江西医院评审申请书

1、江西省医院评审申请书医院名称执业许可证号医院执业地址医院性质医院原等级 级 等申请等级 级 等申请时间 年 月 日联系人联系电话邮政编码江西省卫生和计划生育委员会制1、医院评审申请审核表（3）2、医院评审准备情况汇报（5）3、医院综合情况（7）1、医院评审申请审核表医院名称执业许可证号医院法人医院地址 （详细地址）医院性质医院类别医院原等级医院申请等级医院所在设区市是否 出台本地区医疗机构 设置规划是口 否口医院申请等级是 否符合当地医疗 机构设置规划是口 否口医院自评情况1、我院按照医院评审标准与实施细则经过认真创建与自 我评价，自评成绩达到国家卫生计生委和省卫生计生委关于相应 级别医院的有

2、关标准，特申请于年月接受医院评审。2、我院承诺所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假。院长（签名）：中报日期：年 月日医院评审需要 回避的专家医院上级主管部门 审核意见 附属医院、企业医院（蛊章）审核日期：年 月日医院所在地卫生行政 部门审核意见 省级医院（蛊章）审核日期年月日医院所在地设区巾卫 生行政部门审核意见（蛊章）审核日期：年 月日省医院评审领导小组 办公室审核意见1、同意受理口 2、/、同意受理口不同意受理的原因：资料不全口；自评不合格口；医 院评审/、合格且整改期限未到口；新建医院未满3年口；医 院设置级别变更后执业未满3年口；撤销医院等次或再次评审 结论不合格，未满4年口；医院申请级

3、别不符合本地区医疗机 构设置规划口；医院申报材料存在弄虚作假现象口；其他原 因（可另附页说明）口。（蛊章）审核日期：年 月日2、医院评审准备情况医院评审准备情况主要应包括以下内容：1 、医院准备评审开始时间；2、医院评审准备实施情况：包括动员、部署、自评情况等；3 、 自评结果，包括自评总体情况、自评结果汇总表（附件） 等；4 、医院评审准备过程中发现本医院管理、质量与安全管理中存在的主要问题、解决措施、改进的效果评价等。附件：医院自评结果汇总表附件医院自评结果汇总表工结?ABCDE数量比例(%数量比例(%数量比例(%数量比例(%数量比例(%弟一早弟 二 早弟 三早第 四早第 五 早第 六 章

4、合 计3、医院综合情况A 、医院基本情况Ai床位与建筑Ai1编制总床位数 张，实际开放 张(现有实际床位)Ai2建筑设施A121医院占地面积 ( M2)Ai22医院建筑总面积 ( M2)Ai221业务用房建筑总面积 ( M2)Ai221 1门诊建筑面积 ( M2)Ai2212住院建筑面积 ( M2) Ai222辅助用房建筑面积 ( M2)Ai223生活用房建筑面积 ( M2)Ai23每床建筑面积 ( M2)Ai24病房每床净使用面积 ( M2)A2任务A2-1医疗任务A21 1服务范围A21 11医院所在县(市、区)人口数 (人)A21 12对口支援医院数 (所)支援医院名称A21 13协作医

5、院数 (所)协作医院名称A21 14社区卫生服务(下属/挂钩)社区卫生服务中心名称A212病人来源A2121住院病人来源A2121 1统计期内出院总人数 人(近一年度统计)A21211 1来自医院所在区(县)出院病人数 人占出院总人数的A21 21 1 2来自本市外出院病人数_A占出院总人数的%A213就诊病人疾病构成（年度统计）A2131急诊病人前五位疾病构成（顺位）（有编码）A2131-1 （疾病名称）占急诊总人数的%A 2131-2 （疾病名称）占急诊总人数的%A 2131-3 （疾病名称）占急诊总人数的%A 2131-4 （疾病名称）占急诊总人数的%A 2-131-5 （疾病名称）占急

