餐后血糖的临床意义

1、餐后血糖的临床意义目目 录录 糖尿病的认识历程 糖尿病与心血管疾病 糖尿病与心血管疾病一枚硬币的正反面 从IDF餐后血糖管理指南看餐后血糖与心血管病变目目 录录 糖尿病的认识历程 糖尿病与心血管疾病 糖尿病与心血管疾病一枚硬币的正反面 从IDF餐后血糖管理指南看餐后血糖与心血管病变关于糖尿病最早的记录关于糖尿病最早的记录 公元前公元前15501550年，埃及年，埃及EbersEbers纸莎草纸上，描述了公纸莎草纸上，描述了公元前元前30003000年年ZosserZosser法老时期一位名叫法老时期一位名叫ImhotepImhotep高僧的高僧的多尿症状。多尿症状。最早关于糖尿病特征的描述最早

2、关于糖尿病特征的描述 公元前400年，印度人Susruta曾描述了糖尿病的特征是“蜜糖味的尿”。1718世纪世纪现代医学认识到糖尿病的主要病变在与现代医学认识到糖尿病的主要病变在与“糖分糖分”过多过多 1674年，英国医生Thomas Willis首次在西方文献中提到 糖尿病患者的尿是甜味的，并根据尿是否是甜的区别糖尿病和尿崩症 尿的甜味来自血液 1776年，英国曼彻斯特医生Matthew Dobson 蒸发糖尿病患者的尿液，得到brown sugar （红糖）样的物质1815年年认识到糖尿病的主要病变在于认识到糖尿病的主要病变在于“葡萄糖葡萄糖”水平升高水平升高 1815年，法国化学家Mic

3、hael Eugene Chevreuil首次证实，糖尿病患者血中过量的是葡萄糖对糖尿病本身的认识虽然已有很长的历史，对糖尿病本身的认识虽然已有很长的历史，但认识和记述其并发症的年代并不久远但认识和记述其并发症的年代并不久远 第一次记述糖尿病视网膜病变距今仅100年，视网膜损害的发生及其特征与糖尿病间的关系还是60年前热烈争论的主题； 对糖尿病肾小球硬化的典型损害有了描述还不到70年胰岛素出现后，医学界认为糖尿病可以胰岛素出现后，医学界认为糖尿病可以彻底彻底“治愈治愈”然而然而胰岛素出现后胰岛素出现后慢性并发症逐渐成为糖尿病的主要死因慢性并发症逐渐成为糖尿病的主要死因视网膜病变视网膜病变冠心病

4、冠心病动脉粥样硬化动脉粥样硬化 高血压高血压神经病变神经病变肾脏病变肾脏病变脑卒中脑卒中糖尿病足糖尿病足大约有大约有80%的糖尿病患者死于心血管疾病的糖尿病患者死于心血管疾病Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda: National Institutes of Health, 1995:233-257. 缺血性 其它 糖尿病 癌症 卒中 感染 其它 心脏病 心脏病死亡的百分比50403020100目目 录录 糖尿病的认识历程 糖尿病与心血管疾病 糖尿病与心血管疾病一枚硬币的正反面 从IDF餐后血糖管理指南看餐后血糖与心

5、血管病变糖尿病与冠心病死亡风险相当糖尿病与冠心病死亡风险相当EAST-WESTEAST-WEST研究：研究：1818年随访结果年随访结果Diabetes Care. 2005, 28: 2901-2907.糖尿病是冠心病的等危症糖尿病是冠心病的等危症Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.心血管事件每心血管事件每100100病人年病人年随访随访7 7年心血管发病率年心血管发病率(%)(%)n=6918.8非糖尿病无心肌梗死病史非糖尿病有心肌梗死病史糖尿病无心肌梗死病史糖尿病有心肌梗死病史n=1304n=169n=8903.00.57.8

