酸碱平衡李博

1、Acid-base disturbances 第四章 酸碱平衡紊乱中山大学中山医学院生物化学教研室李博酸碱平衡：机体通过调节，维持体液pH值在相对恒定范围的过程，如动脉血pH7.35 7.45酸碱平衡紊乱：酸碱过负荷、不足或调节障碍致使体液酸碱稳态破坏如动脉血pH7.45或16mmol/L AG增高型代谢性酸中毒增高型代谢性酸中毒磷酸盐/硫酸盐/乳酸/酮体水杨酸/甲醇中毒，第三节 单纯性酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒（代酸） 呼吸性酸中毒（呼酸） 代谢性碱中毒（代碱） 呼吸性碱中毒（呼碱）一、代谢性酸中毒（metabolic acidosis）概念： ECF H+和/或HCO3- 丢失引起血浆 H

2、CO3- 为原发性特征的酸碱平衡紊乱原因和机制：HCO3- H+ 碱性消化液丢失肾重吸收 (肾小管酸中毒)大面积烧伤渗出固定酸生成 (乳酸，酮症)固定酸摄入 (水杨酸)肾排出 (肾衰竭, 固定酸)血钾代谢性酸中毒的分类AG增高型代谢性酸中毒AG正常型代谢性酸中毒Cl-AGHCO3-Cl-AGHCO3-Cl-AGHCO3-AG增高型代酸 正常乳酸/酮症/水杨酸酸中毒肾功能障碍轻/中度肾衰肾小管酸中毒CA抑制剂含氯酸性盐AG正常型代酸 机体的代偿调节血液及细胞内外离子交换的调节作用肺的代偿调节作用肾的代偿调节作用勒沙特列原理(平衡移动原理):如果改变影响平衡的一个条件(如浓度、压强、温度),平衡将

3、向着能够减弱这种改变 的方向移动血液的缓冲调节血液的缓冲血液的缓冲H+H HCO3-H2CO3H Buffer- HBuf 缓冲作用即刻发生，HCO3-被不断消耗2-4小时起作用，易引起高钾血症H+K+ 细胞内的缓冲作用细胞内的缓冲作用外周化学感受器肺的缓冲调节H呼吸中枢兴奋呼吸频率幅度CO2排出作用迅速强大，30分钟见效，12-24小时达高峰最大极限：PaCO210mmHgPa CO2H2CO3HCO3-pH肾脏的代偿调节作用(非肾功能异常）pHHCO3-重吸收HCO3-生成泌NH4+CA活性 谷氨酰胺酶活性 排出H+HCO3-泌H+起效慢，3-5天达高峰效率高，作用持久由肾脏疾病引起者代偿

4、作用差常用指标的变化趋势 原发性变化：SB AB BBBE负值 pH 继发性变化：Pa CO2 ABSB BB BE正值 Pa CO2 H2CO3 HCO3- pH呼酸对机体的影响心血管系统CO2直接舒张血管的作用脑血管扩张、颅内压持续性头痛心律失常(H+-K+交换血钾传导阻滞/室颤)呼酸对机体的影响中枢神经系统CO2麻醉精神错乱、震颤、谵妄昏迷(肺性脑病)脑脊液pH (CO2易于通过血脑屏障) 氧化酶活性 脑供能 -氨基丁酸中枢抑制防治原则防治原发病 去除呼吸道梗阻 兴奋呼吸中枢 使用人工呼吸器改善通气功能，PaCO2 慎用人工呼吸器 慎用碱性药物（肾功能正常者）三、代谢性碱中毒（metab

5、olic alkalosis）概念： ECF HCO3-和/或 H+丢失引起血浆HCO3- 为原发性特征的酸碱平衡紊乱原因和机制：H+ HCO3- 胃液丢失(氢氯钾丢失)经肾丢失 (利尿剂/肾上腺皮质激素-H/ATP泵)血钾 (ECF H+ 内移/肾小管K+-Na+ H+-Na+ )血氯 (肾小管H+/K+-Na+以便回收Na+和Cl-)NaHCO3摄入 (医源性)乙酸钠/乳酸钠摄入/含柠檬酸盐抗凝库血脱水浓缩性碱中毒肾功能+碱性药物代谢性碱中毒的分类盐水反应型代谢性碱中毒 胃液丢失、使用利尿剂 ECF/血钾/血氯肾排HCO3- 补充等张或半张盐水(生理NaCl+葡萄糖）盐水抵抗型代谢性碱中毒

6、 全身性水肿原发性醛固酮增多症(激素）严重血钾 Cushing综合征代碱时机体的代偿调节血液及细胞内的缓冲作用肺的代偿调节作用肾的代偿调节作用血液及细胞内的缓冲调节血液的缓冲OH -H HCO3-H2CO3H Buf - HBuf 缓冲作用即刻发生，HCO3- H2OHK+2-4小时起作用，易引起低钾血症低钾血症H+细胞内的缓冲作用？外周化学感受器肺的调节H呼吸中枢抑制呼吸频率幅度 CO2排出作用相对迅速，24小时达高峰代偿作用极限：PaCO2至55mmHgH2CO3HCO3-pHPaCO2 肾脏的代偿调节作用pHHCO3-重吸收HCO3-生成泌NH4+CA活性 谷氨酰胺酶活性 排出H+HCO

