CKD骨矿物质-血管综合征的防治

1、程程 谦谦大连医科大学附属二院大连医科大学附属二院 肾内科肾内科CKDCKD- -MBDMBD血管血管钙化钙化的防治的防治概述概述CKD-MBDCKD-MBD血管钙化评估方法血管钙化评估方法CKD-MBDCKD-MBD血管钙化影响因素血管钙化影响因素CKD-MBDCKD-MBD血管钙化防治血管钙化防治CKD-MBDCKD-MBD血管钙化表现及机制血管钙化表现及机制主要内容主要内容 截止截止20122012年底，中国透析患者数量已达到年底，中国透析患者数量已达到3030万万1 1，根，根据据20082008年的数据，新透析患者数量年的数据，新透析患者数量每年新增每年新增4.54.5万以上万以上2

2、 2。在未来几年有可能在未来几年有可能突破突破5050万万3 3。1. Liu ZH. Nat Rev Nephrol. 2013 Sep;9(9):523-8.2. Zuo L, Wang M; Clin Nephrol. 2010 Nov;74 Suppl 1:S20-2.3. Nan Chen. “Renal Diseases in China” in Seoul, Korea， June 201020122012年年8 8类大病医保全面推开类大病医保全面推开可能会进一步加快透析可能会进一步加快透析患者数量增长患者数量增长儿童白血病儿童白血病儿童先天性心脏病儿童先天性心脏病终末期肾病（尿

3、毒症）终末期肾病（尿毒症）乳腺癌乳腺癌宫颈癌宫颈癌重性精神病重性精神病耐多药耐多药肺结核肺结核艾滋病机会性感染艾滋病机会性感染我国透析患者数量持续大幅增长我国透析患者数量持续大幅增长Fadi G et al. J Am Coll Cardiol, 2009, 53: 2129-2140心血管疾病占尿毒症病人全因死亡率的心血管疾病占尿毒症病人全因死亡率的45%45%美国美国2003-20052003-2005年尿毒症病人死亡年尿毒症病人死亡原因分布（原因分布（USRDSUSRDS）在线登记的全国血液透析病例在线登记的全国血液透析病例165936165936例例截止至截止至20112011年年12

4、12月月3131日日CKDCKD病人病人CVDCVD的死亡率高于一般人群的死亡率高于一般人群Age （years）Annual mortality（%）1001010.10.010.001NCHSUSRDSAJKD 2003；41（Suppl 5）：）：s1125-3425-3435-4435-4445-5445-5455-6455-6465-7465-7475-8475-848585GP FemeleGP FemeleGP WhiteGP WhiteGP MaleGP MaleGP BlackGP BlackTransplantTransplantDialysis FemalDialysis

5、 FemalDialysis BlackDialysis BlackDialysis WhiteDialysis White 血管钙化是心血管疾病的主要危险因素血管钙化是心血管疾病的主要危险因素 与与CKDCKD患者心血管疾病高发病率和高死亡率密切相关患者心血管疾病高发病率和高死亡率密切相关心血管事件与危险因素心血管事件与危险因素COXCOX比例风险模型分析比例风险模型分析 HEMOHEMO研究研究 n=6814 2000.7-2002.9Tamar S. et al. JAMA. 2010 , 303(16): 16101616血管钙化是心血管事件的重要诱因血管钙化是心血管事件的重要诱因磷代

6、谢异常磷代谢异常钙代谢异常钙代谢异常贫血与营养不良贫血与营养不良EPOEPO抵抗抵抗 血管钙化内皮功能异常内皮功能异常氧化应激氧化应激 Kosaku Nitta.Cardiol Res Pract.2011:96351CKD5CKD5期期透析患者透析患者心血管风险上升：心血管风险上升：心脏重构心脏重构缺血风险增加缺血风险增加左心室肥大左心室肥大. . . . .血管钙化与死亡率血管钙化与死亡率钙化积分: 0钙化积分: 1钙化积分: 2钙化积分: 3钙化积分: 4Probability of SurvivalDuration of Follow-up (months)020406080Blach

7、er J et al. Hypertension. 2001;38:938.1.000.750.000.250.50Comparison between curves was highly significant (x2 = 42.66, P 0.0001)概述概述CKD-MBDCKD-MBD血管钙化评估方法血管钙化评估方法CKD-MBDCKD-MBD血管钙化影响因素血管钙化影响因素CKD-MBDCKD-MBD血管钙化防治血管钙化防治CKD-MBDCKD-MBD血管钙化表现及机制血管钙化表现及机制主要内容主要内容CKD-MBDCKD-MBD的定义的定义Moe S, et al. Kidney

