肺部感染与抗菌药物的应用

1、肺部感染与抗菌药物的应用肺部感染与抗菌药物的应用一 、社区感染与院内感染(一)社区病原体 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 卡他布朗汉菌、厌氧菌 分支杆菌、军团菌 支原体、衣原体社区感染特点 起病急 肺泡浸润为主 病灶吸收慢(慢支、肺气肿、肺癌)首选抗菌素 - 内酰胺类(青霉素) 大环内脂类 以上两类联合用药 喹诺酮类(二) 院内病原体肺炎占首位也是致死的主要原因我院院内感染: G- 杆菌79%(大肠、绿脓、克雷伯、不动杆菌) 次为金葡(MRSA占60%)ICU病房: 鲍曼氏不动杆菌铜绿假单孢嗜麦芽 真菌与G+ 菌相似 混合感染占37.7%二、“正常菌群”与菌群失调 “正常菌群”免疫功能正常,有益无害

2、 呼吸道无菌区（鼻窦、隆突下）污染易患病 “条件病原微生物”菌群与人体 菌群与菌群失调而致病为二重感染条件致病因素 慢性基础病 医源留置导管 长期大量应用广谱抗菌素 激素、化疗、放疗易造成二重感染的病原金葡肠球G- 杆菌(绿脓)真菌厌氧菌三、病原的诊断病原诊断错误是治疗失败的重要原因(一) 痰涂片与痰培养 SGS阴性痰培养阳性多为定植菌或污染菌 SGS细菌量少为非化脓性痰提示为定植菌 SGS见到被吞噬细胞吞噬的细菌为病原菌 痰培养有大量单一细菌生长或与SGS为同一类细菌均为病原菌 应结合临床症状评价痰标本: 注意正规留痰方法、时间 绿脓杆菌体外快速生长,掩盖真正致病菌的生长 导痰:超声雾化生理

3、盐水或15%氯化钠或20%丙稀乙醇 真痰:每低倍视野应25个中性或脓细胞 可见肺泡巨噬细胞或支气管上皮细胞(二) 其它病原的诊断方法 血培养、胸液检查 侵入性方法: 气管吸引(TTA) 纤支镜防污刷(PSB) 经胸壁穿刺吸引(TLA) 支气管肺泡灌洗(BAL)四、肺部感染的治疗(一) 假单孢菌 斯氏、恶臭、洋葱、腐败、嗜麦芽、铜绿假单孢菌 抗假单孢菌药物 酰脲类 头孢他定(复达新) 四代头孢(氧头孢稀类) 碳青霉稀类(泰能、美平)单环-内酰胺类(氨曲南、卡卢莫南、君克单)氨基糖甙类氟喹诺酮类三代头孢加氨基糖甙类三代头孢加大环内脂类三代头孢加氟喹诺酮类7天易发二重感染(二) 产ESBLs的细菌

4、碳青霉稀类 -内酰胺酶抑制剂 单环-内酰胺类 氨基糖甙类(三) 产AMPC酶的细菌G- 阴性杆菌可在: 三代头孢 -内酰胺酶抑制剂 亚胺培南的诱导下产生AMPC酶治疗:1.枸橼酸杆菌、变形杆菌、肠杆菌属、克雷伯钢绿假单孢、沙雷氏菌等应限制使用三代头孢、 -内酰胺酶抑制剂2.对四代头孢、氨基糖甙类、碳青霉稀类有效(四) L型细菌 多用-内酰胺类使细胞壁缺陷 对作用细胞质的抗生素有效(氨基糖甙类、大环内脂类、喹诺酮类、氯霉素、RFP磺胺) 停用-内酰胺类易反祖成细菌型,两者可同时存在(五) 菌膜病 G- 杆菌感染常产生菌膜(藻酸盐)使感染慢性化 易发生的菌膜病: 慢性呼吸道感染 肺炎反复发作 慢性

5、骨髓炎 亚急性细菌性心内膜炎特点: 慢感急性发作 免疫反应(藻酸盐有抗原性) 大环内脂类降低免疫复合物 可在菌膜上打孔 16员环的交沙霉素和麦迪霉素无此作用五、混合感染易混合感染者 吸入性肺炎 肺脓肿 院内感染 老年人肺炎混合感染病原菌特点 几种需氧菌 需氧菌与厌氧菌 细菌与真菌 针对性抗感染三天无效可能有混合感染六、细菌的耐药问题(一) 耐药菌株 我国MRSA院内81.62%,社区21.84% 大肠杆菌对各种喹诺酮交叉耐药60% 肺炎双球菌耐药2.5% 耐亚胺培南菌株 天然耐药有嗜麦芽窄食单孢、黄干菌属 MRSA铜绿假单孢已出现耐药菌株(二) 造成耐药的原因 未针对性用药 用药量不足 间隔时

