怎样减少ICD不恰当放电讲课版

1、怎样减少ICD不恰当放电讲课版内容内容一.不恰当电击概述 -ICD电击影响患者生存率及生存质量二. -噪音、过感知及认为因素引起的错误三.准确鉴别 -不引起血流动力学障碍的室上速及可自行终止的NSVT四.优化治疗 -可以被ATP终止的快室速，或可自行终止的非持续性室速内容内容一一. .不恰当电击概述不恰当电击概述 -ICD -ICD电击影响患者生存率及生存质量电击影响患者生存率及生存质量二.正确感知 -噪音、过感知及认为因素引起的错误三.准确鉴别 -不引起血流动力学障碍的室上速及可自行终止的NSVT四.优化治疗 -可以被ATP终止的快室速，或可自行终止的非持续性室速概述概述 减少ICD电击明显

2、提高患者的生存质量 研究显示，大约1/2-1/3的电击治疗是不恰当的1-21Daubert J, et al. Inappropriate Implantable Cardioverter-Defibrillator Shocks in MADIT II: Frequency, Mechanism, Predictors and Survival Impact. JACC 2008: 51(14): 1357-652 Bardy,G et al. Amiodarone or Implantable-Cardioverter-Defibrillator for Congestive Heart

3、Failure. New England Journal Of Medicine2005: 352:225-237概述概述 不恰当电击事件占比 15-40%1,2,3 由于一级预防患者比例的提高，不恰当电击的事件占比有可能继续增加 接受过不恰当电击患者占比 5-20%1,2,31Daubert J, et al. Inappropriate Implantable Cardiovertor-Defibrillator Shocks in MADIT II: Frequency, Mechanism, Predictors and Survival Impact. JACC 2008: 51(1

4、4): 1357-652 Poole et al Prognosis after Defibrillator Shocks in Patients with Heart failure NEJM September 4,20083Saxon et al. Long Term Outcome After ICD and CRT Implant and Influence of Remote Device Follow-up: The ALTITUDE Survival Study. Circulation December 7,2010概述概述 与ICD电击相关的不良事件： 疼痛 反复电击治疗

5、多因除颤器对于SVT的治疗 增加死亡风险1 降低生存质量2 包括抑郁、焦虑及恐惧等 由于ICD治疗引起的心律失常，存在致命的风险 增加院内随访的次数1Poole et al Prognosis after Defibrillator Shocks in Patients with Heart failure NEJM September 4,20082Sears et al. Assessing the Psychological Impact of the ICD Pace 2000: 23: 939-945内容内容一.不恰当电击概述 -ICD电击影响患者生存率及生存质量二二. .正确感知正

6、确感知 -噪音、过感知及认为因素引起的错误噪音、过感知及认为因素引起的错误三.准确鉴别 -不引起血流动力学障碍的室上速四.优化治疗 -可以被ATP终止的快室速，或可自行终止的非持续性室速不正确的放电不正确的放电 由于ICD感知错误导致的电击 往往由于以下原因引起： EMI、导线与脉冲发生器连接问题、导线磨损等引起的误感知 由于患者QRS双重计数、T波过感知等不正确感知ALTITUDE NOISEALTITUDE NOISE研究研究Pacing Clin Electrophysiol. 2012 Jul;35(7):863-9ALTITUDE NOISEALTITUDE NOISE研究研究Pac

7、ing Clin Electrophysiol. 2012 Jul;35(7):863-9减少或避免不正确的放电减少或避免不正确的放电 避免术中的简单错误 正确识别电磁干扰与导线磨损 导线完整性检查早期及时发现导线磨损 建议患者远离干扰源 调整ICD设置避免不正确的感知电磁干扰电磁干扰ICD感知通道中波形密集，一般易发生噪音反转建议患者回忆并确定干扰源，避免接触导线磨损或连接问题导线磨损或连接问题 ICD感知通道上频繁发生的，振幅极大的感知信号，“非人类”的信号 通过ICD的阻抗趋势图等信息，判断导线磨损或接口及螺丝问题，更换或重置导线磨损或连接问题导线磨损或连接问题根据脉冲发生器收集的趋势图

8、表，判断导线完整性或急性期导线与脉冲发生器连接故障导线磨损或连接问题导线磨损或连接问题 急性期：多为导线与ICD连接故障 慢性期：导线磨损 锁骨下、机壳下磨损可行激惹实验判断 ICDICD误感知误感知 心房过感知 QRS波双重计数（心室过感知） T波过感知心房过感知心房过感知 心房过感知导致ICD对事件的鉴别选用不恰当的标准，可能将SVT事件判定为VTQRSQRS波双重计数波双重计数T T波过感知波过感知P P波、波、QRSQRS波、波、T T波过感知波过感知 非侵入性方法：调整ICD设置，如SJM SenseAbilityTM 侵入性：调整导线位置或新植入起搏/感知导线 即将上市低频滤波器产

