脑膜炎-化脓性

1、化脓性脑膜炎 了解化脑的病因、发病机制了解化脑的病因、发病机制 了解化脑的病理改变了解化脑的病理改变 掌握临床表现、实验室检查及常见并发症掌握临床表现、实验室检查及常见并发症 掌握化脑的诊断、鉴别诊断掌握化脑的诊断、鉴别诊断 掌握治疗原则掌握治疗原则重点与难点 重点：化脑的临床表现、脑脊液特点及重点：化脑的临床表现、脑脊液特点及 治疗原则治疗原则 难点：化脑的鉴别诊断难点：化脑的鉴别诊断定义 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 （purulent meningitis） 是小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢神经是小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，以婴幼儿发病居多。系统急性感染性疾病，

2、以婴幼儿发病居多。 病死率病死率(5%-15%)和神经系统后遗症和神经系统后遗症(1/3)较较多。多。临床特征 多见于婴幼儿,特征有 发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征 婴幼儿前囟饱满 脑脊液呈脓性改变 重症病例死亡率高，后遗症严重 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊诊断与鉴别诊断断 并发症及后遗并发症及后遗症症 治疗治疗 小儿化脓性脑膜炎主要致病菌小儿化脓性脑膜炎主要致病菌脑膜炎脑膜炎双球菌双球菌肺炎双肺炎双球菌球菌流感杆流感杆菌菌草绿色草绿色链球菌链球菌金黄色金黄色葡萄菌葡萄菌大肠杆大肠杆菌菌不明不明 国国 内内 （1093例）

3、例） 1/3 22% 9.1% ？ ？ ？ 1/3 国国 外外（401例）例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3% _大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆 菌等感染；菌等感染； 肺肺 炎炎 颅外伤、中耳炎、乳突炎颅外伤、中耳炎、乳突炎 1、细菌、细菌 中耳炎中耳炎 菌血症菌血症 脑脑 膜膜 败血症败血症 皮肤窦道皮肤窦道 脊髓脊膜膨出脊髓脊膜膨出脑脊膜膨出侵入途径侵入途径 1.最常见的途径是通过血流，即菌最常见的途径是通过血流，即菌 血症血症 抵达脑膜微血管。抵达脑膜微血管。2.致病菌大多致病菌大多由呼吸道入侵血流由呼吸道入侵血流3.少数为临近组织感

4、染扩散而来少数为临近组织感染扩散而来 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗脑膜为主的炎症病理：脑膜为主的炎症病理：闭塞性小血管炎。闭塞性小血管炎。 1.细菌细菌毒素毒素+多种多种炎症炎症相关相关细胞因子细胞因子作用下作用下 形成以形成以软脑膜、蛛网膜、表面脑组织软脑膜、蛛网膜、表面脑组织 为主的为主的 炎性反应炎性反应2.炎性反应：表现为炎性反应：表现为广泛血管广泛血管充血充血、 大量中性粒细胞的大量中性粒细胞的浸润浸润 纤维蛋白纤维蛋白渗出渗出 弥漫性血管源性和细胞毒性弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿

5、脑水肿3.炎性渗出物：主要在大脑的炎性渗出物：主要在大脑的顶部顶部表面表面 逐渐逐渐 蔓延到大脑蔓延到大脑基底部基底部和和脊髓脊髓表面表面侧脑室侧脑室室间孔室间孔第三第三脑室脑室中中 脑脑导水管导水管第四第四脑室脑室正中正中孔孔侧侧 孔孔蛛网膜蛛网膜下下 腔腔脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒蛛网膜粒静脉窦静脉窦静脉静脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗临床表现临床表现 不同细菌的化脑，大致相同不同细菌的化脑，大致相同（典型表现）（典型表现）1.1.病史：病史：

6、病前数日上呼吸道或消化道感染史病前数日上呼吸道或消化道感染史2.2.起病急；发热、呕吐起病急；发热、呕吐3.3.急性脑功能障碍表现：表情淡漠、烦躁不安、嗜睡、惊急性脑功能障碍表现：表情淡漠、烦躁不安、嗜睡、惊厥等厥等4.4.颅内压增高：头痛、呕吐，婴儿前囟饱满、颅内压增高：头痛、呕吐，婴儿前囟饱满、 头围头围 增大增大 重时重时 脑疝脑疝 呼衰呼衰 5.5.脑膜刺激症：颈强最多见脑膜刺激症：颈强最多见+Kernig, Brugzinski+Kernig, Brugzinski征征 化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征 典型表现典型表现幼婴及新生儿幼婴及新生儿急性感染中毒

7、急性感染中毒与脑功能障碍与脑功能障碍症状症状急性发热、意识急性发热、意识障碍、反复惊厥。障碍、反复惊厥。可能有休克可能有休克体温正常或降低；体温正常或降低；不吃、不哭、不不吃、不哭、不动；动；微小惊厥微小惊厥急性颅压增高急性颅压增高表现表现头痛、呕吐、脑头痛、呕吐、脑疝疝尖叫、尖叫、皱眉皱眉、前前囟饱满紧张、颅囟饱满紧张、颅缝分离缝分离脑膜刺激征脑膜刺激征颈阻、颈阻、 Kernigs、 Brudzinski征征不明显不明显 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗 早期诊断，早期治疗；早期诊断，早期治疗；