8、Int. 2006;69:1945-1953.钙、磷及维生素钙、磷及维生素D D的异常，继发性的异常，继发性甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进、成纤维细胞进、成纤维细胞生长因子生长因子2323（FGF23FGF23）增加）增加矿物质代谢矿物质代谢紊乱紊乱骨质疏松和（或骨质疏松和（或）高转化性、低）高转化性、低转化性及混合性转化性及混合性骨病骨病肾性骨营养肾性骨营养不良不良大动脉和中小大动脉和中小动脉内、中膜动脉内、中膜的钙沉积的钙沉积血管钙化血管钙化由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢异常的系统性病变。由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢异常的系统性病变。关关于于CKD-MBDCKD-MBD患者治疗患者治

9、疗的国内外的国内外指指南南中国中国 2 2活性维生素活性维生素D D在在CKD CKD SHPTSHPT中合理应用的专家共识中合理应用的专家共识K/DOQIK/DOQI | | 美国美国 1 1慢性肾病骨代谢及慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南疾病临床实践指南JSDTJSDT | | 日本日本 3 3对长期透析患者对长期透析患者SHPTSHPT治疗的临床实践指南治疗的临床实践指南KDIGOKDIGO | | 国际性国际性 4 4CKD-MBDCKD-MBD诊断、评估、诊断、评估、预防和治疗的临床实践指预防和治疗的临床实践指南南2003200520062009 K/DOQI, Am J Kidne

10、y Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 ， 2003. Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113)v内膜钙化是动脉粥样硬化的表现之一，钙化位于粥样斑块内膜钙化是动脉粥样硬化的表现之一，钙化位于粥样斑块内，发生在斑块形成的晚期。内，发生在斑块形成的晚期。v中层钙化又称为中层钙化又称为MonckebergMoncke

11、berg钙化，钙化发生在动脉中膜，钙化，钙化发生在动脉中膜，最初累及内弹力膜。此型钙化主要发生在肾脏病及糖尿病最初累及内弹力膜。此型钙化主要发生在肾脏病及糖尿病患者中患者中, ,与血管的硬化与血管的硬化( (stiffnessstiffness) )有关。有关。v皮肤小动脉中膜钙化引起皮肤溃疡及坏死皮肤小动脉中膜钙化引起皮肤溃疡及坏死, ,称为尿毒性小动称为尿毒性小动脉钙化病也可称为钙化防御脉钙化病也可称为钙化防御血管钙化的分类血管钙化的分类内膜钙化：粥样斑块处内膜钙化内膜钙化：粥样斑块处内膜钙化中膜钙化：中膜钙化：VSMCVSMC骨化骨化, ,胶原蛋白增加胶原蛋白增加, ,弹性纤维减少和管壁

12、增厚弹性纤维减少和管壁增厚血管钙化的病理过程血管钙化的病理过程 血管壁细胞在各种因素作用下活化血管壁细胞在各种因素作用下活化, ,获得部分成骨细胞的表型特征获得部分成骨细胞的表型特征, , 主要发生于大中动脉管壁内膜和中膜主要发生于大中动脉管壁内膜和中膜, ,表现为羟基磷灰石晶体钙和基质表现为羟基磷灰石晶体钙和基质小泡在血管沉积小泡在血管沉积血管钙化的机制血管钙化的机制高磷血症高磷血症高钙血症高钙血症Elevated Ca x P骨代谢异常骨代谢异常基质沉积基质沉积尿毒症毒素尿毒症毒素血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞成骨样细胞成骨样细胞刺激因子刺激因子Cbfa-1BMP-2钙化抑制因子缺失钙化抑制

13、因子缺失Fetuin-AFetuin-AMatrix Gla ProteinMatrix Gla Protein血管钙化血管钙化骨丧失了对钙磷缓冲的能力骨丧失了对钙磷缓冲的能力 GRFGRF下降下降Giachel1i CMJ AmSoc Nephrol.2004，15：2959-2964 2012 2012年年ThompsonThompson等提出等提出“骨骨- -血管轴血管轴”的概念，认为的概念，认为CKDCKD病人的骨代谢病人的骨代谢与血管钙化相互影响，相关细胞因子在促进骨化的同时，能够调节骨骼和血与血管钙化相互影响，相关细胞因子在促进骨化的同时，能够调节骨骼和血管的矿化。管的矿化。总总I

