据表明短程使用会损害残存肾功能表明短程使用会损害残存肾功能短期使用安全短期使用安全且有较好的抗革兰阴性菌的效果且有较好的抗革兰阴性菌的效果氨基糖苷类药物氨基糖苷类药物如：如：庆大霉素庆大霉素 8 wu(即即80 mg)，3/d 蛋白结合率极低蛋白结合率极低，可被腹膜透析清除，可被腹膜透析清除 指南推荐指南推

9、荐入腹透液入腹透液使用使用 负荷剂量为负荷剂量为8 mg/L8 mg/L，维持剂量为，维持剂量为4 mg/L4 mg/L 庆大霉素庆大霉素 头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦 抗菌谱：抗菌谱： 革兰阴性菌革兰阴性菌 广谱，对革兰阴性菌作用较强广谱，对革兰阴性菌作用较强 作用机制：繁殖期杀菌药作用机制：繁殖期杀菌药 静止期杀菌剂静止期杀菌剂 两者联用可产生协同作用两者联用可产生协同作用庆大霉素与头孢哌酮舒巴坦联用的合理性？ 配伍禁忌：氨基糖苷类的糖氨基与配伍禁忌：氨基糖苷类的糖氨基与-内酰胺环可交联断裂生内酰胺环可交联断裂生成氨基酰胺化合物，进入体内的成氨基酰胺化合物，进入体内的-内酰胺类抗菌药物在血

10、浆内酰胺类抗菌药物在血浆中仍可与氨基糖苷类药物相互灭活，导致有效浓度降低。中仍可与氨基糖苷类药物相互灭活，导致有效浓度降低。经验性抗菌药物治疗经验性抗菌药物治疗配伍禁忌：氨基糖苷类的糖氨基与配伍禁忌：氨基糖苷类的糖氨基与-内酰胺环可内酰胺环可交联断裂交联断裂生成生成氨氨基酰胺化合物基酰胺化合物，导致有效成分浓度降低。，导致有效成分浓度降低。庆大霉素庆大霉素与与头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦联用的合理性？联用的合理性？ 头孢哌酮舒巴坦钠与庆大霉素应头孢哌酮舒巴坦钠与庆大霉素应顺序顺序 给药给药，给药间隔至少，给药间隔至少1小时；小时； 广谱抗生素使用后，易发生假膜性肠炎，注意广谱抗生素使用后，易发

11、生假膜性肠炎，注意观察是否有腹泻、腹痛观察是否有腹泻、腹痛出现；出现； 使用头孢类药物期间及停药使用头孢类药物期间及停药3天内，天内，忌用含酒精忌用含酒精的药物、饮料。的药物、饮料。营养状况的合理用药预防纠正腹膜透析患者的营养不良预防纠正腹膜透析患者的营养不良 膳食蛋白补充膳食蛋白补充：建议每日膳食蛋白质在：建议每日膳食蛋白质在1.2 g/kg以上；以上； 充足热量摄入充足热量摄入：热量摄入应：热量摄入应35 kcal/(kgd)； 纠正食欲不振纠正食欲不振：少食多次进食，口服促胃动力药，控制：少食多次进食，口服促胃动力药，控制幽幽 门螺杆菌感染。门螺杆菌感染。治疗低蛋白血症改善水肿治疗低蛋白

12、血症改善水肿人血白蛋白人血白蛋白短期内不能发挥作用短期内不能发挥作用外源蛋白，营养价值较低外源蛋白，营养价值较低加重患者肾负担加重患者肾负担若患者没有重度低白蛋白血症若患者没有重度低白蛋白血症( (血清白蛋白血清白蛋白20 g/L)03腹膜透析患者用药面临问题药品种类多数量多联用多终生治疗一旦出现并发症，用药方案调整较复杂腹膜透析药学服务欧美等国家采取多学科合作的团队式药学监护策略可以减低透析患者药物治疗费用以及再住院率，并改善患者的生活质量。国内腹膜透析患者随访、教育及管理由，多由医护人员完成，缺乏药物治疗宣教模块以及药物治疗依从性及药物治疗效果评价的内容。腹膜透析患者用药依从性较差，文献报

13、道，有78%的腹膜透析患者均有不合理用药习惯。n 由临床药师负责查阅患者住院及门诊病历资料，指导患者完成调查，并与患者进行面对面交流；n 内容包括：n 患者一般资料及药物使用情况；n 用药依从性； n 药物知识掌握程度；n 药物治疗效果；n 药学服务的需求 。腹膜透析患者用药管理患者用药依从性情况是否忘记服药是否忘记服药1是否有未遵医嘱按时、按量服药是否有未遵医嘱按时、按量服药2自觉症状改善时，是否曾停药自觉症状改善时，是否曾停药3自觉症状更坏时，是否曾停药自觉症状更坏时，是否曾停药4药物知识的了解程度药物知识的了解程度说出服用药物的作用类型说出服用药物的通用名称或商品名说出正确的服药时间说出正确的每次服用剂量说出正确的服药注意事项开展基