黑龙江省肺结核患者健康管理服务规范-社区卫生服务中心

1、肺结核患者健康管理服务国家基本公共卫生服务项目国家基本公共卫生服务项目内容基层医疗机构工作职责基层医疗机构工作职责23 服务规范服务规范4基层医疗机构工作依据基层医疗机构工作依据基层医疗机构工作内容基层医疗机构工作内容结核病防治服务体系结核病防治服务体系- -现行模式现行模式以结核病防治以结核病防治机构为诊疗主机构为诊疗主体体依托医疗机构依托医疗机构报告报告/转诊转诊社区卫生服务社区卫生服务中心（站）、中心（站）、乡村辅助可疑乡村辅助可疑者推荐和治疗者推荐和治疗管理管理开展工作依据开展工作依据-1-120082008年，原卫生部疾控年，原卫生部疾控局、医政司、中国疾控局、医政司、中国疾控中心制

2、定下发的中心制定下发的中国中国结核病防治规划实施工结核病防治规划实施工作指南作指南中明确了社区中明确了社区/ /乡村医生工作内容和乡村医生工作内容和职责。职责。开展工作依据开展工作依据-2-220082008年省卫生厅下发了年省卫生厅下发了关关于在社区开展精神病防治和于在社区开展精神病防治和结核病控制工作的通知结核病控制工作的通知（黑卫妇社发（黑卫妇社发20082008340340号）号）对社区开展结核病控制工作对社区开展结核病控制工作内容和各级职责（地方卫生内容和各级职责（地方卫生行政部门、结防机构和社区）行政部门、结防机构和社区）进行了明确规定。进行了明确规定。开展工作依据开展工作依据-3

3、-320102010年，中国疾年，中国疾控中心编写了供控中心编写了供社区和乡村医生社区和乡村医生使用的使用的基层医基层医生结核病防治手生结核病防治手册册开展工作依据开展工作依据-4-4基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构转诊、协助追踪肺结核患者转诊、协助追踪肺结核患者对本地患者进行治疗管理对本地患者进行治疗管理社区卫生服务中心（乡镇卫生院）社区卫生服务中心（乡镇卫生院）- -职责职责 1. 1.推荐肺结核可疑症状者到县（区）级结核病防推荐肺结核可疑症状者到县（区）级结核病防治机构就诊；治机构就诊； 2.2.开展对肺结核或疑似肺结核患者的追踪，并做开展对肺结核或疑似肺结核患者的追踪，并做好相关记录；

4、好相关记录； 3.3.对肺结核患者进行治疗管理；对肺结核患者进行治疗管理； 4.4.及时向县（区）级结防机构报告外出及失访肺及时向县（区）级结防机构报告外出及失访肺结核患者的信息；结核患者的信息；社区卫生服务中心（乡镇卫生院）社区卫生服务中心（乡镇卫生院）- -职责职责 5.5.对社区卫生服务站（村卫生室）结核病治疗管对社区卫生服务站（村卫生室）结核病治疗管理工作进行定期督导和检查；理工作进行定期督导和检查； 6.6.负责本单位疾病监测信息管理系统的结核病报告负责本单位疾病监测信息管理系统的结核病报告的督促与检查；的督促与检查； 7.7.负责社区卫生服务站（村卫生室）人员的培训；负责社区卫生服

5、务站（村卫生室）人员的培训； 8.8.开展健康教育工作。开展健康教育工作。社区卫生服务站（村卫生室）社区卫生服务站（村卫生室）- -职责职责1.1.推荐肺结核可疑症状者到县（区）级结核病防治推荐肺结核可疑症状者到县（区）级结核病防治就诊；就诊；2.2.协助开展肺结核或疑似肺结核患者的追踪，做好协助开展肺结核或疑似肺结核患者的追踪，做好相关记录；相关记录；3.3.对肺结核患者进行治理管理；对肺结核患者进行治理管理；4.4.督促患者按时复查、取药，按期留送合格的痰标督促患者按时复查、取药，按期留送合格的痰标本；本；社区卫生服务站（村卫生室）社区卫生服务站（村卫生室）- -职责职责5.5.对实施督导

6、治疗的患者家庭成员或志愿者进行培对实施督导治疗的患者家庭成员或志愿者进行培训和技术指导；训和技术指导；6.6.及时向县（区）级结核病防治机构报告外出及失及时向县（区）级结核病防治机构报告外出及失访肺结核患者的信息；访肺结核患者的信息；7.7.向患者和公众宣传结核病防治知识。向患者和公众宣传结核病防治知识。推荐肺结核可疑症状者推荐肺结核可疑症状者- -工作内容工作内容社区社区( (乡、村乡、村) )医生在日常工作中发现在本辖区居住医生在日常工作中发现在本辖区居住的肺结核可疑症状者后，应转诊的肺结核可疑症状者后，应转诊/ /推荐患者到辖区推荐患者到辖区结核病防治机构就诊，向患者讲解国家结核病的相结