14、 I型前胶原氨型前胶原氨基端延长肽基端延长肽（TPINPTPINP）I I型胶原羧基端肽型胶原羧基端肽 特殊序列（特殊序列（-CTX）骨钙素骨钙素（N-MID）全段甲状旁腺激素（全段甲状旁腺激素（iPTHiPTH）2525羟基维生素羟基维生素D D（25OHD25OHD）骨形成标志物骨形成标志物骨吸收标志物骨吸收标志物钙磷调节重要激素钙磷调节重要激素1.Thompson B, et al. Nature Reviews Endocrinology, 2012, 8: 529-543.2.Yifu Fang, et al.Kidney International, 2013, 5: 142-15

15、0.骨形成骨形成骨吸收骨吸收PO4CBfa1BMP2ALPOsteocalcinOsteonectinLeptinCollagen IFibronectinLDLoxTNF-DexamethasoneKlotho-/-PTH 7-84+Vit D3Ca+Oncostatin-OsteoprotegerinMGPOsteopontinBMP7Collagen IVFetuinPTHrPPTH 1-34-pyrophosphate+血管钙化影响因子血管钙化影响因子概述概述CKD-MBDCKD-MBD血管钙化评估方法血管钙化评估方法CKD-MBDCKD-MBD血管钙化影响因素血管钙化影响因素CKD-

16、MBDCKD-MBD血管钙化防治血管钙化防治CKD-MBDCKD-MBD血管钙化表现及机制血管钙化表现及机制主要内容主要内容 CKDMBD CKDMBD血管钙化评估方法血管钙化评估方法病理学检测病理学检测影像学检测影像学检测X X线、线、CTCT、超声等影像技术、超声等影像技术检查冠状动脉、主动脉及颈动脉钙化检查冠状动脉、主动脉及颈动脉钙化EBCTEBCT、MSCTMSCT（金标准）（金标准）临床常用临床常用MSCTMSCT进行冠脉钙化评分进行冠脉钙化评分是最可靠的方法，但标本获取困难是最可靠的方法，但标本获取困难缺点：影像技术诊断的血管钙化是已形成缺点：影像技术诊断的血管钙化是已形成的难以逆

17、转的病变且的难以逆转的病变且EBCTEBCT、MSCTMSCT费用昂贵费用昂贵X-X-线平片椎旁动脉钙化积分线平片椎旁动脉钙化积分 Abdominal Aorta calcification were measured by Plain X-Ray film via the Kauppilas method(Kauppila et al Atherosclerosis 1997;132:235-240)Raggi et al. Kidney International 2007 CKDMBD CKDMBD血管钙化评估方法血管钙化评估方法动静脉内瘘动静脉内瘘(AVF)(AVF)CTCTMSCTM

18、SCT（断层造影）（断层造影）A CKDMBD CKDMBD血管钙化评估方法血管钙化评估方法环状全层钙化环状全层钙化, , 点灶状、连续线状钙化点灶状、连续线状钙化块、线状钙化并存块、线状钙化并存, , 点灶状钙化点灶状钙化MVMVRCALADLAD电子束电子束CTCTParhami F,. J Atheroscler Thromb. 1996;3:90 94. CKDMBD CKDMBD血管钙化评估方法血管钙化评估方法指南将超声评价指南将超声评价瓣膜钙化的瓣膜钙化的地位提升地位提升Raggi et al. Kidney International 2007 CKDMBD CKDMBD血管钙化

19、评估方法血管钙化评估方法 KDIGO推荐超声心动推荐超声心动图联合侧位图联合侧位X 线作为线作为CKD 患者血管钙化的筛查方法，患者血管钙化的筛查方法，两者联合可替代以两者联合可替代以CT 为基为基础的影像学技术。础的影像学技术。 Aortic Pulse Wave Velocity (aPWV) was assessed by applanation tonometry with the Sphygmocor Vx Software (AtCor Medical, Sydney, Au)高顺应性高顺应性=Low PWVRaggi et al. Kidney International 200