7、3-泌H+起效慢，3-5天达高峰代碱的常用指标变化趋势 原发性变化：SB AB BB BE正值 pH 继发性变化：PaCO2 ABSB 血KPa CO2 H2CO3 HCO3- pH代碱对机体的影响中枢神经系统氧离曲线左移pH谷氨酸脱羧酶活性-氨基丁酸中枢抑制作用(烦燥不安、精神错乱、谵妄、意识障碍)pH HHb与氧亲合力氧离曲线左移组织缺氧精神症状、昏迷代碱对机体的影响神经肌肉低钾血症pH血浆游离钙 神经肌肉应激性 (腱反射亢进、肌肉抽动、手足搐搦)H+-K+交换血钾肾小管上皮细胞H+-Na+交换、 K+- Na+交换钾排出血钾严重血钾心律失常防治原则盐水反应性代碱盐水抵抗性代碱治疗原发病补

8、充等张或半张盐水补充KCl酌情用酸纠正pH全身性水肿尽量少用利尿剂，防止加深碱中毒使用CA抑制剂肾排酸保碱功能肾上腺皮质激素者，使用抗醛固酮药物四、呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）概念： 肺通气过度引起血浆H2CO3 为原发性原发性特征的酸碱平衡紊乱原因和机制1.低氧血症/肺部病变 (高原反应/心肺疾病/胸廓病变)2.呼吸中枢的异常兴奋 (脑外伤/脑炎/脑肿瘤/脑血管障碍)3.机体代谢旺盛 (高热/甲亢)4.人工呼吸机使用不当呼吸性碱中毒的分类急性呼吸性碱中毒 人工呼吸机使用不当 高热 低氧血症慢性呼吸性碱中毒 慢性颅脑疾病 肺部疾病 肝部疾病呼碱时机体的代偿调节细胞

9、内的缓冲代偿调节作用肾的代偿调节作用肺的代偿调节作用肺的代偿调节作用血液的缓冲作用血液的缓冲作用细胞内的缓冲调节细胞内的缓冲调节(急性呼碱急性呼碱)COCO2 2+H+H2 2O OH H+ + +HCOHCO3 3- -HbHb- -HHbHHbCOCO2 2+H+H2 2O OH H2 2COCO3 3CACAK K+ + H H+ + HCOHCO3 3- - CO CO2 2 ClCl- -肾脏的代偿调节作用(慢性呼碱慢性呼碱)pH HCO3-重吸收泌NH4+PaCO2 排出H+HCO3-泌H+起效慢，3-5天达高峰效率高，作用持久呼碱的常用指标变化趋势 原发性变化：PaCO2 pH

10、继发性变化： SB AB ABSB BB BE负值Pa CO2 H2CO3 HCO3- pH 呼碱对机体的影响中枢神经系统氧离曲线左移眩晕、意识障碍、抽搐(与低Ca有关)PaCO2脑血管收缩血流量pH HHb与氧亲合力氧离曲线左移组织缺氧精神症状、昏迷血浆钙、磷低钾血症pH血浆游离钙 神经肌肉应激性 (肌肉抽搐)糖元分解耗磷 血浆磷酸盐H+-K+交换血钾肾小管细胞 H+-Na+交换 K+- Na+交换钾排出血钾血钾心律失常防治原则防治原发病，去除通气过度原因急性呼碱：屏气或者塑料袋套口鼻精神性通气过度者，酌情使用镇静剂手足抽搐者，静脉注射葡萄糖酸钙 单纯性酸碱平衡紊乱小结 类型 血气变化特点

11、对机体影响 PaCO2 SB BB BE AB 与 SB pH CNS 血钾其它 代酸 （ - ） ABSB 代碱 （ + ） ABSB 兴奋 肌肉抽搐 氧离曲线左移缺氧 呼碱 （ - ） ABSB AG血钾2. 呼碱并代碱呼碱代碱原因高热肝衰(血氨)败血症(细菌毒素)严重创伤(疼痛刺激)呕吐胃液丢失利尿剂使用不当泌H+特点严重失代偿 PaCO2 SB、AB、BB均 AB16mmol/L、HCO3-、 Cl-呼碱并高AG代酸+代碱 PaCO2、AG16mmol/L、HCO3-可高可低、 Cl-第五节 分析判断酸碱平衡紊乱的方法单纯型酸碱平衡紊乱的判断混合型酸碱平衡紊乱的判断一、单纯性酸碱平衡紊

12、乱的判断紊 乱类 型pH原发变化代偿变化H+ HCO3- PaCO2HCO3- PaCO2代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 单纯性酸碱平衡紊乱的代偿范围紊乱类型代偿公式代偿极限代谢性酸中毒PaCO2 =1.2HCO3- +210mmHg代谢性碱中毒PaCO2 =0.7HCO3-+555mmHg呼吸性酸中毒急性 HCO3-=0.1 PaCO2+1.530mmol/L慢性 HCO3-=0.35PaCO2+342-45mmol/L呼吸性碱中毒急性 HCO3- =0.2PaCO2+2.518mmol/L慢性 HCO3-=0.5PaCO2+2.512-15mmol/L二、混合型酸碱