7、核病防治机构就诊，向患者讲解国家结核病的相关免费政策，并填写转诊记录。向结防机构告知患关免费政策，并填写转诊记录。向结防机构告知患者转诊情况。者转诊情况。黑龙江省社区肺结核可疑症状者推荐黑龙江省社区肺结核可疑症状者推荐及疑似肺结核患者转诊登记本及疑似肺结核患者转诊登记本开展追踪开展追踪- -工作内容工作内容结防机构通知社区结防机构通知社区/ /乡村需要追踪且居住在本辖区的肺结乡村需要追踪且居住在本辖区的肺结核患者或疑似患者核患者或疑似患者社区中心（乡镇）追踪：在收到结核病防治机构的追踪通社区中心（乡镇）追踪：在收到结核病防治机构的追踪通知单后，及时电话联系患者所在社区服务站（村）的医生，知单后

8、，及时电话联系患者所在社区服务站（村）的医生，要求其开展追踪。若患者还未到结防机构就诊，中心（乡要求其开展追踪。若患者还未到结防机构就诊，中心（乡镇）医生主动到患者家中，劝导其结防机构就诊。同时电镇）医生主动到患者家中，劝导其结防机构就诊。同时电话通知或填写话通知或填写“患者追访通知单患者追访通知单”第二联，向结防机构进第二联，向结防机构进行反馈，并在工作日志上记录。行反馈，并在工作日志上记录。开展追踪开展追踪- -工作内容工作内容社区卫生服务站（村）医生追踪：在接到中心（乡社区卫生服务站（村）医生追踪：在接到中心（乡镇）的追踪通知后，及时与患者联系，劝导其到结镇）的追踪通知后，及时与患者联系

9、，劝导其到结防机构就诊。同时电话通知或填写防机构就诊。同时电话通知或填写“患者追访通知患者追访通知单单”第二联，向社区中心（乡镇）进行反馈。第二联，向社区中心（乡镇）进行反馈。治疗管理治疗管理- -工作内容工作内容结核病被认为是结核病被认为是“病因明确，防有措施，病因明确，防有措施，治有办法治有办法”的疾病，但是结核病控制依然的疾病，但是结核病控制依然是全球性的难题，其重要原因之一就是结是全球性的难题，其重要原因之一就是结核病管理难度大。核病管理难度大。因此，因此，WHOWHO在控制结核病的方针和策略中，在控制结核病的方针和策略中，将患者管理列为国家结核病防治规划的最将患者管理列为国家结核病防

10、治规划的最重要组成部分重要组成部分为什么要对结核病患者进行管理为什么要对结核病患者进行管理结核病是传染病，引起社会传播。人们生活的多结核病是传染病，引起社会传播。人们生活的多样性和社会联系的广泛性，决定了结核病的治疗样性和社会联系的广泛性，决定了结核病的治疗和预防，不单纯局限于患者个体，应作为社会整和预防，不单纯局限于患者个体，应作为社会整体的问题。体的问题。结核病的治疗疗程长，致使病人治疗中依从性低，结核病的治疗疗程长，致使病人治疗中依从性低，如不实施管理必然导致治疗失败。因此，必须施如不实施管理必然导致治疗失败。因此，必须施加管理、干预措施，才能提高治疗成功率。加管理、干预措施，才能提高治

11、疗成功率。为什么要对结核病患者进行管理为什么要对结核病患者进行管理病人的治疗、生活和心理，受社会多方面的影响，病人的治疗、生活和心理，受社会多方面的影响，如经济、对疾病的认识、卫生保健体制以及病人如经济、对疾病的认识、卫生保健体制以及病人自身的负面影响因素等。通过管理对上述因素进自身的负面影响因素等。通过管理对上述因素进行协调及指导，减轻干扰或去除障碍，使之坚持行协调及指导，减轻干扰或去除障碍，使之坚持治疗直到治愈。治疗直到治愈。患者管理要点：包括门诊管理、病例报告登记、患者管理要点：包括门诊管理、病例报告登记、病例转诊和归口管理及治疗管理等，病例转诊和归口管理及治疗管理等，其核心是治其核心是

12、治疗管理。疗管理。有效的治疗管理是：有效的治疗管理是：治疗成败的关键治疗成败的关键控制疫情的关键控制疫情的关键提高结核病控制质量的主要工作提高结核病控制质量的主要工作预防控制耐多药结核病的根本措施预防控制耐多药结核病的根本措施体现体现“以病人为本以病人为本”的根本目的的根本目的治疗管理分工治疗管理分工- -县（区）结防机构县（区）结防机构 1 1. . 执行统一的化疗方案执行统一的化疗方案，为肺结核患者提供免费抗结核药品。为肺结核患者提供免费抗结核药品。2. 2. 向患者做好有关治疗的健康教育，使每一位患者了解治向患者做好有关治疗的健康教育，使每一位患者了解治疗及管理的注意事项。疗及管理的注意

