典型病例分享-COPD合并冠心病

1、从1例典型病例谈慢阻肺合并冠心病的治疗要点患者性别：患者性别： 男男 年龄：年龄： 72岁岁 主诉：主诉：反复咳嗽咳痰20余年，加重伴活动后气促1余年。现病史：现病史：患者20余年来反复咳嗽、咯痰，痰呈白色粘痰，多在秋冬季节，以晨起为重。1年前上述症状明显加重，并伴活动后气喘，夜间尚能平卧。近1年急性加重2次住院，长期给予氨茶碱口服治疗，并间断应用抗生素。既往史：既往史：患冠心病近10年，5年前急性心肌梗死行PCI术，长期口服阿司匹林，否认其他病史。个人史个人史：吸烟史43年，2030支/日，戒烟5年。否认粉尘、有害烟雾接触史。病史摘要体格辅助检查 诊断评估治疗随访分享和讨论病史摘要体格辅助检

2、查 诊断评估治疗随访分享和讨论一般检查：一般检查：体温： 38.2 ，呼吸： 22 次/分，心率： 90 次/分， 血压： 130/85 mmHg 体格检查：神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，半卧位，口唇轻紫绀，颈软，颈静脉无充盈，桶状胸，两肺呼吸音减低，呼气延长，可闻及干罗音。心率90，律不齐，可闻及早搏，1分钟约6次，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩痛。双下肢无凹陷性水肿。实验室检查：RBC 4.911012/L、Hb 158g/L、WBC 7.0109/L肝肾功能电解质均正常范围辅助检查：心超：心超：轻度肺动脉高压，估测值30 mmHg胸部胸部CT：双肺气肿双肺气肿6分

3、钟步行距离：分钟步行距离：320mCAT评分：评分： 23 分，分，mMRC： 2 分分药前药前药后药后FVC2.272.35FVC%68.7%71.0%FEV11.211.26FEV1 %pred47.2%48.3%FEV1/FVC0.5330.536肺功能检查：不可逆气流受限，支气管扩张剂后FEV1/FVC=0.53病史摘要体格辅助检查 诊断评估治疗随访分享和讨论心电图检查：完全性右束支传导阻滞 1. 窦性心律 2. 陈旧性下壁心肌梗死 3. ST段改变（ST段在V4-V6导联呈水平型压低0.5mm） 4. T波改变（T波在II、III、AVF、V5、V6导联低平、浅倒置）病史摘要体格辅助

4、检查 诊断评估治疗随访分享和讨论患者病史特点分析 老年男性，吸烟患者； 慢性咳嗽、咳痰病史，进行性呼吸困难、活动受限，近1年2次急性加重住院； 体查：桶状胸，两肺呼吸音减低，呼气延长，可闻及干罗音； 肺功能：不可逆气流受限，支气管扩张剂后FEV1/FVC=0.53 活动受限，6分钟步行距离：320 M 病史摘要体格辅助检查 诊断评估治疗随访分享和讨论诊断与病情评估 诊断：慢性阻塞性肺疾病 分期：稳定期 分级：GOLD III级（重度） 综合风险评估：D级（高风险，多症状） 合并症评价：冠心病，陈旧性心肌梗死病史摘要体格辅助检查 诊断评估治疗随访分享和讨论治疗管理 使用舒利迭 50/500 1吸

5、 bid 吸入 按需吸入异丙托溴铵 教导并督促深慢缩唇腹式呼吸 注射流感疫苗 建议定期随访 适当锻炼药物治疗药物治疗非药物干预非药物干预病史摘要体格辅助检查 诊断评估治疗随访分享和讨论随访结果 该患者在12个月的随访中 活动后气促改善，按需使用异丙托溴胺平均每天约2-3喷 快走或上缓坡时有气短 (mMRC 1分） 临床症状显著改善，自我感觉，生活质量不见明显恶化，没有因为AECOPD住院就诊 6分钟步行距离：由320M增加到325M 无急性缺血性心血管事件发生，冠心病控制稳定 肺功能：吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC 66.03%，FEV1:1.38L，FEV1为预计值的52.93， 较1

