慢阻肺无创通气健康教育

1、 慢阻肺病人无创机械通气慢阻肺病人无创机械通气 湖南省人民医院呼吸三科湖南省人民医院呼吸三科 胡瑞成胡瑞成 第一部分第一部分慢阻肺健康科普知识慢阻肺健康科普知识1 慢阻肺是什么疾病？慢阻肺是什么疾病？慢性阻塞性肺疾病简称慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺，是一种慢阻肺，是一种常见的、可以预防和常见的、可以预防和治疗的疾病治疗的疾病，其特征是持续存在的，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限呼吸系统症状和气流受限，原因是气道和或肺泡异常，通常与显著暴露于毒性颗粒和气原因是气道和或肺泡异常，通常与显著暴露于毒性颗粒和气体相关。体相关。中国中国40岁及以上成人慢阻肺患病率为岁及以上成人慢阻肺患病率为13.

2、7，60岁以上人群岁以上人群患病率超过患病率超过27，全国总患病人数为全国总患病人数为9990万万。高居全球死亡病因第高居全球死亡病因第3位，位，中国每年超过中国每年超过90万人死于慢阻肺。万人死于慢阻肺。慢阻肺慢阻肺 慢性支气管炎慢性支气管炎 + 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿l 肺生长发育肺生长发育l 性别性别l 年龄（老龄化）年龄（老龄化） l 呼吸道感染呼吸道感染l 社会经济地位社会经济地位l 哮喘哮喘/ /气道高反应气道高反应l 慢性支气管炎慢性支气管炎基因基因吸入颗粒物吸入颗粒物l烟草烟草l职业粉尘职业粉尘l室内空气污染室内空气污染（生物燃料）（生物燃料）l室外室外空气污染空气污染2 患

3、慢阻肺的危险因素有哪些？患慢阻肺的危险因素有哪些？慢性咳嗽慢性咳嗽咳痰咳痰气短或气短或呼吸困难呼吸困难喘息和胸闷喘息和胸闷全身性症状：全身性症状：体重下降体重下降食欲减退食欲减退外周肌肉萎缩和功能障碍外周肌肉萎缩和功能障碍精神抑郁和精神抑郁和( (或或) )焦虑等焦虑等3 慢阻肺有什么症状？慢阻肺有什么症状？症症 状状危险因素危险因素肺功能检查肺功能检查4 如何诊断如何诊断慢阻肺？慢阻肺？4 如何诊断如何诊断慢阻肺？慢阻肺？无症状期无症状期肺功能下降肺功能正常50100FEV1占预计值百分比占预计值百分比 疾病发展轻度重度症状 60%60%患者症状不明显。患者症状不明显。 出现呼吸困难时，肺功

4、能已经明显下降。出现呼吸困难时，肺功能已经明显下降。 中国不足中国不足3 3的慢阻肺患者知道自己患病。的慢阻肺患者知道自己患病。 超过超过60%60%的初诊患者病情已经发展到中重度的初诊患者病情已经发展到中重度。 40 40岁以上有危险岁以上有危险因素的人群应常因素的人群应常规检查肺功能。规检查肺功能。5 如何如何评估慢阻肺的病情？评估慢阻肺的病情？中中/重重度度急急性加性加重史重史2或1次导致住院0或1（未导致住院）症状评分症状评分A 组：组：低风险低风险少症状少症状B 组：组：低风险低风险多症状多症状C 组：组：高风险高风险少症状少症状D 组：组：高风险高风险多症状多症状CAT 10 mM