6、3.23.545.020.2P0.001P0.001MIDMDM&MI01020304050欧洲心脏病调查：欧洲心脏病调查：冠心病合并高血糖患者高达冠心病合并高血糖患者高达2/3Magorzata B, et al. European Heart Journal 2004 25, 18801890糖耐量正常糖耐量正常（NGT）空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG）糖尿病前期糖尿病前期（IGT）已知糖尿病已知糖尿病新发现新发现糖尿病糖尿病急诊入院急诊入院择期入院择期入院(n=4,961)29%35%22%31%15%22%30%10%3%3%020406080100%高血糖中国中国77%冠心病患者

7、合并高血糖冠心病患者合并高血糖Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.已知糖尿病新诊断糖尿病(OGTT)糖尿病前期新诊断糖尿病(FPG)正常血糖糖尿病与心血管疾病之间的关系糖尿病与心血管疾病之间的关系日益引起重视日益引起重视Steven HaffnerSteven Haffner：象重视心肌梗死患者一样关注每一例高血糖患者象重视心肌梗死患者一样关注每一例高血糖患者美国心脏学会（美国心脏学会（American Heart AssociationAmerican Heart Association）: :“糖尿病就是心血管疾病糖尿病

8、就是心血管疾病”20072007年欧洲心脏病协会与欧洲糖尿病研究组织联合制定：年欧洲心脏病协会与欧洲糖尿病研究组织联合制定：糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病联合指南糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病联合指南目目 录录 糖尿病的认识历程 糖尿病与心血管疾病 糖尿病与心血管疾病一枚硬币的正反面 从IDF餐后血糖管理指南看餐后血糖与心血管病变问问 题题血糖与心血管疾病的关系密切，能够更加准确预测心血管风险的是？餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖餐后状态约占全天时间的餐后状态约占全天时间的2/3 意即人一生中意即人一生中2/3处于餐后状态处于餐后状态早餐 午餐 晚餐 0:00 4:00 上午 上午 8:00

9、11:00 2:00 5:00 上午 上午 下午 下午空腹时间：08点餐后状态餐后状态吸收后状态吸收后状态空腹状态空腹状态2121ADA ,Postprandial Blood Glucose, Diabetes care, APRIL (4), 2001,775-778Guideline for Management of Postmeal Glucose首个国际餐后高血糖指南IDF餐后高血糖指南（2007）目的目的展示餐后高血糖与并发症关系的研究成果推荐1型和2型糖尿病餐后高血糖管理方法资料来源资料来源荟萃分析循证综述临床试验队列研究IDF餐后血糖管理指南核心内容（一）餐后血糖管理指南核心

10、内容（一）餐后高血糖是否有害？餐后高血糖是否有害？多项研究证实：与空腹血糖相比，多项研究证实：与空腹血糖相比， 餐后高血糖与心血管危险关系更为密切餐后高血糖与心血管危险关系更为密切4 Balkau B et al. Diabetes Care 19985 Hanefeld M et al. Diabetologia 19966 Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 19987 Donahue R. Diabetes 19871 DECODE Study Group. Lancet 19992 Shaw J et al. Diabetologia 19993

11、 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999DECODE研究研究 19991太平洋和印度洋研究太平洋和印度洋研究 19992Funagata研究研究 19993Whitehall,Paris 和和Helsinki研究研究 19984糖尿病干预研究（糖尿病干预研究（DIS）19965RanchoBernardo研究研究 19986餐后高血糖餐后高血糖檀香山心脏研究檀香山心脏研究 19877心血管心血管 死亡死亡DECODA研究研究 20041 欧洲13家医学中心,入选25,364 例受试者(18048例男性，7316女性)，平均随访7.3年。评估空腹血糖与OGTT2

12、h血糖水平对死亡风险的预测性。Lancet 1999;354:617621. DECODE研究研究经年龄、医疗中心、性别、胆固醇、BMI、收缩压和吸烟校正 6.1 6.16.9 7.0空腹血糖 (mmol/L)2.52.01.51.00.5风险比11.17.811.07.82h血糖 (mmol/L)0餐后血糖对全因死亡的预测性优于空腹血糖餐后血糖对全因死亡的预测性优于空腹血糖Lancet 1999;354:617621. 7550250100150125心心血血管管死死亡亡危危险险的的增增加加(%) 11.1mmol/L2小时血糖小时血糖7.811mmol/L7.8mmol/L4166136空