6、诊总人数的%A2132住院病人前五位疾病构成（顺位）A2132-1 （疾病名称）占出院总人数的%A 2132-2 （疾病名称）占出院总人数的%A2132-3 （疾病名称）占出院总人数的%A 2132-4 （疾病名称）占出院总人数的%A2-132-5 （疾病名称）占出院总人数的%A2133住院病人前五位死亡原因构成（顺位）A2133-1 （死亡原因）占死亡总人数的%A2133-2 （死亡原因）占死亡总人数的%A2133-3 （死亡原因）占死亡总人数的%A2133-4 （死亡原因）占死亡总人数的%A2-133-5 （死亡原因）占死亡总人数的%A2134手术病人前五位疾病构成（顺位）A 2 1 34

7、-1 （疾病名称）占手术总人数的%A 2134-2 （疾病名称）占手术总人数的%A 2134-3 （疾病名称）占手术总人数的%A2134-4 （疾病名称）占手术总人数的%A 2134-5 （疾病名称）占手术总人数的%A22教学任务有 口无 口医科大学（学院）附属医院口医科大学（学院）教学医院口A2-2-1研究生人数 人（目前在院培养总数，下同）A2-2-1-1博士生人数 人A 22 1 2硕士生人数 人A222进修人数 人（自申报之日起前一年统计数）A2221副主任医师、主任医师进修人数 人A2-2-2-2主治医师进修人数 人A2223住院医师进修人数 人A2-2-2-4各级技师进修人数 人A

8、2-2-2-5各级护师进修人数 人A2226其他进修人数 人A223临床实习人数 人（目前在院实习数）A2231本科生临床实习人数 人A2232大专生临床实习人数 人A2233中专生临床实习人数 人A2-3科研任务A2-3-1国家级科研项目 项，科研成果 项（自申报之日起前三年统计数）A232省、部级科研项目一项，科研成果 项A233地、厅级科研项目一项，科研成果 项A24学术论文A24发表学术论文 篇（自中报之日起前三年统计数）A24 1 SCI或国外刊物发表 篇A242全国性刊物（核心期刊）发表 篇A243地方性刊物发表 篇A3医院领导A31院级领导班子人数 正、副院长 人，书记、副书记

9、人，纪检书记人.,院长助理 人A32院长姓名 性别 年龄 文化程度专业 职称 参加本专业工作时间任现职年限 年A4组织机构及科室设置从事管理工作年限A 4 1 1职能科室.个，工作人员主要职能科室名称:A4-1-2医院管理组织架构图:A4-1-3医院质量管理架构图A4-2临床科室（现有实际情况）A4-2-1内科启口无匚床位数一张占总床位数一A42-11心血管内科后口无匚床位数-张占内科床位数一A4-2-1 2呼吸内科启口无匚床位数-张占内科床位数一A42-1 3内分泌科启口无匚床位数-张占内科床位数一A4-2-1 4消化内科启口无匚床位数一张占内科床位数一A4-2-1 5神经内科启口无匚床位数

10、一张占内科床位数一A4-2-1 -6血液内科启口无匚床位数一张占内科床位数一A4-2-1 7肾内科启口无匚床位数一张占内科床位数一A4-2-18月中瘤内科启口无匚床位数一张占内科床位数一A42-2外科启口无匚床位数一张占总床位数一A4221普外科启口无匚床位数张占外科床位数一A4222月中瘤外科启口无匚床位数一张占外科床位数一A4223#启口无匚床位数一张占外科床位数一A4224泌尿外科令口无匚1床位数一张 占外科床位数%A4225烧伤外科启口无口床位数一张占外科床位数A 4226胸外科启口无口床位数一张占外科床位数A4227心脏外科启口无匚1床位数一张占外科床位数A4228小儿外科启口无口床

11、位数一张占外科床位数A4 2 2 9整形外科启口无匚1床位数一张占外科床位数A 42210神经外科启口无匚1床位数一张占外科床位数A423妇产科启口无口床位数一张占总床位数一A4231 妇科启口无口床位数一张占总床位数一A4232 产科启口无口床位数一张占总床位数一A42-4儿科启口无口床位数一张占总床位数一A425眼科启口无口床位数一张占总床位数一A426耳鼻咽喉科启口无口床位数一张占总床位数一A427 口腔科启口无口床位数一张占总床位数一A428中医科启口无口床位数一张占总床位数一A429皮肤科启口无口床位数一张占总床位数一A4210感染性疾病科启口无口床位数一张占总床位数2A42 11急