13、事项。3. 3. 发放结核患者联系卡，签订治疗管理协议。发放结核患者联系卡，签订治疗管理协议。4. 4. 向乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生所（社区向乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生所（社区卫生服务站）医护人员告知（电话、卫生服务站）医护人员告知（电话、网络网络或书面）患者诊或书面）患者诊断信息并指导其开展对患者的治疗管理。断信息并指导其开展对患者的治疗管理。5. 5. 定期对乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生所定期对乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生所（社区卫生服务站）的医护人员和结核患者进行督导。（社区卫生服务站）的医护人员和结核患者进行督导。6. 6. 对治疗效果进行

14、考核、分析和评价。对治疗效果进行考核、分析和评价。 治疗管理分工治疗管理分工- -乡（镇）乡（镇）/ /社区中心社区中心 1. 1.接到县（区）结防机构确诊的肺结核患者治疗管接到县（区）结防机构确诊的肺结核患者治疗管理信息后，应立即对患者进行访视，并落实治疗理信息后，应立即对患者进行访视，并落实治疗管理。同时要在管理。同时要在乡（镇）肺结核患者管理登记乡（镇）肺结核患者管理登记本本上进行登记。上进行登记。 2. 2.每位患者全疗程至少访视每位患者全疗程至少访视4 4次，了解患者治疗情次，了解患者治疗情况，督导村医生实施直接面视下的化疗。并将访况，督导村医生实施直接面视下的化疗。并将访视结果记录

15、在视结果记录在“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”上。上。乡（镇）肺结核患者管理登记本乡（镇）肺结核患者管理登记本编号编号姓名姓名性性别别年龄年龄（岁）（岁）现住现住址址诊诊断断分分型型治治疗疗分分类类登登记记分分类类本本次次始始治治日日期期化疗化疗方案方案治治疗疗前前痰痰涂涂片片治疗后的治疗后的X X月末痰涂月末痰涂片片治疗治疗转归转归结果结果备注备注2 25 56 6或或8 8治疗管理分工治疗管理分工- -村医务室村医务室/ /社区服务站社区服务站 1.1.每次督导服药后按要求填写每次督导服药后按要求填写“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”。 2.2.患者如未按时服药，应及

16、时采取补救措施，防止患者中断患者如未按时服药，应及时采取补救措施，防止患者中断服药。服药。 3.3.一旦发现患者出现不良反应或中断用药等情况，及时报告一旦发现患者出现不良反应或中断用药等情况，及时报告上级主管医师并采取相应措施。上级主管医师并采取相应措施。 4.4.督促患者定期复查，协助收集痰标本。督促患者定期复查，协助收集痰标本。 5.5.患者完成全程治疗后，患者完成全程治疗后，将将“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”送至送至县（区）结防机构归档保存。县（区）结防机构归档保存。6.6.在村医生实施督导化疗有困难的地区，应选择具备一定文在村医生实施督导化疗有困难的地区，应选择具备一定文

17、化水平的志愿者或家庭成员进行培训，以代替医务人员实化水平的志愿者或家庭成员进行培训，以代替医务人员实施督导化疗。施督导化疗。治疗管理方式治疗管理方式1. 1. 全程督导化疗全程督导化疗 指在患者治疗全过程中，患者每次用药均在督导人员直接面指在患者治疗全过程中，患者每次用药均在督导人员直接面视下进行。涂阳患者和含有空洞、粟粒的新涂阴患者应采用视下进行。涂阳患者和含有空洞、粟粒的新涂阴患者应采用全程督导化疗。全程督导化疗。2. 2. 强化期督导强化期督导 指患者在治疗强化期内由督导人员直接面视下的治疗，继续指患者在治疗强化期内由督导人员直接面视下的治疗，继续期采用全程管理。非粟粒空洞的新涂阴肺结核

18、以及结核性胸期采用全程管理。非粟粒空洞的新涂阴肺结核以及结核性胸膜炎患者应采用强化期督导管理治疗。膜炎患者应采用强化期督导管理治疗。3. 3. 全程管理全程管理 在患者治疗全程中，通过对患者加强宣教，定期门诊取药，在患者治疗全程中，通过对患者加强宣教，定期门诊取药，家庭访视，复核患者服药情况（核查剩余药品量、尿液抽家庭访视，复核患者服药情况（核查剩余药品量、尿液抽检），误期（未复诊或未取药）追回等综合性管理方法，以检），误期（未复诊或未取药）追回等综合性管理方法，以保证患者规律用药。保证患者规律用药。督导治疗管理人员分类督导治疗管理人员分类 1.1.医务人员：乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村

