内二科食管癌术后护理查房

1、 2014年7月内二科 食管癌术后护理查房病病 例例 介介 绍绍 患者，男，谢梓云，62岁，已婚。患者因吞咽困难伴上腹痛1个月于2014年2月17日住我科，查胃镜+病检示食道下段癌 ，查头颅+胸部+腹部CT未发现明显远处转移，于2月26转湘雅附二医院，于3月6日在全麻下行胸腹腔镜下食管次全切除+胃代食管左颈部吻合+胸腹淋巴结清扫术，予留置空肠造瘘管。术后病检（病理号：840693）示（食管）食管一节带部分胃组织，食管近贲门处有一3.82.20.8cm大的溃疡型肿块，中分化鳞状细胞癌，癌组织侵犯食管壁全层。癌组织侵犯至贲门处，胃切缘切片未见癌。术后予预防抗感染、补液、换药等治疗，目前右侧胸部一处

2、、左颈部及腹部切口未拆线，患者及家属要求转回我院，于3月15日继续治疗，予伤口换药、抗感染、拆线后，于3月31日左右到湘雅医院复查，n予拔除空肠留置管，于4月4转我院本部行放化疗，于5月20日出院，出院后在家休养，病情稳定，无胸痛、胸闷、气促、咳嗽、咳痰、胸骨后进行性吞咽困难，仍稍多进食出现上腹部饱胀不适，于6月16日在我院行DP方案化疗，化疗后出现轻度骨髓抑制、肝功能损害，予重组人粒细胞集落刺激因子升白细胞及护肝治疗，住院过程中诉稍感吞咽困难，考虑放射性食道炎，予地塞米松及护胃治疗，好转于6月放疗于5月20日结束，放化疗期间，患者出现II骨髓抑制，予G-CSF及利血生治疗后正常。22日出院。

3、出院后在家继续服用护肝治疗，中药治疗（具体不详），无吞咽困难不适，体重较前减轻6kg左右，现食道癌术后4月余，放疗后1月余，末次化疗后29天 于7月14住院我科进一步化疗。既往史： 既往有原发性高血压病病史1年，服用施慧达2.5mg qd降血压治疗，目前未服用降压药血压正常，4月前查胸部CT示双肺肺大泡。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及密切接触史，无外伤史，无药物过敏史及输血史，预防接种史不详。 家族史 家族史：其配偶与子女体格健康，无病史。入院诊断：入院诊断：1.食管下段癌术后放化疗后 PT3N2MO IIIB期 中分化鳞癌2.胃肠间质瘤术后3.原发性高血压病 2级 高危组体查 T 36.2

4、 P66次/分 R 20次/分 BP120/80mmHg 发育正常，营养中等，神清合作，自动体位，全身皮服巩膜无黄染,全身皮肤无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常，无畸形，口腔黏膜光滑，舌大小形态正常，位置居中，舌苔淡红，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。左颈部见一长约6cm陈旧性手术疤痕，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。双侧胸廓对称无畸形，右下胸部及右侧胸部见四处腔镜陈旧性手术疤痕，双侧语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；相关检查结果：7月15日检查血常规示白细胞3.4x109/l，白细胞减少7月16日检查血沉51mm/h,增快，血脂示胆固醇

5、5.68mmol/l,高密度脂蛋白2.34mmol/l,载脂蛋白Al2.03mmol/l,电解质示血纳134.6mmol/l7月21日化疗后查电解质示血钠133mmol/l,血氯94.2mmol/l(低钠，低氯血症）肝功能示丙氨酸转移酶66.1u/l,天冬氨酸转移酶74.8u/l,血常规示白细胞2.2x109/l，胸部CT示放射性肺炎治疗治疗 （1）入院后予内科护理常规，软食，完成血常规、大小便常规，肝肾功能、肿瘤生长因子等检查 （2）予以免疫、护肝、择日化疗等治疗 （3）7月1719日予以多西他赛（仅1天）及顺铂行化疗，予地塞米松止呕治疗 （4）化疗后复查血示低钠，低氯血症，白细胞减少，予以

6、补充浓氯化钠，皮下注射重组人粒细胞刺激因子，予地塞米松及维生素c治疗放射性肺炎相相 关关 知知 识识 心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，无抬举样搏动，心界不大，心律齐，无杂音。腹平软，上腹部正中见一约10cm陈旧性疤痕，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹未扪及包块，剑突轻无压痛，无反跳痛，余腹部无压痛及反跳痛，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝、脾肋下未及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约5次/分，音调不高。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，四肢肌力肌张力正常，双膝反射存在，双克、布、巴氏征阴性。病因及发病机制 食管癌系指由食管鳞状上皮或