12、诊科启口无口抢救床数张，观察床位数一张，监护室床位数张，清创室问，手术室_A42-12重症医学科启口问无口A42121 ICU启口无口床位数一张占总床位数（其中中心ICU张，_科张,_科张）A42122 CCU启口无口床位数.张A42123 NICU启口无口床位数一张A4213干部病房启口无口床位数一张占总床位数一A4214外宾病房启口无口床位数一张占总床位数一A4215康复科启口无口床位数一张A 4216麻醉科令口无口A4-2-17特需病房床位一张占总床位数.A4-3医技科室A 43 1检验科启口无口A43 1 1 临检令口无口A43 1 2 生化启口无口A43 1 -3 血清启口无口A 4

13、3 1 4 细菌启口无口A43 1 5 免疫令口无口A 43 1 -6输血科启口无口A43-2临床病理科启口无口A433放射诊断科启口无口A43-4放射治疗科启口无口A435核医学科（同位系）后口无口A 43-6药剂科启口无口A 4 3 6 1四约房启口无口A4 3 6 2中药房启口无口A4363制剂室启口无口A437血液净化启口无口A438理疗科启口无口A439手术室令口无口A4310中心消毒供应室 有口 无口A4311超声检查室 有口 无口A4312功能检查室TCD有口 无 口、心电图有口 无 口、脑电图有口 无口、肺功能有口 无 口A4-3-13内窥镜检查室胃镜有口 无 口、腹腔镜有口

14、无 口、肠镜有口 无 口、纤支镜有口 无 口A4314营养室有口 无口A4315病案室有口 无口A4-4预防保健科有口 无口A45科研所（室）、中心实验室（请填写具体名称）A46其他科室（请填写具体名称）A47重点专科（包括国家、省级临床重点专科、学科或实验室，请填写具体名称及获 得批准时间）A5人员编配A5-1医院编制数 人（截止到申报时间之日的实际统计）A52现有职工总人数（含非编人员数）人A521卫生技术人员总人数 人，占职工总数的A522行政、工勤人员总人数 人，占职工总数的A5-3床位与卫生技术人员之比1:A54床位与医师之比1:A5-5床位与护士之比1:,床位与病区护士之比1:,手

15、术台与手术室护士之比1:,重症医学科床位与该病区护士之比1:A5-6医生总数 人A561主任医师 人A562副主任医师 人A563主治医师 人A564住院医师人A565副主任以上医师、A5 7护士总数,主治医师、住院医师之比:KA 57-1主任护师一人A572副主任护师人A573主管护师人A574 护师（士）人A575副主任以上护师、A58技师总数主管护师、护师（士）之比:人A 581主任技师人A582副主任技师人A5-8-3主管技师人A584 技师（士）人A59检验师总数一人A591主任检验师人A5-9-2副主任检验师人A593主管检验师人A594 检验师（士）人A510药师总数_AA 51

16、01主任药师人A 5102副主任药师人A 5103主管药师人A5104 药师（士）人A511工程技术人员人A5 11 1局级工程师人A5112助理工程师以上一人A512营养科人数人A5121营养师数人A5-12-2营养护士人数 人A513预防保健科人数 人A 5 14教学编制 人是否包括在本表A51医院编制数”之中是口否口A515科研编制 人是否包括在本表A51医院编制数”之中是口否口A515研究生导师人数 人A5151博士生导师人数 人A5-15-2硕士生导师人数 人A 5 16 非编人员数 人A5-16-1聘用人员数 人A 5161 - 1 医生人A51612护士人，合同制护士总数占全院护