8、 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而膜刺激征，而原因不明原因不明者，均应考虑此病。者，均应考虑此病。 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的儿的不典型表现不典型表现 脑脊液检查是脑脊液检查是确诊确诊的主要依据的主要依据常规检查：常规检查：压力、外观、白细胞数、糖；压力、外观、白细胞数、糖；生化检查：糖、蛋白、氯化物生化检查：糖、蛋白、氯化物寻找病原菌：涂片寻找病原菌：涂片Grams或美兰染色、或美兰染色、培养（药敏）培养（药敏）诊 断化脑的确诊主要通过脑脊液的检查禁忌症禁忌症 颅高压时不可测压力颅高压时不可测压

9、力 局部有化脓感染局部有化脓感染 颅内占位颅内占位 进行性未经治疗的脑积水进行性未经治疗的脑积水 病情危重如休克病情危重如休克 视神经水肿伴蛛网膜下腔出血视神经水肿伴蛛网膜下腔出血 腰穿的注意事项： 1、 化脑时脑脊液压力高，有明显颅内压增高症状时应先降低颅内压后再作腰椎穿刺，放脑脊液时滴速要慢，穿刺后取头低位并密切观察是否有脑疝的征象 2、严重心肺功能受累、休克、腰穿部位皮肤感染为禁忌腰穿为何要去枕平卧 腰穿的一个重要的并发症就是低颅压综合征，其表现就是头痛，尤其是立位。一般来说取脑脊液5ml可下降3.33kpa，若大于5ml，发生腰穿后头痛的机会就会增多， CT检查 当出现局灶性神经系统体

10、征或乳头明显水肿，为了明确是否有并发症存在时才考虑作CT检查。 病脑病脑CSF的改变特征的改变特征： 外观清亮外观清亮糖正常糖正常WBC正常或轻度增高，且单核为主正常或轻度增高，且单核为主蛋白轻度增高蛋白轻度增高找不到致病菌找不到致病菌特异性抗体特异性抗体鉴别诊断 化脓性化脓性 病毒性病毒性 结核性结核性 隐球菌隐球菌 起病起病 急性急性 急性急性 亚急性亚急性 缓起缓起 中毒征中毒征 重重 较轻较轻 重重 较轻较轻 CNS征征 重重 较轻较轻 颅颅N损伤损伤 头痛显著头痛显著 病情进展病情进展 快快 快快 较快较快/缓缓 缓慢缓慢 病史病史 R/E感染感染 前驱症前驱症 TB接触接触 饲养鸽

11、子饲养鸽子 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗并发症1. 硬膜下积液：经抗生素治疗23天，体温不降或降后又升，伴呕吐、抽搐、意识障碍，但脑脊液检查已有明显的好转脑脊液已正常而前囟隆起，头围增大并有颅内压增高的表现颅骨透照试验颅骨透照试验 透照透照硬膜下积液透照硬膜下积液透照 2.脑室管膜炎脑室管膜炎1.年龄：年龄： 多见治疗延误的婴儿多见治疗延误的婴儿2.诊断依据诊断依据：1）有效抗菌素下发热不退；惊厥和）有效抗菌素下发热不退；惊厥和 意识障碍不改善；意识障碍不改善； 2）进行性加重的颈强）进行性加

12、重的颈强+角弓反张角弓反张 3）脑脊液不恢复正常）脑脊液不恢复正常 4）脑室扩大（）脑室扩大（CT) 5）确诊依据：侧脑室穿刺）确诊依据：侧脑室穿刺csf示异常示异常 6）死残率高）死残率高 3.脑积水脑积水：1.1.产生：渗出物堵塞脑室内（导水管、侧脑产生：渗出物堵塞脑室内（导水管、侧脑 室、正中孔）脑脊液流出障碍室、正中孔）脑脊液流出障碍2.2.诊断依据：诊断依据：1 1）烦躁不安，嗜睡、呕吐惊厥，头颅进）烦躁不安，嗜睡、呕吐惊厥，头颅进行性增大、骨缝分离、前囟饱满行性增大、骨缝分离、前囟饱满 2 2）头颅破壶音（）头颅破壶音（+ +） 3.3.预后：智力落后和神经功能倒退预后：智力落后和

13、神经功能倒退脑积水1.产生：产生： 炎症刺激垂体分泌抗利尿激素炎症刺激垂体分泌抗利尿激素引起引起 低钠血症低钠血症+低渗透压低渗透压加重脑水肿加重脑水肿2.表现：惊厥和意识障碍加重表现：惊厥和意识障碍加重4.4.低钠血症低钠血症： 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗 治疗及治疗原则治疗及治疗原则 治疗原则：治疗原则： 早期、联合早期、联合 、足量、足疗程、足量、足疗程 易透过血脑屏障的抗菌素易透过血脑屏障的抗菌素 疗程：疗程：1014天天 1.脑膜炎球菌者脑膜炎球菌者7天天； 2.金黄色葡萄球菌革兰