5、RC 60 mmHg 或或SaO 2 90% )机械通气：机械通气：推荐无创机械通气推荐无创机械通气支持治疗：支持治疗：维持水电解质平衡、营养支持维持水电解质平衡、营养支持对症处理：对症处理：止咳、化痰、退热止咳、化痰、退热治疗合并症：治疗合并症：酸中毒、心功能衰竭酸中毒、心功能衰竭8 慢阻肺稳定期药物治疗慢阻肺稳定期药物治疗 n祛痰药（粘液溶解剂） n免疫调节剂 n抗氧化剂 n镇咳药 n中药n其他药物 n疫苗8 慢阻肺稳定期药物治疗慢阻肺稳定期药物治疗康复治疗康复治疗呼吸控制技术，气道廓清技术，呼吸机功能训练，运动康复训练，营养支持，心理康复等。长程氧疗长程氧疗通气支持通气支持外科治疗外科治

6、疗低浓度吸氧，每天吸氧时间不少于15小时。 ( PaO 2 60 mmHg 或或SaO 2 90% )无创通气已广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者。肺大泡切除术、肺减容术、肺移植。9 慢阻肺稳定期非药物治疗慢阻肺稳定期非药物治疗健康教育健康教育戒烟，规范用药，定期随访，科学饮食。第二部分第二部分无创机械通气基本知识无创机械通气基本知识 无创机械通气是与有创机械通气相对应的概念，无创机械通气是与有创机械通气相对应的概念，简称无创通气简称无创通气，指指 无需气管插管和气管切开，在上气道结构和功能保持完整的无需气管插管和气管切开，在上气道结构和功能保持完整的情况下实施的机械通气，包括无创气道内正压通气

7、情况下实施的机械通气，包括无创气道内正压通气（NPPV）和和无创胸外负压通气，目前临床应用的主要是气道内正压通气。无创胸外负压通气，目前临床应用的主要是气道内正压通气。1 无创机械通气概念无创机械通气概念2 无创通气相比有创通气的优缺点无创通气相比有创通气的优缺点l 易于建立和拆除易于建立和拆除，允许间歇使用。l 保留咳嗽、咳痰能力及说话能力，提高了舒适度提高了舒适度。l 保留鼻部的过滤、加湿加温功能，对呼吸道干扰小。l 减少呼吸机相关肺炎的发生率。l 避免气管切开或气管插管并发症。l 降低医疗费用，缩短住院时间。l 可以进入家庭长期使用。可以进入家庭长期使用。l 通气模式不够丰富，监测功能不

8、全。l 有时通气动力不能满足临床需要。l 人机同步性不如有创机械通气。l 面罩漏气带来不适。l 不能有效吸痰。l 容易发生胃肠胀气。优优 点点缺缺 点点急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 COPD急性加重期急性加重期 支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作 限制性胸部疾病加重限制性胸部疾病加重 间质性肺炎间质性肺炎 心源性肺水肿心源性肺水肿 胸部创伤胸部创伤 有创机械通气的序贯撤机有创机械通气的序贯撤机 围手术期间的应用围手术期间的应用 免疫功能不全和免疫抑制的免疫功能不全和免疫抑制的急性呼吸衰竭患者急性呼吸衰竭患者 ARDS和重症肺炎和重症肺炎 疾病终末期、拒绝插管、恶疾病终末期、拒绝插管、恶性肿瘤、老

9、年患者性肿瘤、老年患者慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 限制性胸部疾病限制性胸部疾病 COPD缓解期缓解期 慢性心力衰竭发生潮式慢性心力衰竭发生潮式呼吸呼吸 肥胖肥胖低通气综合征低通气综合征 神经肌肉疾病神经肌肉疾病 儿童阻塞性睡眠呼吸暂儿童阻塞性睡眠呼吸暂停、颅面畸形、囊性纤停、颅面畸形、囊性纤维化、先天性中枢性低维化、先天性中枢性低通气综合征及脊柱侧凸通气综合征及脊柱侧凸 肺康复肺康复3 无创通气的适应症和适用场所无创通气的适应症和适用场所其他其他 睡眠呼吸疾病睡眠呼吸疾病辅助支气管镜检查辅助支气管镜检查辅助麻醉手术辅助麻醉手术急诊急诊科科重症监护重症监护病房病房普通病房普通病房社区医疗机社区医疗

