病理生理病例讨论

1、病理生理病例讨论第1页，共13页。 患者男性，54岁，因酒精性肝硬化7年，进行性食欲下降、消瘦、乏力、腹胀及全身水肿2个月入院。 查体：慢性病容，消瘦，皮肤有蜘蛛痣，巩膜深度黄染，全腹膨隆，腹壁静脉曲张，肝肋下恰可触及、有压痛，质硬、边缘钝，脾左肋下 2横指，移动性浊音征（+），双下肢凹陷性水肿。实验室检查：总胆红素34.2mol/L，谷丙转氨酶（SGPT）180 U，白蛋白33g/L，甲胎蛋白（AFP） 阳性。 入院后给予保肝、利尿、对症及支持治疗。连续3天大剂量应用速尿利尿并放腹水后，病人出现乏力加重，尿量减少（24小时350毫升），神志恍惚，扑翼样震颤阳性，查血清K+为3.0 mmol/

2、L。遂停止应用强效利尿剂，暂停放腹水，经静脉补液、补钾，输注葡萄糖和谷氨酸钠，酸性溶液灌肠，限制蛋白饮食等治疗措施抢救2天后，病人神志逐渐清楚，病情好转。病例：第2页，共13页。病例分析： 酒精性肝硬化7年肝损伤，可能有肝功能不全进行性食欲下降、消瘦脂类等的消化吸收障碍乏力能量不足？低钾？腹胀全身水肿考虑肝性水肿第3页，共13页。慢性病容慢性消耗性疾病消瘦主要见于消化和吸收障碍，也可能与饮食遗传等因素有关皮肤有蜘蛛痣肝内雌激素灭活障碍，体内雌激素水平升高，小动脉末梢扩张可致蜘蛛痣。巩膜深度黄染总胆红素34.2mol/L巩膜深度黄染表示有黄疸，肝功能不全可致胆色素代谢障碍，高胆红素血症。全腹膨隆

3、移动性浊音征（+）表示有腹水第4页，共13页。肝功能不全时腹水形成的机制？u门脉高压门脉高压u血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低u淋巴循环障碍淋巴循环障碍u钠、水潴留钠、水潴留第5页，共13页。腹壁静脉曲张常见于门静脉高压所致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时，此时腹壁静脉可显而易见或迂曲变粗，称为腹壁静脉曲张。肝肋下恰可触及、有压痛，质硬、边缘钝肝肿大，肝硬化引起脾左肋下 2横指脾肿大双下肢凹陷性水肿皮下组织液体积聚，且有高度移动性谷丙转氨酶180 U白蛋白33g/L谷丙转氨酶升高白蛋白降低第6页，共13页。甲胎蛋白（AFP） 阳性临床上主要作为原发性肝癌的血清标志物，用于原

4、发性肝癌的诊断及疗效监测。综上查体结果，该患者肝的代谢、合成、解毒、分泌、生物转化和免疫等功能障碍，考虑其有肝功能不全。第7页，共13页。思考题：思考题：1.患者入院3天后出现的主要病理生理改变是什么？ 大量腹水形成、大量利尿剂周围血管扩张以及门脉高压血液淤滞血管床内少尿：有效循环血量减少交感肾上腺素髓质系统兴奋肾素释放增多，灭活减少ADH释放肾小球滤过率降低醛固酮增多，重吸收增多重吸收增多第8页，共13页。代谢性碱中毒原因代谢性碱中毒原因低钾血症应用某些利尿剂低钾血症H+向细胞内转移肾小管远端流速增大引起的肾失钾过多肾小管远端流速增大引起的肾失钾过多 醛固酮过多醛固酮过多 K+进入碱中毒时细

5、胞内过多进入碱中毒时细胞内过多第9页，共13页。肝性脑病：肝性脑病：一期：轻微的神经精神症状二期：上述症状加重三期：明显的精神错乱、昏睡四期：进入昏迷阶段 排除其他已知脑疾病的前提下严重肝衰竭引起的 神经精神综合征氨中毒学说：氨中毒学说：指严重肝病时，机体内血氨生成过多，而消除能力下降，从而导致血氨浓度升高，高浓度的血氨通过血脑屏障进入脑组织，使脑功能障碍。第10页，共13页。神志恍惚的机制： 肝功能不全 氨的清除能力下降 肝硬化 门脉高压症 碱中毒 氨的生成增多 血氨升高 门体侧支循环的建立 部分氨直接进入体循环 脑内乙酰胆碱，谷氨酸等兴奋性神经递质-氨基丁酸，谷氨酸钠等抑制性神经递质神经中枢功能紊乱神志恍惚第11页，共13页。3.请分析入院头3天对该患者所采取的治疗措施是否恰当？为什么？入院头3天对该患者所采取的治疗措施不恰当不恰当的原因：没有防止肝性脑病的发生没有控制蛋白摄入没有预防因利尿、放腹水、低血钾等诱发肝性脑病没有防止碱中毒的发生没有改善乏力第12页，共13页。1.停止强效利尿剂，暂停放腹水，经静脉补液有效循环血量 儿茶酚胺、肾素、ADH等 尿量 代谢废物等排除2.静脉补钾纠正低钾血症H+向胞内移动防止代碱3.输葡萄糖溶液 补充能量，治疗患者进行性消瘦，无力，憔悴4.输谷氨酸钠溶液降低血氨，体内过多血氨经肾排出5.