6、年前改善病史摘要体格辅助检查 诊断评估治疗随访分享和讨论 本例患者为老年、重度稳定期的D类患者，合并存在冠心病、心肌梗死病史摘要体格辅助检查 诊断评估治疗随访分享和讨论临床关注临床关注问题问题1. 合并心血管疾病对COPD患者有什么影响？2. 合并心血管疾病的COPD患者该不该用受体阻滞剂？3. ICS/LABA在COPD合并心血管疾病患者中的安全性如何？4. COPD合并常见心血管疾病患者有哪些治疗原则？心血管疾病是COPD患者的常见合并症心血管疾病是COPD常见且重要的并发症，主要包括心衰、缺血性心脏病、心律失常等11. Global Strategy for the Diagnosis,

7、 Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) 2017.；2. Roversi S, et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Cardiac Diseases. An Urgent Need for Integrated Care.Am J Respir Crit Care Med. 2016;194(11):1319-1336. 3. Rusinowicz T, et al. Cardiac Arrhythmias in Patie

8、nts with Exacerbation of COPD.Adv Exp Med Biol. 2017 Jun 2. doi: 10.1007/5584_2017_41. Epub ahead of print.心衰2070% COPD患者合并心衰1缺血性心脏病高达高达64% COPD患者伴有IHD2心律失常高达高达97% AECOPD患者伴有心律失常3病史摘要体格辅助检查 诊断评估治疗随访分享和讨论合并心血管疾病是COPD患者预后差的重要因素1.Smith MC, et al. Epidemiology and clinical impact of major comorbidities

9、in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014;9: 871-88. 2.Miller J, et al. Comorbidity, systemic inflammation and outcomes in the ECLIPSE cohort. Respir Med. 2013;107(9): 1376-84. 合并不同心血管疾病类型合并不同心血管疾病类型COPD患者较无合并症患者的死亡风险患者较无合并症患者的死亡风险2心脏衰竭90% HR=1.9（95% CI 1.3-2.9）缺血性心脏病50% HR=1.5（95

10、% CI 1.1-2.0）一般心脏病50% HR=1.5（95% CI 1.2-2.0） COPD 预测标志物研究（ECLIPSE），评估了 2164 名门诊 COPD 患者在1060天随访期间评估合并症对COPD死亡率的影响。并校正年龄、性别和吸烟史。结果显示，合并心衰、缺血性心脏病和各种心脏问题都是COPD患者预后差的独立预测因素。COPD合并心血管疾病的患者往往住院次数增多，住院时间延长，院内和院外死亡率增加1病史摘要体格辅助检查 诊断评估治疗随访分享和讨论COPD合并心血管疾病患者药物治疗面临的主要临床担忧病史摘要体格辅助检查 诊断评估治疗随访分享和讨论合并心血管疾病的合并心血管疾病的

11、COPD患者该不该用患者该不该用受体阻滞剂，受体阻滞剂，是否会影响支气管扩张剂的药效？是否会影响支气管扩张剂的药效？12受体激动剂在合并心血管疾病患者中使用的安全受体激动剂在合并心血管疾病患者中使用的安全性如何，是否增加心血管不良事件的风险？性如何，是否增加心血管不良事件的风险？21.Vanfleteren LEGW, et al. Management of chronic obstructive pulmonary disease beyond the lungs.Lancet Respir Med. 2016 Nov;4(11):911-924. 2. Roversi S, et al.

12、 Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Cardiac Diseases. An Urgent Need for Integrated Care. Am J Respir Crit Care Med. 2016;194(11):1319-1336.常规剂量下，选择性1受体阻断剂对支气管扩张剂的舒张支气管作用无明显影响Chang CL,et al.Cardio-selective and non-selective beta-blockers in chronic obstructive pulmonary disease: effects on b

13、ronchodilator response and exercise.Intern Med J. 2010 Mar; 40(3): 193-200. 沙丁胺醇累计剂量沙丁胺醇累计剂量FEV1下降恢复百分比（%）安慰剂(n=11)美托洛尔 95mg (n=11)美托洛尔 190mg (n=9)普萘洛尔(n=11)自然恢复(n=11)安慰剂(n=11)美托洛尔 95mg (n=11)普萘洛尔(n=11)美托洛尔 190mg (n=9)沙丁胺醇反应曲线沙丁胺醇反应曲线AUC： 美托洛尔常规剂量 vs 安慰剂，无显著性差异，P=0.20 普萘洛尔 vs 安慰剂，显著下降，P=0.0006 美托洛尔高