10、机构构/家庭家庭康复中心慢康复中心慢病中心病中心围手术期围手术期麻醉管理麻醉管理3 无创通气无创通气的适应症和适用场所的适应症和适用场所 呼吸停止或呼吸明显抑制呼吸停止或呼吸明显抑制 心血管系统不稳定心血管系统不稳定 (低血压、严重心律失常、急性心梗低血压、严重心律失常、急性心梗) 精神状态改变，不能合作精神状态改变，不能合作 易误吸者易误吸者 分泌物黏稠或量大分泌物黏稠或量大 近期面部或胃食管手术近期面部或胃食管手术 颅面部外伤颅面部外伤 固定的鼻咽部异常固定的鼻咽部异常 烧伤烧伤4 无创通气相对无创通气相对禁忌症禁忌症全脸面罩全脸面罩鼻鼻 罩罩口含罩口含罩 鼻枕鼻枕口鼻罩口鼻罩/面罩面罩头

11、盔头盔5 无创通气连接界面无创通气连接界面 常用的连接界面是鼻罩和口鼻罩。常用的连接界面是鼻罩和口鼻罩。u 鼻罩简单易用、死腔小、舒适性较高、耐受性好，鼻罩简单易用、死腔小、舒适性较高、耐受性好， 容易经口漏气，无牙和张口呼吸病人不适合使用。容易经口漏气，无牙和张口呼吸病人不适合使用。u 口鼻罩死腔较大，容易漏气，影响进食和说话，口鼻罩死腔较大，容易漏气，影响进食和说话， 舒适性稍差，张口呼吸病人首选，可能引起幽闭。舒适性稍差，张口呼吸病人首选，可能引起幽闭。界面应该质地柔软，密闭性好，无致敏性界面应该质地柔软，密闭性好，无致敏性 。人机连接界面的好坏与否直接和病人是否舒适相关，人机连接界面的

12、好坏与否直接和病人是否舒适相关，而病人舒适与否直接决定是否接受无创通气。而病人舒适与否直接决定是否接受无创通气。选择最合适的鼻选择最合适的鼻/面罩、头带及其他附件，直接决定面罩、头带及其他附件，直接决定无创通气成功与否。无创通气成功与否。 5 无创通气连接界面无创通气连接界面头头带带下巴托带下巴托带头头帽帽连接界面附属结构：头带、头帽、下巴托连接界面附属结构：头带、头帽、下巴托界面自带界面自带Whisper Swivel II静音漏气接头普通漏气接头PEV平台漏气阀连接界面附属结构：漏气阀、漏气接头、排气孔连接界面附属结构：漏气阀、漏气接头、排气孔CPAP模式：模式：吸气相和呼气相持续输送一定

13、的正压。吸气相和呼气相持续输送一定的正压。BiPAP模式：模式：分别设置和调整吸气压和呼气压。分别设置和调整吸气压和呼气压。 BiPAP -S模式模式：自主呼吸触发送气自主呼吸触发送气 BiPAP -T模式模式：时间控制触发送气时间控制触发送气 BiPAP - S/T模式模式：自主呼吸触发自主呼吸触发/时间控制触发自动切换时间控制触发自动切换 APAP模式：模式：自动调自动调整压力水平，保证上气道开放。整压力水平，保证上气道开放。其他模式：其他模式： Auto-BiPAP ASV VAPS 自动三水平通气自动三水平通气6 无创呼吸机常用通气模式无创呼吸机常用通气模式7 无创通气适宜体位无创通气