7、腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。食管癌是常见的消化道肿瘤，男多于女，发病年龄多在40岁以上。食管癌的人群分布与年龄、性别、职业、生活环境、饮食生活习惯、遗传易感性等有一定关系。其发病机制可能是多种因素所致的疾病。与长期饮烈性酒、嗜好吸烟，食物过硬、过热、进食过快，亚硝胺慢性刺激、炎症与创伤，遗传因素以及蔬菜中的微量元素含量或口腔不洁等有关。 食管癌食管癌临床表现 早期表现为吞咽粗硬食物时有不同程度的梗噎感或异物感。 中晚期食管癌典型的症状为进行性吞咽困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。患者逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。若

8、癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；若压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征；若侵入气管、支气管，可形成食管、气管或支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染，最后出现恶病质状态。护理问题及护理措施护理问题及护理措施【护理问题护理问题1】营养失调： 低于机体需要量 与长期进食困难及疾病恶性消耗有关【护理措施护理措施】1 患者目前能经口进食，可根据患者的食欲，少量多餐，提供高热量，高蛋白，营养丰富的软食。2 给予胃肠外营养支持3 提供舒适干净的进餐环境，促进患者的食欲。4 化疗期间给予适当的止呕治疗，保持口腔卫生清洁，做好口腔护理5 定期监测患者体重，白蛋白水平以便准确了解营养状

9、况【护理评价护理评价】患者食欲较好，营养方面得到改善患者食欲较好，营养方面得到改善【护理问题护理问题2】活动无耐力：与患者体质消瘦，病程长，疾病的恶性消耗及放化活动无耐力：与患者体质消瘦，病程长，疾病的恶性消耗及放化疗有关疗有关【护理措施护理措施】1. 以患者能耐受为标准，制定其活动计划热、然后逐渐增加活动量和活动时间。活动场 地的地面应干燥、没有障碍物，活动时应有专人陪护以保证患者的安全。 2、让患者充分理解休息的必要性，尤其是在下床活动前或吃饭前，并将常用的物品放于病人容易取到的地方。 3、指导患者学会活动反应的自我监测，如活动中、活动后测血压、脉搏、呼吸。 【护理评价护理评价】目前患者活

10、动耐力增强【护理问题护理问题3】有感染的危险：与术后长期放化疗，免疫力下降有关【护理措施护理措施】 1 保持患者卫生清洁，勤剪指甲，勤换衣物，经常换洗床单，勤洗澡 2 提供 预防性用药，免疫治疗，提高机体免疫力，预防感染 3 严格执行无菌技术操作 4 嘱患者戒烟戒酒 【护理评价护理评价】患者目前无感染【护理问题护理问题4】焦虑，恐惧：与病程长及长期治疗加重经济负担有关【护理措施护理措施】1、平时多与患者交谈，耐心听取其倾诉，并表示理解，还应注意维护病人的自尊。 2、要经常巡视患者，及时解决患者的需要，以取得患者的信赖，并为其提供一个安全、舒适的单独环境，让其发泄自己的情绪。 【护理评价护理评价

11、】 患者焦虑感较前明显减轻。【护理问题护理问题5】自我形象紊乱：与术后声音嘶哑有关自我形象紊乱：与术后声音嘶哑有关【护理措施护理措施】1.鼓励鼓励患者多开口予身边的人交流，帮助其树立信心患者多开口予身边的人交流，帮助其树立信心2.予以适当的心理护理，嘱其慢慢来，语速不要急于多快予以适当的心理护理，嘱其慢慢来，语速不要急于多快3.尊重患者，倾听患者诉说时应多予以耐心尊重患者，倾听患者诉说时应多予以耐心 【护理评价护理评价】 目前患者能与周围的人群较好的交流目前患者能与周围的人群较好的交流【护理问题护理问题6】知识缺乏：患者及家属缺乏术后有关疾病放化疗知识【护理措施护理措施】 1.向患者及家属讲解

12、术后放化疗的重要性，详细讲解化疗后会出现的不良反应及正确的处理方法 2.告知患者及家属化疗时的注意事项，嘱其化疗期间多饮水 【护理评价护理评价】 目前患者基本了放化疗的相关知识及不良反应【护理问题护理问题7】潜在并发症：1窒息 与术后食管腔变狭窄，进食容易发生呛咳误吸有关 2出血 与术后长期放疗出现骨髓抑制，导致血小板减少有关【预期目标】1 患者无窒息患者无窒息 2 患者无出血倾向【护理措施护理措施】 （1）告知患者进食时应细嚼慢咽，切勿狼吞虎咽，进食后应多饮水以冲洗食管 （2）血小板低时应注意观察病人有无出血倾向，应嘱病人少活动，协助作好生活护理，避免外伤 【护理评价护理评价】 无并发症发生