9、品：ICD通过新型滤波器几乎完全过滤T波SenseAbilitySenseAbilityTMTM感知灵敏度自动调节功能感知灵敏度自动调节功能被感知的被感知的R波波感知不应期感知不应期R波波= 7mVR波波 = 4 mV阈值起始阈值起始 62.5% = 2.5 mV阈值起始阈值起始62.5% = 3.75 mV3.75 mV2.5 mV被感知的被感知的R波波感知不应期感知不应期最大感知灵敏度最大感知灵敏度衰减延迟衰减延迟60 ms衰减延迟衰减延迟60 ms 通过调整感知不应期、阈值起始、衰减延迟及最大感知灵敏度，在保证精确感知自身节律（P/R）的同时，避免过感知发生低频滤波器低频滤波器原始存在的

10、原始存在的T波过感知波过感知使用新型频率滤波器后的感知通道使用新型频率滤波器后的感知通道当发生T波振幅特别高大时，之前的ICD往往处理起来非常棘手UnifyTM/FortifyTM可开启低频滤波器，在保留P/R波同时，滤过绝大部分T波低频滤波器低频滤波器：有效降低：有效降低T T波过感知的发生波过感知的发生1 1原滤波器LFAT波过感知次数555次48次R波感知不良14次6次VF的监测LFA缩短0.31秒的检测时间20位患者有位患者有T波过感知的腔内图波过感知的腔内图降低降低T T波过感知达波过感知达91%91%1.2011 Heart Rhythm Society Annual Poster

11、正确感知正确感知SenseAbilityTM，非侵入性方式解决ICD特殊感知问题UnifyUnifyTMTM/Fortify/FortifyTMTM系列系列ICD/CRTDICD/CRTD提供：提供：低频滤波器低频滤波器LFALFA，解决以往更为棘手的，解决以往更为棘手的T T波过感知问题！波过感知问题！内容内容一.不恰当电击概述 -ICD电击影响患者生存率及生存质量二.正确感知 -噪音、过感知及认为因素引起的错误三三. .准确鉴别准确鉴别 -不引起血流动力学障碍的室上速及可自行终止的不引起血流动力学障碍的室上速及可自行终止的NSVTNSVT四.优化治疗 -可以被ATP终止的快室速ICDICD

12、治疗治疗 第一阶段第一阶段分层治疗分层治疗心动过缓心动过缓窦性节律窦性节律VT-1区区（VT-2区）VF区区Brady起搏起搏N/AATP/ShockShockSVT鉴别诊断鉴别诊断VT诊断频率诊断频率VF诊断频率诊断频率VT诊断成立间期数诊断成立间期数VF诊断成立间期数诊断成立间期数满足诊断频率及周期数后，根据不同频率分层进入下一步处理满足诊断频率及周期数后，根据不同频率分层进入下一步处理ICDICD治疗治疗 第二阶段第二阶段SVTSVT鉴别诊断鉴别诊断SVTSVT心室率心室率 心房率心房率频率分支频率分支非二连律VT诊断：诊断： - 如果任何一个如果任何一个 - 如果全部如果全部ST分支分

13、支鉴别标准鉴别标准: - 形态形态 - 突发性突发性诊断：诊断： - 如果任何一个如果任何一个 - 如果全部如果全部 AF/AFl 分支分支鉴别标准鉴别标准: - 形态形态 - 间期稳定性间期稳定性 伴或不伴伴或不伴AVAVT/VF分支分支VT发放发放VT治疗治疗 抑制抑制二联律二联律排除二联律排除VT打开打开+不相关不相关心室率心室率 = 心房率心房率 心室率心室率 心房率心房率 AV间期间期关闭或相关关闭或相关 抑制抑制处于分区治疗的处于分区治疗的VT区，且开启区，且开启SVT鉴别诊断开启鉴别诊断开启房颤是房颤是ICDICD不恰当放电的主要预测因子不恰当放电的主要预测因子1 11.Daub

14、ert et al. April 8, 2008:135765 Inappropriate ICD Shocks in the MADIT II Study间期稳定性间期稳定性1 11.Daubert et al. April 8, 2008:135765 Inappropriate ICD Shocks in the MADIT II Study2.Swerdlow CD, Friedman PA. Advanced ICD troubleshooting: part I. Pacing Clin Electrophysiol 2005;28:1322 46.对于频率在170bpm以下的事件