20、7 CKDMBD CKDMBD血管钙化评估方法血管钙化评估方法脉搏波速度脉搏波速度PWVPWV顺应性降低顺应性降低=High PWVBlacher et al. Circulation 1999: 99:2434-24391.000.750.500.2535817569081808070786746105776435140756429PWV9.4 m/sec9.4PWV12.0 m/secSurvivalMonthsNo. at riskPWV9.4 m/sec9.4PWV12.o m/secPWV:pulse wave velocity CKDMBD CKDMBD血管钙化评估方法血管钙化评估

21、方法尿毒症患者动脉钙化与生存率尿毒症患者动脉钙化与生存率- -脉搏波速度脉搏波速度脉压脉压(Pulse pressure)(Pulse pressure) 脉压与冠状动脉钙化（脉压与冠状动脉钙化（CACCAC）密切相关。脉压升）密切相关。脉压升高提示预后不良。高提示预后不良。1.Laurie Barclay. Clin J Am Soc Nephrol January 28, 2009.2. Safar et al, Hypertension 2002;39:735 CKDMBD CKDMBD血管钙化评估方法血管钙化评估方法概述概述CKD-MBDCKD-MBD血管钙化评估方法血管钙化评估方法C

22、KD-MBDCKD-MBD血管钙化影响因素血管钙化影响因素CKD-MBDCKD-MBD血管钙化防治血管钙化防治CKD-MBDCKD-MBD血管钙化表现及机制血管钙化表现及机制主要内容主要内容CKDMBDCKDMBD血管钙化危险因素血管钙化危险因素J Am Soc Nephrol 2009，20: 1453传统因素传统因素 年龄年龄高血压高血压糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症贫血贫血 营养不良营养不良肥胖肥胖吸烟吸烟 非传统因素非传统因素 透析龄透析龄高磷血症高磷血症高钙血症高钙血症/ /含钙磷结合剂含钙磷结合剂维生素维生素D D类似物类似物甲状旁腺素甲状旁腺素炎症反应炎症反应 尿毒症毒素尿毒症毒素

23、 冠状动脉钙化与血透时间冠状动脉钙化与血透时间Goodman WG et al. N Engl J Med. 2000;343:1478.1.00.90.80.70.60.5Proportion with calcification04812162024Duration of dialysis (yrs)CKDMBDCKDMBD血管钙化危险因素血管钙化危险因素血磷升高对血磷升高对CKDCKD患者危害严重患者危害严重29抑制活性维抑制活性维生素生素D D合成合成继发性甲状旁继发性甲状旁腺功能亢进腺功能亢进骨代谢紊乱骨代谢紊乱血管及软血管及软组织钙化组织钙化高磷血症高磷血症 死亡率死亡率增加增加K

24、idney Int，2005；67(s)：120127 J Am Soc Nephrol；2005；16：520528CKDMBDCKDMBD血管钙化危险因素血管钙化危险因素Eddington H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2251-7.血磷升高血磷升高1mg/dL1mg/dL全因死亡风险全因死亡风险HR=1.3；P=0.01HR=1.5；P=0.002前瞻性纵向研究，纳入前瞻性纵向研究，纳入12031203例非透析例非透析CKDCKD患者，评估血磷水平与死亡风险患者，评估血磷水平与死亡风险的关联的关联血磷每升高血磷每升高1 1

25、单位，心血管死亡风险上升单位，心血管死亡风险上升50%50%血磷升高对血磷升高对CKDCKD患者危害严重患者危害严重CKDMBDCKDMBD血管钙化危险因素血管钙化危险因素VSMCVSMC对磷摄取依赖细胞膜上钠依赖的磷酸协同转运蛋白对磷摄取依赖细胞膜上钠依赖的磷酸协同转运蛋白(pit-1)(pit-1)在血管钙化的发生过程中起关键作用。在血管钙化的发生过程中起关键作用。 J Am Soc Nephrol 2009，20: 1453高磷的生物学效应高磷的生物学效应Pit1NaPi高血磷高血磷PiSmooth musclegenes基质小泡基质小泡Cbfa-11 1型胶原型胶原AP碱性磷酸酶碱性磷