6、间过长 不必要的预防性用药 一段时间反复用几种药 (三) 常见耐药菌株的治疗1.MRSA MRSE糖肽类:万古、替考拉宁碳青霉稀类、耐酶- 内酰胺加糖甙类2.肠球菌酰脲类、四代头孢、 - 内酰胺加糖甙类3. PRP提高青霉素用量四代头孢、环丙沙星、利福平糖肽类、碳青霉稀类4.嗜麦芽窄食单孢菌 凯伦舒谱生哌拉西林特美汀MSZ co阿米卡星环丙沙星5.绿脓杆菌 头孢他啶或加糖甙类 碳青霉稀类710天改用喹诺酮七、肺部真菌感染诊治 多为条件致病菌 正常人1020%痰中可查到白色念株菌 多次从同一部位检出同一种真菌,且量多 查到菌丝或动物接种有致病力治疗: 氟-胞咪啶二性霉B制霉菌素康唑类八、药物热

7、病情稳定热退又复燃 体温高,中毒症状不重 常伴全身变态反应症状(皮疹、关节痛、急性咽炎、淋巴结肿大、游走肺浸润、光敏感、白细胞不增高、伊红细胞增高、个别有肝肾损害)九、抗感染疗效评价 临床表现是疗效的主要依据 体温、血象、影像 三天体温不退或复燃应考虑病原诊断、合并症、混合感染、耐药株、药物热等十、院内肺炎治疗失败原因 病原诊断错误 细菌耐药(菌膜L型) 治疗过程中发生继发感染,二重感染 抗菌药物选用不当用量不足(毒性过敏) 治疗不及时及宿主状态有关十一、特殊情况用药1.肾功能减退红、氯、青、甲硝唑、磷霉素、环丙、利福平2.肝功能减退青、头孢、糖甙、糖肽类、酰脲类、多粘菌素3.免疫功能低下广谱

8、、低毒、联合、足量、持续点滴4.妊娠早期利福平、喹诺酮、甲硝唑致畸十二、常用抗生素的应用及注意点(一)时间依赖型药物1.- 内酰胺类 青霉素类对链球菌、肺炎球菌、脑膜炎双球菌、厌氧菌有效 糖甙类、喹诺酮类不敏感 头孢类不良反应:菌群失调、肾损、肝酶变化、全血减少、出血、尿糖阳性2.非典型- 内酰胺类 碳青霉稀类 泰能4g/天有中枢神经及肾脏损害 美平对中枢神经反应少,对球菌作用血浓度有抗炎作用 有胃肠反应、静脉炎2. 复方新诺明 抗菌谱广、肠杆菌属、不动杆菌属、枸橼酸杆菌属、洋葱假单孢、嗜麦芽假单孢均有抗菌活性 链球菌、嗜血杆菌、卡他摩拉菌、卡氏肺包子虫、奴卡氏菌属均有效副作用:过敏、白细胞减

9、少、血尿、磺胺结晶尿(四) 其它(糖肽类)1.万古(去甲) 窄谱 对G+ 球菌与杆菌有强活性 对G- 耐药 有肾损“红人综合征”2. 替考拉宁 80年代新药,60mg/kg/天可发生寒战、发热、血小板减少 不良反应万古 治疗金葡、肺炎球菌、肠球菌优于万古 大多数溶血性链球菌对他耐药给药方法 一次量投到100200ml液体中,3060分钟滴完 时间依赖型药应一日多次 青霉素易在葡萄糖液中产生降解产物而过敏 联合应用最好二联 最安全为分开滴注十三、联合用药目的:提高疗效 降低毒性 延迟,减少耐药性的发生联合用药可发生无关、相加、增强和拮抗(一) 抗菌药物作用性质分类一类:细菌增殖期杀菌药(青霉素、头孢菌素)二类:细菌静止期杀菌药(氨基甙类、多粘菌素对双期都有杀菌作用)三类:快速抑制药(四环素、氯霉素、大环类脂等)四类:慢性抑制药(