居民健康档案管理-《城乡居民健康档案管理服务规

1、居民健康档案管理-城乡居民健康档案管理服务规卫生部、财政部、人口计生委联卫生部、财政部、人口计生委联合印发合印发关于促进基本公共卫生服关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见（卫妇社发务逐步均等化的意见（卫妇社发200920097070号）号） ，明确了国家基本公共卫生服务项目，共九项。关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见.doc2基层卫生服务规范化 3实施预防保健服务 5卫生资源卫生资源合理利用合理利用6评价服务质量评价服务质量7科学决策科学决策与管理与管理1满足居民满足居民卫生服务需求卫生服务需求8教学科研教学科研多重多重需要需要4全科医学实践全科医学实践目前健康档案管理的不足：家家

2、庭庭社社 区区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息预防保健服务利用情况等的资料信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主和现有资料搜集等方法，收集、记

3、录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断 以问题为以问题为导向记录导向记录 以预防为以预防为导向记录导向记录 病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等 周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等 问题描述问题描述 家庭主要家庭主要 问题目录问题目录 家庭评家庭评 估资料估资料 家系图家系图 家庭的家庭的 基本资料基本资料 家庭家庭健康档案健康档案门诊科室门诊科室住院部住

4、院部家庭病床科室家庭病床科室预防保健科室预防保健科室基基层层卫卫生生服服务务人人员员患者就诊患者就诊 入户服务入户服务疾病筛查疾病筛查 健康体检健康体检对一般复诊填写接诊记录和对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。生将居民健康档案汇总、归档。 对重点管理人群，由责任医生填写对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随

5、访表，并补充或更新个人相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、由责任医生将居民健康档案汇总、归档。归档。 服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 更更 新新年度复诊或周期年度复诊或周期性健康检查性健康检查 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管理社区重点管理人群随访人群随访对年检者接诊医生或责任医生应根对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检据年检

6、表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。将居民健康档案汇总、归档。 服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 调调 用用年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 出示居民身份证出示居民身份证导诊人员到健康档案室调导诊人

7、员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊取健康档案并转交给接诊医生或责任医生医生或责任医生 由入户服务的医护由入户服务的医护人员到健康档案室人员到健康档案室调取相应服务对象调取相应服务对象的个人健康档案的个人健康档案 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管理社区重点管理人群随访人群随访确定建档对象确定建档对象询问询问分类分类建立健康档案建立健康档案归档归档保管保管调用、更新调用、更新 具体流程具体流程发放居民联系卡发放居民联系卡确定建档对象流程图确定建档对象流程图 健康档案管理流程图健康档案管理流程图 4.2 孕产妇健康管理记录表孕产妇健康管理记录表4.2.1 第第1次产前随

8、访服务记录表次产前随访服务记录表4.2.2 第第25次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表产后访视记录表4.2.4 产后产后42天健康检查记录表天健康检查记录表4.3 预防接种卡预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表4.6 重性精神疾病患者管理记录表重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表其他医疗卫生服务记录表5.1 接诊记

9、录表接诊记录表5.2 会诊记录表会诊记录表6. 居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编制；第三段为2位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后7位编码。记录居民个人相对不变化的基本信息本表用于居民首本表用于居民首次建立健康档案次建立健

10、康档案以及老年人、高以及老年人、高血压患者、血压患者、2 2型糖型糖尿病患者和重性尿病患者和重性精神疾病患者等精神疾病患者等的年度健康检查。的年度健康检查。打*为选做项打*为选做项查体查体有选择性有选择性脏器功能 辅辅助助检检查查有选择性有选择性住院治疗情况 主要用药情况 非免疫规划预防接种史 健康评价健康指导1本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4评估：根据就诊者的主、客观资料作

11、出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。1居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。2过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。城乡居民健康档案管理服务规范.doc家庭成员基本信息表（1）与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。用编码填写。（2）性别：与个人健康档案信息相同。（3）文化程度：与个人健康档案信息相同。（4）职业：与个人健康档案信息相同。（5）婚姻：与个人健康档案信息相同。（1）主

12、要健康问题目录填写诊断明确的疾病，也可以是某种症状、体征及异常的化验结果；可以是生物因素所致的问题，也可以是社会、心理、行为方面的问题。包括药物过敏、遗传问题、行为危险因素、负性生活事件（如离异、丧偶、失去亲人等）、传染病、慢性病、持续性异常的化验结果、残疾等。（2）问题名称及编码：可参照国际疾病分类（ICD-10）填写。（1）户属性：包括一般农户、五保户、贫困户、特困户、军烈属，可多选。（2）居住面积：按建筑面积填写。（3）房屋类型：根据房屋的梁、柱、墙及各种构架等主要承重构件所用的建筑材料划分。（4）厨房：包括使用方式和排风设施两项。（5）饮水：指饮用水的主要来源，可多选。（6）燃料：指主

13、要使用的燃料，包括液化气、煤、天然气、沼气、柴火等。（7）厕所：分为卫生厕所或非卫生厕所，根据家庭使用情况选项。（8）禽畜栏：单设指独立设置在非日常生活区房屋内；室内指设置在住户日常生活区房屋内；室外指设置在非日常生活区房屋外。（9）垃圾处理：生活垃圾的主要处理方式。自行处理指垃圾随意丢弃于室外。垃圾箱指将垃圾丢弃于固定垃圾箱。（10）家用电器：可多选。（11）交通工具：可多选。设计要科学、合理，记录格式要简设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句善于使用关键词、关键句是保管简便，查找方便，能充分体是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的现其使用价值的“活活”资料资料 以问题为导向的记录方式是把以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性而保持了资料的连续性 。有。有别于以疾病为