14、剂量 vs 安慰剂，呈下降趋势，P=0.0760使用沙丁胺醇后使用沙丁胺醇后FEV1恢复比例：恢复比例： 美托洛尔常规剂量 vs 安慰剂，无显著性差异，P=0.16 普萘洛尔 vs 安慰剂，显著下降，P=0.0002 美托洛尔高剂量 vs 安慰剂，显著下降，P=0.0018双盲、随机、三支、交叉试验。纳入11例中度COPD患者，在洗脱期后给予安慰剂、美托洛尔 95mg、普萘洛尔80mg治疗7-10天，治疗结束后进入开放期，给予高剂量美托洛尔 190mg治疗，每次治疗1周劶，采用乙酰甲胆碱诱导支气管收缩反应后给予沙丁胺醇，检测患者对沙丁胺醇的支气管舒张反应。病史摘要体格辅助检查 诊断评估治疗随访

15、分享和讨论选择性1受体阻滞剂未增加COPD患者的再入院及死亡率Stefan MS, Rothberg MB, Priya A, et al. Association between -blocker therapy and outcomes in patients hospitalised with acute exacerbations ofchronic obstructive lung disease with underlying ischaemic heart disease, heart failure or hypertension. Thorax 2012; 67: 977-8

16、415病史摘要体格辅助检查 诊断评估治疗随访分享和讨论回顾性队列研究，N=35082使用受体阻滞剂，29%（选择性1受体阻滞剂，22%；非选择性受体阻滞剂，7%）受体阻滞剂与住院死亡率、晚期机械通气或30天再入院无关与选择性1受体阻滞剂相比，非选择性受体阻滞剂30天再入院风险增加25%（OR=1.25, 95% CI 1.08-1.44）有指征的COPD患者使用受体阻滞剂改善预后一项观察性队列研究，分析1996-2006年45岁COPD患者的电子病历，评估长期使用受体阻滞剂（多数为选择性1受体阻滞剂）对患者生存及急性加重的影响。Rutten FH, Zuithoff NP, Hak E, et

17、 al. Beta-blockers may reduce mortality and risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2010; 170: 880-7 16受体阻滞剂未使用使用删失时间（月）累积生存与未使用受体阻滞剂相比，使用受体阻滞剂的COPD患者死亡风险降低32%（HR 0.68，95%CI 0.56-0.83）病史摘要体格辅助检查 诊断评估治疗随访分享和讨论COPD合并心梗患者使用受体阻滞剂可降低约50%死亡风险Quint JK,

18、Herrett E, Bhaskaran K, et al. Effect of blockers on mortality after myocardial infarction in adults with COPD: population based cohort study of UK electronic healthcare records. BMJ 2013;347:f665017风险患者数从未用过受体阻滞剂579303135400在心梗之前已应用受体阻滞剂24114065170心梗后开始应用受体阻滞剂23315884290存活率（%）出现心梗后的时间（年）从未用过受体阻滞剂在心

19、梗之前已应用受体阻滞剂心梗后开始应用受体阻滞剂95%CI95%CI95%CICOPD合并心梗患者心梗住院或心梗前使用受体阻滞剂均能改善生存率 心梗住院期间使用受体阻滞剂，完全调整后的风险比0.50，95%CI 0.36-0.69；P0.001 心梗前开始使用受体阻滞剂，完全调整后的风险比0.59，95%CI 0.44-0.79；P22受受体激体激动剂动剂2受体亲受体亲和力和力(Ki, nmol/L)选择性选择性(1/2受体)沙美特罗531/85000福莫特罗761/120病史摘要体格辅助检查 诊断评估治疗随访分享和讨论meta分析：LABA并未增加致死性心血管不良事件Xia N, Wang H

20、, Nie X. Inhaled Long-Acting 2-Agonists Do Not Increase Fatal Cardiovascular Adverse Events in COPD: A Meta-Analysis. PLoS One 2015; 10: e013790420与安慰剂相比，吸入LABA显著降低致死性心血管不良事件病史摘要体格辅助检查 诊断评估治疗随访分享和讨论TORCH研究事后分析：ICS/LABA治疗使心血管不良事件发生率降低Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Cardiovascular events in