19、卫生室医务人员：乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）承担预防保健工作任务的医务人员可进（社区卫生服务站）承担预防保健工作任务的医务人员可进行患者督导治疗管理。行患者督导治疗管理。2.2.家庭成员：患者的配偶、父母、子女及与患者一起生活的其家庭成员：患者的配偶、父母、子女及与患者一起生活的其他家庭人员，年龄在他家庭人员，年龄在1515岁以上，具备岁以上，具备一定一定文化程度，经过村文化程度，经过村级医生培训后，能够督促管理患者服药、复查和填写相关记级医生培训后，能够督促管理患者服药、复查和填写相关记录。录。3. 3. 志愿者：除医务人员和家庭成员以外的，志愿承担对患者进志愿

20、者：除医务人员和家庭成员以外的，志愿承担对患者进行治疗管理的人员，如教师、学生、结核病治愈者及社会上行治疗管理的人员，如教师、学生、结核病治愈者及社会上的其他人员等。年龄在的其他人员等。年龄在1818岁以上，具备岁以上，具备一定一定文化程度，经过文化程度，经过医生培训后，能够督促管理患者服药、复查和填写相关记录。医生培训后，能够督促管理患者服药、复查和填写相关记录。督导治疗管理人员选择督导治疗管理人员选择 患者的治疗管理原则上由医务人员进行督导。患者的治疗管理原则上由医务人员进行督导。如果患者居住地离村卫生室（社区卫生服务站）如果患者居住地离村卫生室（社区卫生服务站）的距离超过的距离超过1.5

21、1.5公里或者村级医生无法承担督导任公里或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导。务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导。接受接受MDR-TBMDR-TB治疗方案的患者必须由医务人员进行治疗方案的患者必须由医务人员进行督导。督导。督导治疗管理人员的职责督导治疗管理人员的职责1.1.应根据患者实际情况确定服药地点和时间，面视患者服药。应根据患者实际情况确定服药地点和时间，面视患者服药。2.2.患者如未按时服药，应及时采取补救措施。患者如未按时服药，应及时采取补救措施。3.3.每次督导服药后按要求填写每次督导服药后按要求填写“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”。

22、4.4.一旦发现患者出现不良反应或中断用药等情况，及时报告上一旦发现患者出现不良反应或中断用药等情况，及时报告上级主管医师并采取相应措施。级主管医师并采取相应措施。5.5.督促患者定期复查，协助收集痰标本。督促患者定期复查，协助收集痰标本。6.6.患者完成全程治疗后，村医（社区卫生服务站医生）应将患者完成全程治疗后，村医（社区卫生服务站医生）应将“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡” 上交至乡镇卫生院上交至乡镇卫生院/ /社区卫生服社区卫生服务中心，转送至县（区）结防机构归档保存。务中心，转送至县（区）结防机构归档保存。1. 1. 化疗前宣传教育化疗前宣传教育 门诊医生门诊医生向患者及家

23、庭成员详细说明结核向患者及家庭成员详细说明结核病治疗期间的各项要求，使患者能够主动配病治疗期间的各项要求，使患者能够主动配合治疗。合治疗。每个患者宣教时限不少于每个患者宣教时限不少于1010分钟分钟。2. 2. 发放联系卡发放联系卡 为每位确诊的肺结核患者免费发放为每位确诊的肺结核患者免费发放“联系联系卡卡”，方便患者与医生保持联系，方便患者与医生保持联系 。治疗管理步骤治疗管理步骤治疗管理步骤治疗管理步骤3. 3. 签定治疗协议签定治疗协议县结防机构要与患者签定一份治疗协议县结防机构要与患者签定一份治疗协议县（区）结核病控制免费治疗协议县（区）结核病控制免费治疗协议 为了确保接受免费治疗的肺

24、结核患者能规则治疗，完成规定的疗程，特制定如下协议：为了确保接受免费治疗的肺结核患者能规则治疗，完成规定的疗程，特制定如下协议： X XX X（单位）的义务：（单位）的义务：（1 1）免费提供国家规定的抗结核药物，化疗方案为：）免费提供国家规定的抗结核药物，化疗方案为：初治方案初治方案 复治涂阳方案复治涂阳方案 （2 2）如果使用链霉素，则提供强化期配套的一次性注射器和注射用水。）如果使用链霉素，则提供强化期配套的一次性注射器和注射用水。 （3 3）经治医生应向患者讲清病情、服药方法、药物不良反应及应对方法。）经治医生应向患者讲清病情、服药方法、药物不良反应及应对方法。 接受免费治疗的肺结核患