17、士百分比A51613其他卫生技术人员 人A51614行政、工勤人员 人A5-17-2临时人员数 人A518主要科室高级卫生技术人员配备情况A5181 内科主任医师副主任医师.一人主任护师人人高级技师人.人副主任护师A5182 外科主任医师一人主任护师人高级技师人副主任医师.人副主任护师人A5183妇产科主任医师一人主任护师人高级技师人副主任医师.人副主任护师人A518-4 儿科主任医师一人主任护师人高级技师人副主任医师.人副主任护师人A5 185急诊科主任医师一人主任护师人高级技师人副主任医师.人副主任护师人A5186 ICU主任医师一人主任护师_人高级技师人副主任医师.人副主任护师人A 5

18、187耳鼻喉科主任医师一人主任护师人高级技师人副主任医师.人副主任护师人A5188 眼科主任医师一人主任护师_人高级技师人副主任医师.人副主任护师人A5189 口腔科主任医师一人主任护师_人高级技师人副主任医师.人副主任护师人A51810中医科主任医师一人主任护师_人高级技师人副主任医师.人副主任护师人A 5 1811病理科主任医师一人主任护师_人高级技师人副主任医师.人副主任护师人A 5 1812检验科主任检验师一人主任护师_人高级技师人副主任检验师人副主任护师一人A51813药剂科主任药师人高级技师火副主任药师.人A51814麻醉科主任医师一人主任护师_人高级技师人副主任医师.人副主任护师

19、人A51815放射科主任医师一人主任护师_人高级技师人副主任医师.人副主任护师人A51816核医学科主任医师一人主任护师_人高级技师人副主任医师.人副主任护师人A51817 B 超室主任医师一人主任护师_人高级技师人副主任医师.人副主任护师AA51818感染性疾病科 主任医师人主任护师 人高级技师人副主任医师人副主任护师人A6医疗设备A61主要大型医疗设备：A 6-1 -1甲类A 6-1 -1 1PET启口无口A 6 1 -1 2PET CT启口无口A 6-1 -1 3丫刀启口无口A6 1 -1 4MM50启口无口A 6 1 -1 5质子治疗系统启口无口A6 1 -1 6其他单价在500万元以

20、上的医用设备（请填写具体名称）A612乙类A6121CT_台A6122MRI_台A61 23DSA_台A 61 24SPECT _台A61 25LA台A61 26彩超_台A7经济情况：（上一年度统计）A71年总收入 万元A 71 1业务收入 万兀A 7 1 1 1 医疗收入万兀A 7 1 1 2药品收入万元，占总收入_ %A 71 1 3住院收入万元A 7 1 13 1医疗收入 万兀A 7 1 13 2药品收入 万兀A 7 1 13 3平均每床日费用 兀/床日平均每出院人次费用 元A71 14门（急）诊收入 万元，占总收入比例A7 1 1 4 1门（急）诊医疗收入 万兀A71 142门（急）诊

21、药品收入 万元A71 143平均每门（急）诊人次费用 元/人次A 7 1 2 上级拨款 万兀A7-1-2-1经常性拨款 万元A 7 1 22 专项拨款 万兀A71 3其它收入 万元A71 4上年结存 万元A7-2年总支出 万元A721工资支出 万元A7-2-2业务支出 万元A7-2-3医疗设备购置费 万元A724基建、房屋修善费 万兀A7-2-5其他支出 万元A73年结余 万元A74年亏损 万元A75固定资产总额 万元A7-5-1房屋建筑 万元A752医疗设备 万元A753其他 万元B、医院运行情况Bi医院运行基本监测指标（申报前1年度统计）Bi-1资源配置：Bi-1-1实际开放床位数 床Bi-1-2重症医学科实际开放床位数 床B1-1-3急诊观察实际开放床位数 床B1-1-4全院员工总数 人B11 -5卫生技术人员数 人B11 -6医师总数 人B11-7护理人员总数 人B118医技人员总数 人B1-2工作负荷：B121年门诊 人次B1-2-2年健康体检 人次B123年急诊 人次B124年留观 人次B1 25 年住院患者入院 人次B