21、 patients with COPD: TORCH study results. Thorax 2010; 65: 719-2521COPD患者使用氟替卡松+沙美特罗治疗3年不增加心血管不良事件、严重不良事件风险更低随机双盲安慰剂对照研究（TORCH）事后分析，COPD患者（n=6184）接受两天一次氟替卡松500g+沙美特罗50g，或沙美特罗、氟替卡松、安慰剂，每12周记录不良事件，持续3年病史摘要体格辅助检查 诊断评估治疗随访分享和讨论安慰剂组：24.2%SFC组：20.8%HR=0.83P=0.03117%SFC组：舒利迭50/500 g bid心血管不良事件发生概率（%）至心血管不良

22、事件发生时间（周）患者数安慰剂沙美特罗丙酸氟替卡松舒利迭安慰剂沙美特罗丙酸氟替卡松舒利迭SUMMIT：COPD合并CVD患者使用ICS/LABA治疗不增加心血管不良事件风险COPD合并CVD及其高风险患者使用LABA/ICS治疗不影响心血管事件风险Brook RD, et al. Cardiovascular outcomes with an inhaled beta2-agonist/corticosteroid in patients with COPD at high cardiovascular risk.Heart. 2017 Apr 17. Epub ahead of print.

23、心血管不良事件发生概率（%）与安慰剂相比心血管事件风险下降ICS/LABA 7%，P=0.475ICS 10%，P=0.317LABA 1%，P=0.908安慰剂ICSLABAICS/LABA至心血管不良事件发生时间（年）ICS/LABA vs 安慰剂HR=0.93（95% CI 0.75-1.14）P=0.48一项前瞻性、双盲、平行组、安慰剂随机对照试验，在全球43个国家1368个中心进行。纳入16568例确诊为COPD并且伴有CVD病史或存在CVD高危因素的患者。主要终点为全因死亡；次要终点为心血管复合事件（心血管死亡、MI、卒中、不稳定性心绞痛和一过性心肌缺血）CVD定义为冠心病、周围血

24、管疾病、有卒中或心肌缺血病史、存在靶器官疾病的糖尿病患者。病史摘要体格辅助检查 诊断评估治疗随访分享和讨论SUMMIT：COPD合并CVD患者使用LABA/ICS治疗对主要心血管不良事件无明显影响17%5%5%5%4%2%17%6%5%4%4%2%17%5%5%4%4%2%18%5%6%5%4%2%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%安慰剂ICSLABAICS/LABABrook RD, et al. Cardiovascular outcomes with an inhaled beta2-agonist/corticosteroid in patients w

25、ith COPD at high cardiovascular risk.Heart. 2017 Apr 17. Epub ahead of print.一项前瞻性、双盲、平行组、安慰剂随机对照试验，在全球43个国家1368个中心进行。纳入16568例确诊为COPD并且伴有CVD病史或存在CVD高危因素的患者。主要终点为全因死亡；次要终点为心血管复合事件（心血管死亡、MI、卒中、不稳定性心绞痛和一过性心肌缺血）CVD定义为冠心病、周围血管疾病、有卒中或心肌缺血病史、存在靶器官疾病的糖尿病患者。事件发生率任意临床关注的CVD不良事件心律失常高血压心衰缺血性心脏病任意脑血管不良事件COPD合并CV

26、D及其高风险患者使用LABA/ICS治疗不影响各种临床关注的心血管不良事件的风险病史摘要体格辅助检查 诊断评估治疗随访分享和讨论多数COPD合并心血管疾病患者可按照慢阻肺的常规治疗进行COPD合并心血管合并心血管疾病类型疾病类型治疗推荐治疗推荐1-2缺血性心脏病慢阻肺的治疗应按照慢阻肺的常规治疗进行。合并不稳定心绞痛时应避免使用高剂量受体激动剂心力衰竭慢阻肺的治疗应按照慢阻肺指南进行，但对重症心力衰竭患者进行慢阻肺治疗时需密切随诊心房颤动慢阻肺的治疗应按照慢阻肺的常规治疗进行。但应用大剂量2受体激动剂治疗时需要格外小心高血压慢阻肺的治疗应按照慢阻肺的常规治疗进行。1.中华医学会呼吸病学分会慢性

27、阻塞性肺病学组. 慢性阻塞性肺病诊治指南（2013年修订版）. 中华结合和呼吸杂志, 2013, 36(4): 255-264.2.Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) 2017.病史摘要体格辅助检查 诊断评估治疗随访分享和讨论COPD合并常见心血管疾病患者的综合治疗原则Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global stra

28、tegy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(2017 report)Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic

29、 heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016; 37: 2129-200；Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting withoutpersistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndr