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姓名性别1出生日期近期二寸免冠 正而半身 彩色照片(加盖体验 医院公章)身份证号工作乐位岀生地民族婚否既往病史家庭史眼裸眼视力左右医师总见:签名:矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师总见:签名:耳疾鼻及懸窦嗅觉咽喉口 腔粘膜医师意见:签名:牙及牙龈舌内 科呼吸次/分a欠/分血压mmHg医师意见:签名:发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝.脾.双肾腹部包块其他外科身商刚米体重千克医师意见:签名:皮肤淋巴结头.颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检査结果胸片医师签名心电图医师签名:肝功能检验师签名:血常规血型检验师签名:尿常规检验师签名:体 检 结果结果:(请在以下项目号前打 y 表示选定该项体检结果健康或正常一般或较弱有慢性病传染病传染期精神病发病期身体残疾说明:一、如选择上述结果,请继续在下列符合的项目上用 7 表示1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8.糖尿病9.其他:二、如选择上述结果之一者,请具体说明:体检医院盖草医师签名:体检日期:年 月曰填报日期:年 月曰执 业 机 构 意
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