25、者的义务：接受免费治疗的肺结核患者的义务：（1 1） 按照医生规定的日期到按照医生规定的日期到X XX X（单位）取药。；（单位）取药。； （2 2） 按照医生规定的日期到按照医生规定的日期到X XX X（单位）送痰标本进行复查。（单位）送痰标本进行复查。（3 3） 接受指定的督导员进行督导服药。接受指定的督导员进行督导服药。（4 4） 未经未经X XX X（单位）医生同意，不得自行中断治疗和改变用药方法。（单位）医生同意，不得自行中断治疗和改变用药方法。 如果接受免费治疗的肺结核患者不履行上述如果接受免费治疗的肺结核患者不履行上述4 4条义务，条义务，X XX X（单位）有权停止提供免费的抗

26、结核药物和相应的配（单位）有权停止提供免费的抗结核药物和相应的配套注射器和注射用水。套注射器和注射用水。 药物不良反应的处理费用及其他药物不良反应的处理费用及其他 治疗费用不属于本协议的免费范围。治疗费用不属于本协议的免费范围。 （此协议由（此协议由X XX X（单位）保管（单位）保管4.4.落实督导治疗落实督导治疗县级结防医生确定患者化疗方案后，填写县级结防医生确定患者化疗方案后，填写 “肺结核患者治疗管理通知肺结核患者治疗管理通知单单”，并由患者带回，交给村医生保存。，并由患者带回，交给村医生保存。村医接到村医接到该该通知单后，马上落实督导治疗通知单后，马上落实督导治疗，确定病人督导用药地

27、点和时间。，确定病人督导用药地点和时间。如病人行走方便，一般由病人到村卫生室接受治疗。如病人行走不便，由如病人行走方便，一般由病人到村卫生室接受治疗。如病人行走不便，由村医生送药至病人家里。服药时间由村医与病人商定。村医生送药至病人家里。服药时间由村医与病人商定。如确实无法执行村医督导服药，则根据要求选定如确实无法执行村医督导服药，则根据要求选定家庭成员或志愿者家庭成员或志愿者进行培进行培训，训，督导督导患者服药。患者服药。县（区）结防机构县（区）结防机构可通过电话、信件或传真可通过电话、信件或传真将肺结核患者通知和落实治疗将肺结核患者通知和落实治疗管理的管理的情况情况告知乡镇告知乡镇防痨防痨

28、医生医生，乡，乡结防医生须在结防医生须在3 3天内访视村卫生室（社天内访视村卫生室（社区卫生服务站）医生和患者，了解患者治疗管理落实情况。区卫生服务站）医生和患者，了解患者治疗管理落实情况。治疗管理步骤治疗管理步骤治疗管理步骤5. 5. 督导服药人员培训督导服药人员培训 督导服药人员必须经过培训后方可参与患者服药督导工督导服药人员必须经过培训后方可参与患者服药督导工作。医务人员的培训纳入常规的业务技术培训，家庭督作。医务人员的培训纳入常规的业务技术培训，家庭督导员和志愿者由村医生导员和志愿者由村医生( (社区卫生服务站医生社区卫生服务站医生) )进行培训进行培训（1 1）培训方法）培训方法 由

29、村医生（社区卫生务站医生）向家庭督导员或志愿者由村医生（社区卫生务站医生）向家庭督导员或志愿者讲述培训内容。培训结束后，让督导员回答培训的主要讲述培训内容。培训结束后，让督导员回答培训的主要内容。对不能正确回答的相关内容要重复培训。内容。对不能正确回答的相关内容要重复培训。（2 2）培训内容）培训内容 结核病防治基本知识。了解防止结核病传染的方法，治疗结核病防治基本知识。了解防止结核病传染的方法，治疗疗程等知识。疗程等知识。患者所用药物的名称、每次用药量和方法。患者所用药物的名称、每次用药量和方法。做到送药到手、看服到口，按照化疗方案的要求每日或隔日做到送药到手、看服到口，按照化疗方案的要求每

30、日或隔日服药。患者误期未服，每日服药者应顺延服药时间，隔日服服药。患者误期未服，每日服药者应顺延服药时间，隔日服药者请在药者请在2424小时内补上。小时内补上。了解药物常见不良反应，如有不良反应及时督促患者找医生了解药物常见不良反应，如有不良反应及时督促患者找医生处理。处理。 在患者服药期间，原则上在治疗满在患者服药期间，原则上在治疗满2 2个月、个月、5 5个月、个月、6 6个月个月 （复治（复治8 8个月）个月）时，督促患者带晨痰和夜间痰到结防机构复时，督促患者带晨痰和夜间痰到结防机构复查，具体时间详见治疗记录卡。查，具体时间详见治疗记录卡。 做好患者每次服药记录。做好患者每次服药记录。治

31、疗管理步骤治疗管理步骤 6. 6.患者药品保管患者药品保管 患者将抗结核药品带回后，交给村医（社区卫生患者将抗结核药品带回后，交给村医（社区卫生服务站医生）保存。服务站医生）保存。 对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医（社对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医（社区卫生服务站医生）区卫生服务站医生）每两周每两周向负责督导治疗管理向负责督导治疗管理的人员发放一次药品的人员发放一次药品。治疗管理步骤治疗管理步骤 7.7.督导服药的实施每位患者填写一份督导服药的实施每位患者填写一份“肺结核患者治疗记录肺结核患者治疗记录卡，该卡由督导员保存，按照预定的时间和地点，由村医或卡，该卡由督导员保存，按照预