13、腹空腹血糖血糖 7.8mmol/L (n=1,275)心血管死亡危险随餐后血糖水平增加而增加心血管死亡危险随餐后血糖水平增加而增加Lancet 1999;354:617621. 心血管死亡危险与心血管死亡危险与餐后血糖具有线性曲线关系餐后血糖具有线性曲线关系Diabetes Care. 2003 Mar; 26 (3) : 688-96. 4321043210样本人数样本人数 ( (x1,000)x1,000)0246810121416OGTT 2-hour 血糖血糖 (mmol/L)相对危险相对危险DECODA研究研究 来自5个国家5项前瞻性研究中的6817例受试者纳入研究，随访时间5-10

14、年。比较空腹血糖和OGTT2h血糖水平在亚洲人群中对心血管和全因死亡风险的预测。餐后高血糖与心血管死亡的增加密切相关餐后高血糖与心血管死亡的增加密切相关00.51.01.52.02.53.03.56.1空腹血糖(mmol/L)6.16.9 7.02小时血糖(mmol/L)7.8 7.811.0 11.1心血管病死亡多变量风险率p=0.006p0.001(n=6,817)Diabetologia 2004;47:38594.空腹血糖对心血管事件的预测空腹血糖对心血管事件的预测依赖于餐后血糖依赖于餐后血糖(n=6,817)空腹血糖 (mmol/L)经2小时血糖校正2小时血糖(mmol/L)经空腹血

15、糖校正00.51.01.52.02.53.03.56.16.16.97.07.87.811.0 11.1p=0.83p0.001心血管死亡多变量风险率Diabetologia 2004;47:38594.餐后高血糖和心血管疾病危险密切相餐后高血糖和心血管疾病危险密切相关关相关研究 主要发现DECODA研究2004 DECODE研究2001空腹血糖对心血管事件的预测依赖于餐后血糖餐后2小时血糖是死亡和CVD更好的预测因素DECODE研究1999CVD死亡率与餐后2h血糖的相关性优于FPG且FPG不能判定CVD的危险人群Honolulu心脏规划1999CHD的发病率和死亡率随着糖耐量减少而逐步增加

16、Funagata糖尿病研究1999糖耐量降低是CVD的危险因素Paris前瞻性研究1999CHD死亡率随着餐后血糖水平的升高而增加Whitehall研究1999无糖尿病的餐后2h血糖异常升高大于10%者CHD死亡率增高HOORN研究1999餐后急性高血糖是所有原因和心血管 事件和CVD 死亡率的危险因素Rancho Bernardo研究1999单独餐后高血糖使老年妇女的致死性CVD风险增加2倍以上，仅用空腹血糖筛查可遗漏很多CVD高危人群糖尿病干预研究1996餐后急性高血糖与CVD死亡率有关餐后高血糖氧化应激粘附分子表达内皮功能失调动脉粥样硬化早餐中餐晚餐餐后高血糖加重内皮功能失调促进动脉粥样

17、硬化Ceriello A. Diabetologia. 2003 Mar;46 Suppl 1:M9-16 甘油三酯升高LDL氧化a a 因子活化抗氧化物减少餐后状态餐后状态氧化应激PKC活化黏附分子表达增加餐后高血糖导致心血管疾病的病理机制餐后高血糖导致心血管疾病的病理机制 餐后餐后血糖血糖 FFA, 血脂血脂内皮功能紊乱内皮功能紊乱动脉粥样硬化动脉粥样硬化餐后高血糖增加氧化应激餐后高血糖增加氧化应激（n21)JAMA. 2006;295:1681肌酐中8-Iso-PGF2水平（pg/mg）平均血糖波动（mg/dL） 回归分析显示：只有平均血糖波动和餐后血糖升幅与氧化应激呈线性相关波动性高血