13、 专专 科科 知知 识识相关药物 （1）核糖核酸：免疫调节药。适用于胰腺癌、肝癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、软组织肉瘤及其它癌症的辅助治疗，亦可用于其他免疫机能低下，静脉注射或肌肉注射 （2）重组人粒细胞刺激因子：适应于1.癌症化疗等原因导致中性粒细胞减少症 2.促进骨髓移植后的中性粒细胞数升高。3.骨髓发育不良综合症；再生障碍性贫血等引起的中性粒细胞减少症 。多用于皮下注射。相关药物 (3)顺铂：本品属细胞周期非特异性药物，具有细胞毒性，可抑制癌细胞的DNA复制过程，并损伤其细胞膜上结构，有较强的广谱抗癌作用。临床用于卵巢癌、前列腺癌、肺癌、鼻咽癌、食道癌等实体肿瘤均能显示疗效 。毒副作用大，可有

14、骨髓抑制，胃肠道反应，肾脏毒性等不良反应，静脉注射或静脉滴注每次2030mg,或20mg/m2，溶于生理盐水2030ml中静脉注射，或溶于5%葡萄糖注射液250500ml中静脉滴注，在第1天和第8天使用为1个周期，一般34周重复，可间断用药34个周期。 。为减轻毒副作用，用药期间应多饮水；用药前宜选用止吐药，在用药前、中、后均应监测血、尿及肝肾功能 相关药物（4）多西他赛：又名多西紫杉醇。主要治疗晚期乳腺癌、卵巢癌、非小细胞肺癌，对头颈部癌、小细胞肺癌。静脉滴注给药，单药剂量为75100mg/m2，国内用75mg/m2，联合用药使用6075mg/m2，静脉滴注1小时，每3周重复1次。10分钟内

15、滴速宜在每分钟20滴以内 ，还应密切注意生命体征，测血压4次。此后还应注意过敏反应 ，骨髓抑制，心血管副反应等。与顺铂联合使用时，宜先用多西他赛后用顺铂，以免降低多西他赛的消除率；而与蒽环类药物联合使用时，给药顺序与上述相反，宜先予蒽环类药物后予多西他赛。 相关药物（5）地塞米松：地塞米松是糖皮质类激素。具有抗炎、抗内毒素、抑制免疫、抗休克及增强应激反应等药理作用，故广泛应用于各科治疗多种疾病，如自身免疫性疾病，过敏，炎症，哮喘及皮肤科、眼科疾病。地塞米松磷酸钠注射剂更是抢救垂危病人不可缺少的药。口服：1日0756mg，分24次服用。维持剂量1日05075mg。肌注（地塞米松醋酸酯注射液），1

16、次816mg，间隔23周1次。静滴（地塞米松磷酸钠注射液），每次220mg，或遵医嘱 。长程使用可引起以下副作用：医源性库欣综合征面容和体态、体重增加、下肢浮肿、易出血倾向、创口愈合不良、痤疮、月经紊乱、肱或股骨头缺血性坏死、骨质疏松及骨折（包括脊椎压缩性骨折、长骨病理性骨折）、肌无力、肌萎缩、低血钾综合征、胃肠道刺激（恶心、呕吐）、消化性溃疡或穿孔 抗癌药物的主要毒副反应（一）（1） 静脉炎：是抗癌药物对血管的直接刺激而引起的无菌性炎症反应，常分为红热型、栓塞型和坏死型三种。当静脉注入或输入对血管内膜刺激性大的抗癌药时，出现发热、肿胀、疼痛，可沿静脉走向呈条索状变硬，色素沉着、疼痛、血流受阻

17、，严重者可出现局部剧痛，皮肤发黑坏死，重者深达肌层。护理： 正确选择血管：严格按血管选择原则进行操作，应予外周静脉条件好的血管进行，长期化疗者应制定血管使用计划。已发生者应停止滴注，予50%MgSO4湿敷局部或涂百多邦软膏或烧伤膏掌握好药物浓度：刺激性较强的抗癌药物稀释浓度不宜过高，最好采用中心静脉输入；两种抗癌药物之间使用等渗液体100-250ml彻底冲洗血管。（2）局部组织坏死：许多抗癌药物在静脉给药过程中可因各种原因渗漏到注射部位周围的皮下组织，引起局部严重的毒性反应。表现为局部渗出区域的皮肤红斑、肿胀、疼痛（烧灼样)，严重者皮肤及皮下组织坏死，形成经久不愈的溃疡 护理： 应选择前臂大血