32、定的时间和地点，由村医或督导员督导员面视病人每次的服药，做到送药到手，看服到口。服面视病人每次的服药，做到送药到手，看服到口。服药后药后由督导员由督导员填写病人治疗记录卡填写病人治疗记录卡，患者取药时携带治疗记，患者取药时携带治疗记录卡。录卡。 治疗结束时，由患者带到县结防机构，交给责任医生，与病治疗结束时，由患者带到县结防机构，交给责任医生，与病案一并保存。案一并保存。治疗管理步骤治疗管理步骤35治疗记录卡填写说明： 每次领取药品后，由县级医生在确定治疗日期的格内划每次领取药品后，由县级医生在确定治疗日期的格内划“”，如，如2 2月月5 5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取日领取药品，如

33、方案规定为隔日服药，领取了了2 2个月的药品，则在第个月的药品，则在第1 1月序的月序的6 6日起，隔日划日起，隔日划“”，直，直至第至第3 3月序的第月序的第4 4日。每次服药后在日。每次服药后在的外面加圈。的外面加圈。 若若2 2月月1818日未服药，而在日未服药，而在2 2月月1919日补服了一次，则应在日补服了一次，则应在1919日的空日的空格内只划上，提示格内只划上，提示1818日患者漏服药日患者漏服药1 1次，次，1919日弥补上，日弥补上，2020日起照常服药。如方案规定为每日服药，领取了日起照常服药。如方案规定为每日服药，领取了2 2个月的药个月的药品，则在第品，则在第1 1月

34、序的月序的6 6日起，每日划日起，每日划“”，直至第，直至第3 3月序的月序的第第4 4日。日。 每次服药后在每次服药后在的外面加圈。的外面加圈。8.8.随访查痰随访查痰 村级医应根据患者的实际情况提前提醒患者复诊及查痰，村级医应根据患者的实际情况提前提醒患者复诊及查痰，初治病人在治疗满初治病人在治疗满2 2、5 5和和6 6月时月时，复治病人在治疗满复治病人在治疗满2 2、5 5和和8 8个月时督促病人送痰复查个月时督促病人送痰复查。 留痰注意事项：从家里带夜间痰和清晨痰来检查，痰液留痰注意事项：从家里带夜间痰和清晨痰来检查，痰液应为从肺深部咳出的粘性或脓性的痰，或干酪痰、血痰应为从肺深部咳

35、出的粘性或脓性的痰，或干酪痰、血痰, ,不要留口水痰，痰量应为不要留口水痰，痰量应为3-53-5毫升毫升 运送痰液的注意事项：密闭痰盒并应塑料袋多层包裹，运送痰液的注意事项：密闭痰盒并应塑料袋多层包裹，运时尽量避免颠簸运时尽量避免颠簸治疗管理步骤治疗管理步骤9.9.督导与访视督导与访视 县级医生对患者的访视应结合对乡、村的督导一起进行，每次县级医生对患者的访视应结合对乡、村的督导一起进行，每次督导时随机抽取几个患者进行访视。督导时随机抽取几个患者进行访视。 乡（镇）级医生对每例涂阳肺结核患者全程至少访视乡（镇）级医生对每例涂阳肺结核患者全程至少访视4 4次，其中次，其中强化期强化期2 2次，同

36、时对村卫生室和村医生进行督导。次，同时对村卫生室和村医生进行督导。 对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医（社区卫生服务站对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医（社区卫生服务站医生）医生）至少至少每两周访视一次患者每两周访视一次患者。治疗管理步骤治疗管理步骤服务规范服务规范-背景背景20152015年年6 6月，国家卫计委、财政部和中医药管理局联合下月，国家卫计委、财政部和中医药管理局联合下发了发了关于做好关于做好20152015年国家基本公共卫生服务项目工作的年国家基本公共卫生服务项目工作的通知通知文件中，文件中，新增加新增加了了“结核病患者健康管理服务结核病患者健康管理服务，开开展可疑者推

37、介转诊，对患者进行随访管理，监督其规范服展可疑者推介转诊，对患者进行随访管理，监督其规范服药药。”经费补助标准由每年人均经费补助标准由每年人均3535元提高至元提高至4040元。元。工作任务目标工作任务目标： ( (十十) )以县以县( (区、市区、市) )为单位，报告发现的结核病患者为单位，报告发现的结核病患者( (包括包括耐多药患者耐多药患者) )管理率达到管理率达到90%90%以上以上。40服务规范服务规范-文件文件20152015年年1010月，国家月，国家卫计委制订下发了卫计委制订下发了肺结核患者健康肺结核患者健康管理服务规范管理服务规范服务规范服务规范- -服务对象服务对象辖区内确