14、适宜体位坐位坐位/ /半卧位，头部抬高半卧位，头部抬高3030度以上度以上颈部舒展，胸廓运动不受限制颈部舒展，胸廓运动不受限制1 湿化器加水，连接呼吸管道湿化器加水，连接呼吸管道2 接电源，开机接电源，开机3 设定模式和参数设定模式和参数4 检查呼吸机运行情况检查呼吸机运行情况5 暂停呼吸机暂停呼吸机6 吸氧状态下佩戴鼻吸氧状态下佩戴鼻/面罩并固定面罩并固定7 调节好鼻调节好鼻/面罩位置和松紧度面罩位置和松紧度8 学习紧急拆除鼻学习紧急拆除鼻/面罩的方法面罩的方法9 呼吸机管道连接鼻呼吸机管道连接鼻/面罩面罩10 正式开启呼吸机正式开启呼吸机8 无创通气上机程序无创通气上机程序戴戴鼻鼻/面罩时

15、应由上往下面罩时应由上往下叩向面部，以免漏气吹叩向面部，以免漏气吹向眼睛。向眼睛。 鼻鼻/面罩佩戴松紧以不漏面罩佩戴松紧以不漏气为准，一般气为准，一般头带内可容头带内可容纳纳12个手指为宜个手指为宜。太松。太松会漏气，太紧压迫面部引会漏气，太紧压迫面部引起不适，如果拉得太紧引起不适，如果拉得太紧引起变形，反而可能漏气。起变形，反而可能漏气。30 漏气：密闭不良、接头脱落漏气：密闭不良、接头脱落 氧源不足氧源不足 人机对抗人机对抗 机器故障机器故障9 无创无创通气通气常见报警原因常见报警原因第三部分第三部分慢阻肺患者无创机械通气慢阻肺患者无创机械通气 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 动脉血动脉血 pH

16、7.35 和和/或或 PaCO 2 45mmHg 严重呼吸困难合并临床症状，提示呼吸肌疲劳严重呼吸困难合并临床症状，提示呼吸肌疲劳 呼吸功增加呼吸功增加 应用辅助呼吸肌呼吸应用辅助呼吸肌呼吸 出现胸腹矛盾运动出现胸腹矛盾运动 肋间隙肌群收缩肋间隙肌群收缩 虽然持续氧疗，但仍然有低氧血症虽然持续氧疗，但仍然有低氧血症 符合以上至少符合以上至少1 个条件个条件1 急性加重期无创通气急性加重期无创通气适应症适应症 纠正低氧血症，改善重要脏器氧供纠正低氧血症，改善重要脏器氧供 治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性高碳酸血症治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性高碳酸血症 不必要急于恢复不必要急于

17、恢复 PaCO 2 至正常范围至正常范围 缓解呼吸窘迫，减轻呼吸困难症状缓解呼吸窘迫，减轻呼吸困难症状 纠正呼吸肌疲劳纠正呼吸肌疲劳 降低全身和心肌的氧耗量降低全身和心肌的氧耗量2 急性加重期无创通气急性加重期无创通气目的目的3 稳定期稳定期/家庭无创通气家庭无创通气适应人群适应人群合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（综合征（OSAS）是最适宜人群）是最适宜人群减少住院次数减少住院次数延长生存时间延长生存时间优先推荐优先推荐CPAP模式模式中中/重重度度急急性加性加重史重史2或1次导致住院0或1（未导致住院）症状评分症状评分A 组：组：低风险低风险少症状少症状B 组

18、：组：低风险低风险多症状多症状C 组：组：高风险高风险少症状少症状D 组：组：高风险高风险多症状多症状CAT 10 mMRC 53mmHg的病人的病人延长再次住院时间延长再次住院时间降低死亡率降低死亡率无创通气联合家庭氧疗无创通气联合家庭氧疗中中/重重度度急急性加性加重史重史2或1次导致住院0或1（未导致住院）症状评分症状评分A 组：组：低风险低风险少症状少症状B 组：组：低风险低风险多症状多症状C 组：组：高风险高风险少症状少症状D 组：组：高风险高风险多症状多症状CAT 10 mMRC 53mmHg和近期住院的病人和近期住院的病人提高生活质量提高生活质量延长再次住院时间延长再次住院时间降低