18、管进行给药，切忌在靠近肌腱、韧带、关节处静脉注药，一旦出现药物漏出血管外或病人出现局部疼痛或烧灼感等可疑渗漏症状时，均应立即按以下原则处理：A：立即停止药物注射，保留注射针头于血管内；B：尽量回抽残留的药物（回抽的血及液量以3-5ml为宜）C：注入相应的解毒剂后拔针；D：局部用相应解毒剂行环行封闭；E：局部冷敷或冰敷；F：抬高患肢；G：报告医生并详细作好记录。选择外周静脉有困难时，可行中心静脉置管给药。（二）胃肠道反应：恶心、呕吐，便秘及腹泻、腹痛等症状 护理：化疗前作好健康宣教，消除或减少紧张情绪，分散注意力；关心病人进餐情况，予清淡、少油腻及消化饮食准确按医嘱给予止吐剂；呕吐频繁者，应报告

19、医生，及时补液，注意水电解质平衡，记录出入量（三）黏膜炎：许多抗癌药可引起口腔、食道、胃肠道黏膜的炎症，浅表糜烂、溃疡，严重者可出现黏膜坏死、脱落、甚至肠穿孔，危及生命。护理：化疗前作好卫生宣教，注意口腔卫生，保持口腔清洁、湿润，每日饭前饭后用洗必泰漱口，预防口腔感染已出现口腔溃疡者，给予流质或无刺激性饮食，有霉菌感染者可用5%NaHco3漱口，有厌氧菌感染用3%双氧水漱口。出现腹泻者除作好对症治疗外，应注意饮食护理，增加饮水，以防脱水发生。（四）骨髓抑制：患者常有白细胞减少，血小板下降，每周查血象12次护理：预防感染，作好卫生宣教，注意清洁卫生、无菌操作，并随时注意体温变化。化疗期间注意观察

20、病人血象变化，每周至少测定两次，若WBC低于4.0109/L或血小板低于80109/L，应暂停化疗，给予升血药，加强营养，减少探视，严密监测体。当WBC低于1.0109/L，并行保护性隔离，有条件者进入层流无菌室。血小板低时应注意观察病人有无出血倾向，应嘱病人少活动，协助作好生活护理，避免外伤。（五）泌尿系统毒性：表现为尿频、尿急、尿痛、血尿、少尿或无尿，甚至血浆尿素氮及肌酐增高而出现尿素症。护理：用药期间，鼓励病人多饮水，每日入量保持在5000ml以；准确记录尿量，每日尿液应在2000-3000以上；指导病人按时服用碱性药物，定时测量尿PH值（六）心脏毒性：表现为心动过速偶发室早，ST段下降

21、，心肌病，严重者可发生心力衰竭。护理：化疗前了解病人有无心脏病史，病作好化疗相关健康教育。注意卧床休息。饮食调节：给少盐饮食。严密观察病人心率、脉率变化。同时注意有无气紧、胸闷等症状,出现异常及时报告医生进行处理。（七）肺毒性 ：表现为放射性肺炎及肺纤维化病人可出现干咳、胸疼、肺部啰音,重者出现呼吸困难。护理: 严格掌握适应症，有肺功能不全，慢支炎病人禁用。用药期间严密观察肺部症状和体征，一旦出现异常立即停药。必要时给予对症治疗，吸氧，皮质类固醇及抗生素治疗。 （八） 其它反应 皮肤反应：表现为皮肤干燥，色素沉着等，此时予以保护性措施，一般不做特殊处理。 脱发：可用头皮降温法，于注射前5-10分钟头部放置冰块，注射后维持30-40分钟，可防止药物对毛囊的刺激，防止脱发。 神经系统毒性 ：主要表现为四肢躯干感觉异常、麻木、肌无力、腱反射低下或消失、便秘、尿潴留、嗜睡、智力减退等症状，一般停药可消失。用药期间密切观察药物的毒性反应，定期做神经系统检查，一旦出现异常立即报告医生。病人出现肢体或感觉障碍，应加强护理，定时按摩肢体，被动活动等。 配置化疗药物的防护原则 （一）改善配制化疗药物的环境 ：1抗肿瘤