26、酸酶(osteocalcin, MGP, osteopontin,.)CKDMBDCKDMBD血管钙化危险因素血管钙化危险因素 高钙的常见原因高钙的常见原因: : l不适当使用含钙的磷结合剂不适当使用含钙的磷结合剂( (醋酸钙、碳醋酸钙、碳酸钙酸钙) )l不适当使用活性维生素不适当使用活性维生素D D高钙血症高钙血症透析患者透析患者38%38%有高钙血症有高钙血症CKDMBDCKDMBD血管钙化危险因素血管钙化危险因素高钙的生物学效应高钙的生物学效应J Am Soc Nephrol, 2010, 21(1):103-112. 高钙导致高钙导致VSMCVSMC凋亡凋亡/ /坏死释放的基质囊泡是血

27、管钙化的基础坏死释放的基质囊泡是血管钙化的基础动脉中膜钙化动脉中膜钙化基质囊泡基质囊泡钙结合蛋白钙结合蛋白/ /磷脂磷脂/ /膜联蛋白膜联蛋白（annexins, annexins, ，），X X型胶原型胶原annexins钙通道钙通道+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+高钙作用高钙作用VSMCVSMC凋凋亡或坏死亡或坏死CKDMBDCKDMBD血管钙化危险因素血管钙化危险因素Corrected Serum Calcium (mg/dL) 8.08.0 to8.58.5 to9.09.0 to9.59.5 to10.010.0 to10.510.5 to110.7231All-C

28、ause Death Hazard Ratio0.7231 11.00.72310.71.5231KDOQI- recommended range 8.49.5 mg/dLKalantar-Zadeh K, et al. Kidney Int. 2006;70:771-780.Time-dependent Case-Mix and MICS model 血清钙和死亡率血清钙和死亡率CKDMBDCKDMBD血管钙化危险因素血管钙化危险因素高高PTHPTH导致的软组织、血管钙化导致的软组织、血管钙化PTH钙钙镁镁磷磷软组织、血管软组织、血管钙化钙化软组织、软组织、血管血管沉积沉积CKDMBDCKD

29、MBD血管钙化危险因素血管钙化危险因素11.520.9All-Cause Death Hazard RatioSerum iPTH (pg/mL)KDOQI- recommended range: 150300 pg/mL血血iPTHiPTH水平与死亡率水平与死亡率 100100-200200-300300-400400-500500-600600-700 700Kalantar-Zadeh K, et al. Kidney Int. 2006;70:771-780.CKDMBDCKDMBD血管钙化危险因素血管钙化危险因素概述概述CKD-MBDCKD-MBD血管钙化评估方法血管钙化评估方法CK

30、D-MBDCKD-MBD血管钙化影响因素血管钙化影响因素CKD-MBDCKD-MBD血管钙化防治血管钙化防治CKD-MBDCKD-MBD血管钙化表现及机制血管钙化表现及机制主要内容主要内容现阶段对现阶段对血管钙化防治血管钙化防治主要是基于主要是基于可逆的危险因素可逆的危险因素CKDMBDCKDMBD血管钙化防治血管钙化防治p调节钙磷代谢调节钙磷代谢p合理使用活性维生素合理使用活性维生素D Dp调节血清调节血清PTHPTHp其他其他( (如控制血压、调节脂代谢等如控制血压、调节脂代谢等) )不同指南的钙、磷、不同指南的钙、磷、PTHPTH在在CKD-5CKD-5期的目标值期的目标值Am J Ki

31、dney Dis. 2008 Sep;52(3):519-30.CKDMBDCKDMBD血管钙化防治血管钙化防治KDIGOKDIGO建议透析患者使用磷结合剂控制血磷建议透析患者使用磷结合剂控制血磷KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention,and Treatment of Chronic Kidney DiseaseMineral and Bone Disorder (CKDMBD)CKD3-5CKD3-5期和期和5D5D期患者建期患者建议使用磷结合剂来治疗议使用磷结合剂来治疗高磷血症高

32、磷血症Kidney Disease: Kidney Int Suppl. 2009(113):S1-130.CKDMBDCKDMBD血管钙化防治血管钙化防治持续降低血磷明显降低透析患者死亡风险持续降低血磷明显降低透析患者死亡风险22,93722,937例血液透析患者，至少随访例血液透析患者，至少随访2 2年年41死亡相对危险度（RR）3/12个月6/12个月9/12个月12/12个月血磷水平维持在3.5-5.5mg/dl的时间死亡风险死亡风险下降下降38%Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1423-1429.血磷达标12个月与