19、死亡率降低死亡率3 稳定期稳定期/家庭无创通气家庭无创通气适应人群适应人群无创通气联合家庭氧疗无创通气联合家庭氧疗4 稳定期无创通气治疗获益稳定期无创通气治疗获益 改善气体交换，减轻呼吸肌肉负荷改善气体交换，减轻呼吸肌肉负荷 减轻呼吸困难，改善自觉症状减轻呼吸困难，改善自觉症状 提高运动耐受提高运动耐受能力，提高自理能力能力，提高自理能力 提高运动强度，提高康复效果提高运动强度，提高康复效果 提高生活质量，消除心理障碍提高生活质量，消除心理障碍 改善中枢呼吸驱动能力改善中枢呼吸驱动能力 合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的病人，合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的病人，优先推荐优先推荐CPAP

20、或或APAP模式。模式。 合并严重心功能不全，如果条件许可，建议使用合并严重心功能不全，如果条件许可，建议使用适应性伺服通气（适应性伺服通气（ASV）模式。）模式。 其他慢阻肺病人建议其他慢阻肺病人建议BiPAP - S/T模式，后备通气模式，后备通气频率设定为每分钟频率设定为每分钟812次为宜。如果条件许可，次为宜。如果条件许可，建议使用平均容量保证压力支持建议使用平均容量保证压力支持(AVAPS) 模式。模式。5 稳定期稳定期/家庭无创通气家庭无创通气治疗模式治疗模式 合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的病人，推荐夜合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的病人，推荐夜间上机，其他病人无明确推荐

21、意见。间上机，其他病人无明确推荐意见。 每天无创通气治疗时间无明确推荐意见，多数文献报道每次36 小时 ，每天13 次，或者在夜间睡眠时使用。 现实生活中，病人每天上机时间主要由症状严重程度决定：急性加重时上机持续上机。 个人观点：在上机时间和生活质量之间寻求平衡点，推个人观点：在上机时间和生活质量之间寻求平衡点，推荐夜间上机，必要时中午上机，按需延长上机时间。荐夜间上机，必要时中午上机，按需延长上机时间。6 稳定期稳定期/家庭无创通气家庭无创通气治疗时间治疗时间7 呼吸机参数调节呼吸机参数调节 目标潮气量一般设定为目标潮气量一般设定为612ml/Kg体重体重 细棋时间一般设定为细棋时间一般设

22、定为0.81.2秒秒 调节氧气吸氧，保持氧饱和度调节氧气吸氧，保持氧饱和度90%92%为宜。为宜。 BiPAP 模式模式PEEP（呼气压）一般设定为（呼气压）一般设定为4-6cmH2OBiPAP 模式模式IPAP（吸气压）最大不能超过（吸气压）最大不能超过30 cmH2O一般从低压开始，在一般从低压开始，在20-30min内逐渐增加到合适的治疗水平。内逐渐增加到合适的治疗水平。 IPAP6-8cmH2O，EPAP4cmH2O，CPAP4-5cmH2O治疗慢阻肺急性加重的平均治疗慢阻肺急性加重的平均IPAP为为1718 cm H2O，稳定期慢阻肺病人无创通气的稳定期慢阻肺病人无创通气的IPAP应

23、略低于急性加重期。应略低于急性加重期。 治疗后治疗后12 h评价临床和生理学指标改善。评价临床和生理学指标改善。 判断标准：判断标准： 临床表现：临床表现： 气促、辅助呼吸肌运动和反常呼吸、气促、辅助呼吸肌运动和反常呼吸、RR、SaO2、HR 血气标准：血气标准： PaCO2、pH值、值、PaO28 疗效判断：疗效判断：治疗急性加重治疗急性加重 NIPPV 治疗有效治疗有效时，主要时，主要表现为表现为: 患者患者感觉感觉舒适，持续舒适，持续使用使用1 h 后后PaCO2 降低降低5 % ，夜间，夜间血氧饱和度维持血氧饱和度维持正常，患者正常，患者在使用在使用NIPPV 90 %的时间的时间内保持内保持SaO2