38、诊的肺结核患者（包括耐多药患辖区内确诊的肺结核患者（包括耐多药患者）者）服务规范服务规范- -服务内容服务内容-1-1筛查及推介转诊筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰2 2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写别诊断的基础上，填写“双向转诊单双向转诊单”。推荐其。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1 1周内周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促

39、其及进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。时就医。服务规范服务规范- -服务内容服务内容-2-2第一次入户随访第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在要在7272小时内小时内访视患者，具体内容如下：访视患者，具体内容如下：（1 1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。行培训

40、。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患肺结核患者治疗记录卡者治疗记录卡”或或“耐多药肺结核患者服药卡耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。取药和复诊。（2 2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。做好防护工作，防止传染。（3 3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。（4 4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发）告诉患者出现

41、病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。症等异常情况时，要及时就诊。 若若7272小时小时内内2 2次访视均未见到患者，则将访视结次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。果向上级专业机构报告。服务规范服务规范- -服务内容服务内容-3-3督导服药和随访管理督导服药和随访管理 1.1.督导服药督导服药（1 1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。进行直接面视下督导服药。（2 2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。下进行。 2. 2.随访评估随访

42、评估 对于由医务人员督导的患者，医务人员至对于由医务人员督导的患者，医务人员至少少每月记录每月记录1 1次次对患者的随访评估结果；对对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内机构要在患者的强化期或注射期内每每1010天天随访随访1 1次，继续期或非注射期内次，继续期或非注射期内每每1 1个月个月随随访访1 1次。次。 （1 1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊， 2 2周内周内主动随访转诊情况。主动随访转诊情况。 （2 2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包）对无

43、需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。用药史和生活方式。 3. 3.分类干预分类干预 （1 1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。服药，并预约下一次随访时间。 （2 2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强是不良反应引

44、起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过化健康教育。若患者漏服药次数超过1 1周及以上，要及时周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。向上级专业机构进行报告。 （3 3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，即转诊，2 2周内周内随访。随访。 （4 4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。服务规范服务规范- -服务内容服务内容-4-4结案评估结案评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停

45、止治疗的时间及原因；对其全包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”或或“耐多药肺结核患耐多药肺结核患者服药卡者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，机构进行治疗转归评估，2 2周内周内进行电话随访，看进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。是否前去就诊及确诊结果。服务规范服务规范- -服务流程服务流程 肺结核患者筛查与推介转诊流程 服务规范服务规范- -服务流程服务流程肺结核患者第一次入户随访流程服务规范服务规范-

46、 -服务流程服务流程肺结核患者督导服药与随访管理流程肺结核患者督导服药与随访管理流程服务规范服务规范- -服务要求服务要求 （一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。服务。 （二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。培训和技术指导。 （三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”/ /“耐多药肺结核患耐多药肺结核患者服药卡者服

47、药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后中记录服药情况。患者完成疗程后, ,要将要将“肺结肺结核患者治疗记录卡核患者治疗记录卡”/ /“耐多药肺结核患者服药卡耐多药肺结核患者服药卡”交上级专交上级专业机构留存。业机构留存。 （四）提供服务后及时将相关信息记入（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服肺结核患者随访服务记录表务记录表”，每月每月记入记入1 1次，存入患者的健康档案次，存入患者的健康档案, ,并将该信并将该信息与上级专业机构共享。息与上级专业机构共享。 （五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。上

48、级专业机构报告。服务规范服务规范- -考核指标考核指标（一）肺结核患者管理率（一）肺结核患者管理率= =已管理的肺结核患者人数已管理的肺结核患者人数/ /辖区辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数管理的肺结核患者人数100%100%。（二）肺结核患者规则服药率（二）肺结核患者规则服药率= =按照要求规则服药的肺结按照要求规则服药的肺结核患者人数核患者人数/ /同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数100%100%。规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服规则服药：在

49、整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的药次数占应服药次数的90%90%以上。以上。肺结核患者第一次入户随访记录表肺结核患者第一次入户随访记录表（上半部分）（上半部分）姓名：编号- 随访时间 年月日 随访方式 1 门诊 2 家庭 患者类型 1 初治 2 复治 痰菌情况 1 阳性 2 阴性 3 未查痰 耐药情况 1 耐药 2 非耐药 3 未检测 / 症状及体征： 0 没有症状 1 咳嗽咳痰 2 低热盗汗 3 咯血或血痰 4 胸痛消瘦 5 恶心纳差 6 头痛失眠 7 视物模糊 8 皮肤瘙痒、皮疹 9 耳鸣、听力下降 其他： 化疗方案 用法 1 每日 2 间歇 用 药 药品剂型 1