18、糖更易激活波动性高血糖更易激活PKCDiabetes 2003；52:2795PKCPKC活性（活性（% %）人脐静脉内皮细胞培养天数正常糖浓度（5mM）高糖（20mM）24小时正常/高糖交替（5/20mM)波动性高血糖增加黏附分子表达波动性高血糖增加黏附分子表达J Thromb Haemost 2004; 2: 1453黏附分子表达波动性高血糖更易导致内皮细胞凋亡波动性高血糖更易导致内皮细胞凋亡Am J Physiol Endocrinol Metab 2001,281:924 细胞凋亡率IDF餐后血糖管理指南核心内容（二）餐后血糖管理指南核心内容（二）控制餐后血糖是否有益？控制餐后血糖是否

19、有益？控制餐后血糖终点受益的证据之一控制餐后血糖终点受益的证据之一MeRIA7荟萃分析荟萃分析7 7项研究分别在下列国家进行项研究分别在下列国家进行: :USA, CDN, UK, G, IL, AU, CEZ, LIT, LETUSA, CDN, UK, G, IL, AU, CEZ, LIT, LET纳入荟萃分析的研究均为随机双盲安慰剂对照试验，纳入荟萃分析的研究均为随机双盲安慰剂对照试验， 治疗时间最少为治疗时间最少为1212个月个月21802180例例2 2型糖尿病患者随机分为：型糖尿病患者随机分为：阿卡波糖组阿卡波糖组 (n = 1248)(n = 1248)安慰剂组安慰剂组 (n

20、= 932)(n = 932)平均治疗时间：平均治疗时间：阿卡波糖阿卡波糖 (403 (403 天天) )安慰剂安慰剂 (412 (412 天天) )Eur. Heart J. 25: 10-16, 2004 M. Hanefeld 阿卡波糖对阿卡波糖对2型糖尿病患者心血管事件型糖尿病患者心血管事件影响结果分析影响结果分析Hanefeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:1016.RRR(%) p阿卡波糖阿卡波糖(n=1,248)安慰剂安慰剂(n=932)病例数病例数有利于有利于00.5 1.0 1.5 2.0心血管死亡心血管死亡 5 638心肌梗死心肌梗死 919

21、64心绞痛心绞痛262521心力衰竭心力衰竭 71045血运重建血运重建 6 522外周血管疾病外周血管疾病141425卒中卒中/脑血管事件脑血管事件101025任何心血管事件任何心血管事件7688350.440.010.390.230.680.460.530.01心血管事件心血管事件阿卡波糖阿卡波糖安慰剂安慰剂Cox比例风险模型Hanefeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:1016.阿卡波糖降低阿卡波糖降低2型糖尿病患者心梗和任型糖尿病患者心梗和任一心血管事件发生风险一心血管事件发生风险心肌梗死心肌梗死任一心血管事件任一心血管事件-35%P=0.012P=0.

22、0061-64%发病风险(%)-100-80-60-40-20034%新发高血压新发高血压p=0.00649%p=0.03任何心血管事件任何心血管事件症状性心肌梗死症状性心肌梗死91%p=0.02STOP-NIDDM: IGT人群人群JAMA 2003;290:48694.STOP-NIDDM次级终点：次级终点：阿卡波糖控制餐后血糖，降低心血管事阿卡波糖控制餐后血糖，降低心血管事件发生风险件发生风险Diabetes Care 2003;26:881-885. 餐后血糖是整体血糖控制餐后血糖是整体血糖控制的重要组成部分的重要组成部分贡献率 (%)HbA1c (%) 餐后血糖对整体糖负荷的贡献率达70%HbA1c甚至在较低水平时甚至在较低水平时PPG对整体血糖对整体血糖的水平的贡献率就达到较高水平的水平的贡献率就达到较高水平Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280HbA1c（%）P0.05 vs. HbA1c6.2%餐后血糖贡献率（%）餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率HbA1c达标（达标（7.5%的2型糖尿病患者进行强化治疗3个月首先达到FPG140mg/dl者加用胰岛素促泌剂或速效胰岛素IDF餐后血