15、，“间期稳定性鉴别”打开可以显著减少不恰当的电击！2形态学鉴别有利于区分房颤与室速形态学鉴别有利于区分房颤与室速1 11.G. Boriani et al. Morphology discrimination algorithm for improving rhythm discrimination. Europace (2008) 10, 918925降低降低ICDICD不恰当放电策略不恰当放电策略1 11. 将SVT鉴别诊断使用频率提升至230bpm以上2. 延长诊断成立周期数，使NSVT有更充分的机会自行终止3. 使用房室关系运算法则合并形态学方法鉴别SVT4. 使用更先进的算法，排除T

16、波过感知的干扰5. 排除导线磨损的干扰1.Volosin et al. Combining Shock Reduction Strategies to Enhance ICD Therapy: A Role for Computer Modeling. J Cardiovasc Electrophysiol, 2011;22 (3): 280-289.MADIT-RITMADIT-RIT研究结果研究结果更高的更高的VF诊断频率或更长的治疗延时，可以减少不恰当放电，同时诊断频率或更长的治疗延时，可以减少不恰当放电，同时可以降低全因死亡率可以降低全因死亡率Arthur J. Moss, et al

17、. Reduction in Inappropriate Therapy and Mortality through ICD Programming. NEJM 2012SJMSJM提供更新建议提供更新建议 UnifyUnifyTMTM/Fortify/FortifyTMTM系列系列CRTD/ICDCRTD/ICD起，提供更新的起，提供更新的DecisionTx DecisionTx 程控程控设置设置1个 区SJM 现有SJM 新设置VF167 bpm187 bpmVF 12122个 区SJM 现有SJM 新设置VF181 bpm214 bpmVT139 bpm171 bpmVF / VT 1

18、2 / 1212 / 163个 区SJM 现有SJM 新的设置VF181 bpm214 bpmVT-2160 bpm181 bpmVT-1139 bpm150 bpmVF/ VT-2/ VT-112 / 12 / 1212 / 16 / 18增加检测成立周期数增加检测成立周期数，鼓励短阵，鼓励短阵VT自行终止自行终止提高室性心律失常的提高室性心律失常的检测检测频率频率，VT区允许进行区允许进行SVT鉴别诊断鉴别诊断DecisionTxDecisionTx程控设置程控设置 DecisionTxDecisionTx程控设置程控设置 减少不恰当放电减少不恰当放电1 11.St Jude Medica

19、l Merlin PCS Bradycardia and Tachycardia Devices Help Manual40.7%Reduction80.3%Reduction57.1%Reduction内容内容一.不恰当电击概述 -ICD电击影响患者生存率及生存质量二.正确感知 -噪音、过感知及认为因素引起的错误三.准确鉴别 -不引起血流动力学障碍的室上速及可自行终止的NSVT四四. .优化治疗优化治疗 -可以被可以被ATPATP终止的快室速，或可自行终止的非持续性室速终止的快室速，或可自行终止的非持续性室速VFVF区区ATPATP治疗治疗相关相关文献文献lPainFree RxPainFr

20、ee Rx研究研究1 1 快室速定义：室速周长介于320240ms(188250bpm) ATP治疗能终止 3/4 快室速事件 ATP治疗后，VT加速与晕厥发生率低lPainFree RxIIPainFree RxII研究研究2 2 排除自行终止室速事件的干扰 ATP能降低电击数达70% ATP治疗不增加在VT持续、心律失常性晕厥、VT加速或者猝死风险GrimmGrimm等人的临床研究等人的临床研究3 3 当VT 频率超过200 bpm时，通过限制ATP 次数（最多2次）使发生晕厥的潜在可能性最低 ATP终止快室速心律失常是非常普遍的SchoelsSchoels等人的临床研究等人的临床研究4 4 大多数在VF区检测到的VT能被充电期间的ATP治疗终止 ATP治疗后VT加速或者出现症状的风险低1. Circulation 2001; 104:796-8012. Circulation 2004; 110:2591-25963. Pacing and Clinical Electrophysiology 2006; 29:759-7644. Heart Rhythm 2007; 4:879-885VFVF区区ATPATP治疗治疗相关相关文献文献小结小结 众多落入VF检测区的室性心动过速为快室速 ATP治疗可以终止大部分落入VF检测区的室速 ATP治疗后室速加速等恶性结果的风险低