50、 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 督导人员选择 1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他 单独的居室 1 有 2 无 家庭居住环境评估 通风情况 1 良好 2 一般 3 差 填表说明填表说明（上半部分）（上半部分）1 1本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的患者的“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看、耐多药患者查看“耐多耐多药肺结核患者服药卡药肺结核患者服药卡”。2 2编号：填写居民健康档案的后编号：填写居民健康档案的后8 8位编码。前面位编码。前面3 3位数字，表位数字，表示

51、村（居）民委员会等，具体划分为：示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099001-099表示居委会，表示居委会，101-199101-199表示村委会，表示村委会，901-999901-999表示其他组织；后面表示其他组织；后面5 5位数字，位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。3.3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺肺结核患者治疗记录卡结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看、耐多药患者查看“耐多药肺结核患耐多药肺结核患者服药卡者服药卡”中获得。中获得。4. 4

52、. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员5. 5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录肺结核患者第一次入户随访记录表肺结核患者第一次入户随访记录表（下半部分）（下半部分）吸烟 / 支/天 生活方式评估 饮酒 / 两/天 取药地点、时间 地点: 时间: 年月日 服药记录卡的填写 1 掌握 2 未掌握 服药方法及药品存放 1 掌握 2 未掌握 肺结核治疗疗程 1 掌握 2 未掌握 不规律服药危害 1 掌握 2 未掌握 服药后不良反应及处理 1 掌握 2 未掌握 治疗期间

53、复诊查痰 1 掌握 2 未掌握 外出期间如何坚持服药 1 掌握 2 未掌握 生活习惯及注意事项 1 掌握 2 未掌握 健 康 教 育及培训 密切接触者检查 1 掌握 2 未掌握 下次随访时间 年 月 日 评估医生签名 填表说明填表说明（下半部分）（下半部分） 6. 6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0 0”，吸烟者写出，吸烟者写出每天的吸烟量每天的吸烟量“* * *支天

54、支天”斜线后填写吸烟者下次随访目斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量标吸烟量“* * *支天支天” 饮酒情况：饮酒情况：“从不饮酒者从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项不必填写其他有关饮酒情况项目。目。“日饮酒量日饮酒量”应折合相当于白酒应折合相当于白酒“两两”。白酒。白酒1 1两折合葡萄酒两折合葡萄酒4 4两、黄酒半斤、啤酒两、黄酒半斤、啤酒1 1瓶、果酒瓶、果酒4 4两。两。 7 7健康教育及培训的主要内容健康教育及培训的主要内容 （1 1）肺结核治疗疗程）肺结核治疗疗程 只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻

55、底治愈的。服用抗结核药物核是可以彻底治愈的。服用抗结核药物1 1个月以后，传染性一个月以后，传染性一般就会消失。一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为般就会消失。一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6 6个个月，复治肺结核患者为月，复治肺结核患者为8 8个月，耐多药肺结核患者个月，耐多药肺结核患者2424个月。个月。 （2 2）不规律服药危害）不规律服药危害 如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。治疗疗程明显初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。治疗疗程明显延长，治愈率也会大大

56、降低，甚至终生不愈。治疗费用也会大延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。治疗费用也会大幅度增加。如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结幅度增加。如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。核病。 （3 3）服药方法及药品存放）服药方法及药品存放 抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。夏天时间一次服用。应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。宜放在冰箱的冷藏室。 （4 4）服药后不良反应及处理）服药后不良反应及处理 常见的不良反应有：胃肠道不舒

57、服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗方案。上述任何情况时，应及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗方案。服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。肾功能复查。

58、 （5 5）治疗期间复诊查痰）治疗期间复诊查痰 查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。初治肺结核患者应在治疗满调整治疗方案。初治肺结核患者应在治疗满2 2、5 5、6 6月时、复治肺结月时、复治肺结核患者在治疗满核患者在治疗满2 2、5 5、8 8月时、耐多药肺结核患者注射期每个月、非月时、耐多药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。正确的留痰方法是：深呼吸注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。正确的留痰方法是：深呼吸2-32-3次，用力从肺部深处咳出痰液次，用力从肺部深处咳出

59、痰液, ,将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。紧痰盒盖。复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第用清水漱口后，留存咳出的第2 2口、第口、第3 3口痰液。如果患者在留痰前吃口痰液。如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第2 2口、第口、第3 3口痰液；装有口痰液；装有义齿的患者在留取痰标本前应先将

60、义齿取出。唾液或口水为不合格标义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。唾液或口水为不合格标本。本。 （6 6）外出期间如何坚持服药？）外出期间如何坚持服药？ 如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；如果改变居住地，按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；如果改变居住地，应及时告知医生，以便能够延续治疗。应及时告知医生，以便能够延续治疗。 （7 7）生活习惯及注意事项）生活习惯及注意事项 患者应注意保持良好的卫生习惯。避免将疾病传染他人，最好住在患者应注意保持良好的卫生习惯。避