33、3个月相比：CKDMBDCKDMBD血管钙化防治血管钙化防治 通过饮食限磷仍不能控制在正常范围内，应使用通过饮食限磷仍不能控制在正常范围内，应使用磷结合剂，在以下几种情况下，应使用不含钙的磷结合剂，在以下几种情况下，应使用不含钙的磷结合剂：磷结合剂：National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2002;39(Suppl 1):S1-S266.CKDMBDCKDMBD血管钙化防治血管钙化防治u高钙血症的透析患者高钙血症的透析患者u连续连续2 2次血清次血清PTH150 pg/mLPTH150 pg/mL的透析患者的透析患者u明确存在严重血管钙化疾病或

34、者软组织钙化明确存在严重血管钙化疾病或者软组织钙化的患者的患者不同类型的磷结合剂的比较不同类型的磷结合剂的比较1.Cannata-Andia JB. Nephrol Dial Trans. 2002;17(Suppl 11):1619.2.Ritz EJ. J Nephrol. 2005;18;221-228.3.Goodman WG. Neph Dial Trans. 2003;18(Suppl 3):iii2-iii8.Binder优点缺点含铝的强效的神经毒性，骨病含钙的价格便宜，广泛应用高钙风险，作用不如铝制剂强盐酸思维拉姆Sevelamer减低了高钙引起的血管钙化，降低胆固醇和低密度脂

35、蛋白作用中等，价格太高碳酸镧强效的，减低了高钙引起的血管钙化价格太高，为稀有金属，安全性有待进一步评价CKDMBDCKDMBD血管钙化防治血管钙化防治5252周降磷治疗冠脉钙化积分周降磷治疗冠脉钙化积分05101520253035钙剂司维拉姆Median Percentage Change25%*6%Within treatment P30.CKDMBDCKDMBD血管钙化防治血管钙化防治血钙血钙 10.5 mg/dL (2.63 mmol/L)10.5 mg/dL (2.63 mmol/L)司维拉姆司维拉姆 钙剂钙剂降磷药降磷药CKDMBDCKDMBD血管钙化防治血管钙化防治治疗甲旁亢的靶点

36、治疗甲旁亢的靶点 PTH PTH 分泌分泌 钙敏感受体激动剂（钙敏感受体激动剂（CinacalcetCinacalcet） PTH PTH 合成合成 Vitamin D, CinacalcetVitamin D, Cinacalcet 甲状旁腺增生甲状旁腺增生 甲状旁腺切除术（甲状旁腺切除术（PTXPTX） 矿物质代谢矿物质代谢 饮食、补钙、磷结合剂饮食、补钙、磷结合剂National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2002;39(Suppl 1):S1-S266.CKDMBDCKDMBD血管钙化防治血管钙化防治OHHOOHOHHOOHHOOHHOOH

37、SelectiveVDRA1st Generation2nd GenerationCalcitriol（骨化三醇）（骨化三醇）Mimics endogenousVDR hormoneCalcijex (IV)Rocaltrol（罗钙全） (Oral)Generics (IV & Oral)SHPT in CKD (pre-analysis)Osteoporosis, HypocalcemiaAlfacalcidol/Doxercalciferol（阿（阿尔尔法骨化醇）法骨化醇）Molecular modificationsat the side-chainOne AlphaHectorolSH

38、PT in CKDOsteoporosis, HypocalcemiaParicalcitol（帕里骨化三（帕里骨化三醇）醇）Molecular modificationsat the side-chain and A-ringZemplarSHPT in CKD (Stage 3, 4, 5)Calcimimetics（拟钙剂）（拟钙剂）HNF3CCH3HClCinacalcet（西那（西那卡塞）卡塞）CaR activatorSensiparMimparaSHPT in CKD (Stage 5 only)-药物药物CKDMBDCKDMBD血管钙化防治血管钙化防治CaPO4PTHVitamin D3(PTH synthesis inhibitor)增加了血管钙化增加了血管钙化的危险的危险 由于由于Vitamin DVitamin D3 3不仅使不仅使PTHPTH下降，还可增加钙磷乘积增加了血管钙化下降，还可增加钙磷乘积增加了血管钙化的危险，因此只有病人校正了的总钙水平的危险，因此只有病人校正了的总钙水平2.37mmol/l2.37mmol/l及血磷及血磷1.49mmol/l1.49mmol/l时才可使用时才可使用CKDMBDCKDMBD血管钙化防治血管钙化防治01236