14、阴性金黄色葡萄球菌革兰阴性 杆者杆者21天天 3.并发症更长并发症更长 1、病原菌未明时的治疗、病原菌未明时的治疗 1）氨苄青霉素）氨苄青霉素300mg/Kg/d+氯霉素氯霉素100mg 2) 氨苄青霉素氨苄青霉素300mg/Kg/d+青霉素青霉素40-80万万 u/Kg/d 3）因氯霉素可引起灰婴综合征，多用三代）因氯霉素可引起灰婴综合征，多用三代 先锋霉素类代替先锋霉素类代替氯霉素氯霉素，如：头孢曲松，如：头孢曲松 钠、头孢噻肟钠等。钠、头孢噻肟钠等。 抗菌素的选择抗菌素的选择2、病因明确后，应针对病原菌选用敏感、病因明确后，应针对病原菌选用敏感 抗生素进行治疗抗生素进行治疗1）肺炎链球菌

15、：青霉素）肺炎链球菌：青霉素20-40万万 u/Kg/d2）脑膜炎球菌：青霉素）脑膜炎球菌：青霉素+三代先锋三代先锋3) 流感嗜血杆菌：流感嗜血杆菌： 氨苄青霉素氨苄青霉素200mg/Kg/d关于鞘内注射 目前倾向于少用或不用，因为： 1、脑脊液一般自上而下流动，鞘内给药达不到 脑膜 2、鞘内给药达不到脑室内 3、药物鞘内注射本身容易引起化学性炎症或甚 至出现其他副反应 仅于新生儿化脑或疗效不显的重症化脑时才考虑对症处理 1.降颅压：颅内压增高时给予脱水剂如甘露醇，每次0.250.5g/kg 怀疑有硬膜下积液时进行硬脑膜下穿刺，应穿刺两侧，每次放出液体每侧不超过15ml，隔日一次直至积液消失。

16、穿刺无效时可考虑手术治疗 保持水电解质平衡及对症处理，如高热、抽痉等关于激素的应用 肾上腺皮质激素可抗休克，减轻脑水肿，抗纤维素性粘连，减轻蛛网膜下腔的炎症反应，从而减少并发症及后遗症。但又可仰制免疫力，减少抗生素向蛛网膜下腔内的渗透，故一般可不用，仅对病情严重的病例使用，以减轻因抗生素快速杀菌所产生的内毒素对细胞因子调节的炎症反应的促进作用，有利于退热，一般使用23天。脑积水治疗 手术治疗 对进行性脑积水，头颅明显增大，且大脑皮质厚度超过1cm者，可采取手术治疗，手术可分为以下几种：（1）减少脑脊液分泌的手术：脉络丛切除术后灼烧术，现已少用。（2）解除脑室梗阻病因手术：如大脑导水管形成术或扩

17、张术，正中孔切开术及颅内占位病变摘除术等。 （3）脑脊液分流术：手术目的是建立脑脊液循环通路，解除脑脊液的积蓄，兼用于交通性或非交通性脑积水。常用的分流术有侧脑室-小脑延髓池分流术，第三脑室造瘘术，侧脑室-腹腔、上矢状窦、心房、颈外静脉等分流术等。 对于重度脑积水，智能低下已失明、瘫痪，且脑实质明显萎缩，大脑皮质厚度小于1cm者，均不透宜手术。 病 例 讨论 1患儿，患儿，1 1个月，已住院半月余个月，已住院半月余发热，呼吸困难，青紫等，血尿培养均有细菌生发热，呼吸困难，青紫等，血尿培养均有细菌生长，诊断新生儿肺炎、尿路感染、败血症长，诊断新生儿肺炎、尿路感染、败血症先后给予青霉素类、罗氏芬治

18、疗，渐好先后给予青霉素类、罗氏芬治疗，渐好十余天后出现抽搐，前囟饱满，十余天后出现抽搐，前囟饱满，CSFCSF：WBC 70WBC 70，蛋，蛋白稍高，考虑合并化脑白稍高，考虑合并化脑颅颅CTCT转外科手术转外科手术特别提醒：注意化脑并发症！特别提醒：注意化脑并发症！病例讨论 2 顾某，女，1岁8个月。1999年5月29日入院。 发热半月，3940，发病前6天用过先锋必(1g/d) 入院1周内青霉素160万单位/d， 3940，嗜睡 CSF：毛玻璃样，压力高，WBC120，L75%，N25%，Pr1.9g, Glu2.1 ,Cl110 ,IgG240 ,IgA/M轻度升高，OT阴性，胸片阴性，ESR31，PPDC（）头颅MRI示颅底炎症 抗痨激素，好转2周。激素减量，发热，CSF 撤抗痨激素，加抗生素，发热、嗜睡、偏瘫，OT转阳性。再抗痨激素，愈，住院4个半月特别提醒：不要轻易相信抗生素会耐药！不可小视激素在结特别提醒：不要轻易相信抗生素会耐药！不可小视激素在结脑治疗中的作用！脑治疗中的作用！病例分析