13、平衡紊乱的判断 代偿调节的方向性 1. Pa CO2与HCO3-变化方向相反相反为酸碱一致型酸碱平衡紊乱 2. Pa CO2与HCO3-变化方向一致一致为酸碱混合型酸碱平衡紊乱 代偿预计值和代偿限度 肾衰患者因无尿放置导尿管后，出现低血压和发热，尿中有大量白细胞和细菌。血气检查： pH7.32、Pa CO2 20mmHg、HCO3- 10mmol /L。分析酸碱平衡紊乱的类型。 分析： pH、 HCO3- 、肾衰代酸 Pa CO2 预计代偿：PaCO2 =1.2HCO3- +2 =16.8 +2 PaCO2 =40- 16.8 +2(21.225.2) Pa CO2 预计代偿值呼酸并代碱 AG

14、=140-38-74=28呼酸并AG代酸和代碱本章小结掌握：1.四种酸碱平衡紊乱的概念2.酸碱平衡常用检测指标的正常值与意义3.四种酸碱紊乱的病因、主要指标变化、机体的代偿调节和对机体的影响4.单纯性酸碱平衡紊乱的判断熟悉： 四种酸碱紊乱防治的病理生理学基础对代谢性H+的缓冲主要依靠 ( ) A.HCO3-缓冲系统 B. 血浆蛋白缓冲系统 C. Hb缓冲系统 D. 磷酸盐缓冲系统答案：A 急性代谢性酸中毒时机体最主要的代偿方式是 ( ) A.细胞外液缓冲 B.呼吸代偿 C. 细胞内液缓冲 D. 肾脏代偿 答案：B血液PH的高低取决于血浆中A.NaHCO3浓度 B.PaCO2 C.SB D.HC

15、O3-/H2CO3的比值 E.BE答案：D血浆HCO3-原发性增高可见于A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.呼吸性酸中毒 D.呼吸性碱中毒 E.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒答案：B血浆H2CO3继发性降低可见于A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.呼吸性酸中毒 D.呼吸性碱中毒 E.呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒答案：A下述哪项原因不易引起代谢性酸中毒A.糖尿病 B.休克 C.呼吸心跳骤停 D.呕吐 E.腹泻答案：D代谢性酸中毒时细胞外液H+升高,其最常与细胞内哪种离子进行交换A.Na+ B.K+ C.Cl- D.HCO3- E.Ca2+答案：B单纯型代谢性酸中毒时不可能出现哪种变化A.P

16、H降低 B.PaCO2降低 C.SB降低 D.BB降低 E.BE负值减小答案：E急性呼吸性酸中毒时,机体的主要代偿机制是A.增加肺泡通气量 B.细胞内、外离子交换和细胞内缓冲C.肾小管泌H+、泌NH3增加 D.血浆碳酸氢盐缓冲系统进行缓冲E.肾重吸收HCO3-减少答案：B急性呼吸性酸中毒时,下述哪项不能发挥代偿作用A.磷酸盐缓冲系统 B.血红蛋白缓冲系统 C.细胞内、外离子交换 D.肾 E.血浆蛋白缓冲系统答案：D慢性呼吸性酸中毒时,下述哪项不能发挥代偿作用A.血红蛋白缓冲系统 B.肾 C.细胞内、外离子交换 D.肺 E.血浆蛋白缓冲系统答案：D慢性呼吸性酸中毒时,机体的主要代偿方式是A.血浆

17、HCO3-缓冲系统 B.增加肺泡通气量 C.细胞内、外离子交换D.血红蛋白缓冲系统 E.肾小管泌H+增加,重吸收HCO3-增加答案：E纠正呼吸性酸中毒的最根本措施是A.吸氧 B.改善肺泡通气量 C.给予NaHCO3 D.抗感染 E.给予乳酸钠答案：B使用利尿剂的过程中较易出现的酸碱平衡紊乱类型是A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.呼吸性酸中毒 D.呼吸性碱中毒 E.以上都不是答案：B代谢性碱中毒时机体的代偿方式是A.肺泡通气量增加 B.细胞外H+移入细胞内 C.细胞内K+外移D.肾小管重吸收HCO3-增加 E.肾小管泌H+、泌NH3减少答案：E引起呼吸性碱中毒的原因是A.吸人CO2过少 B.输入NaHCO3过多 C.肺泡通气量减少D.输入库存血 E.呼吸中枢兴奋,肺通气量增大答案：E急性呼吸性碱中毒时,酸碱平衡指标的变化是A.PaCO2升高,AB升高 B.PaCO2降低,ABSB C.PaCO2升高,SB无明显变化D.PaCO2降低,ABSB E.PaCO2升高,SB降低答案：D当病人动脉血pH 7.32,SB 18mmol/L,PaCO2 34mmHg时,其