第六章心电图

1、心电图心电图学习目标学习目标5 5熟练掌握心电图的描记方法，学会分析几种常见的异常心电图熟练掌握心电图的描记方法，学会分析几种常见的异常心电图4 4了解心电图产生的原理、分析方法与临床应用了解心电图产生的原理、分析方法与临床应用2 2掌握心电图导联、各波段特点及正常值掌握心电图导联、各波段特点及正常值3 3熟悉心电图的组成与命名熟悉心电图的组成与命名1 1具有关爱病人、保护病人隐私的意识具有关爱病人、保护病人隐私的意识 心电图导联体系。心电图导联体系。心电图各波段的形成和命名、心电图各波段的形成和命名、特点及正常值。特点及正常值。心电图的描记方法。心电图的描记方法。心电图产生原理及测量。心电图

2、产生原理及测量。重点重点难点难点重点难点重点难点第一节第一节 心电图基本知识心电图基本知识一、心电图产生原理二、心电图导联三、心电图的组成与命名四、心电图描记 一、心电图产生原理一、心电图产生原理p心电图（ECG）：心脏在机械收缩前，产生的电激动可经人体组织传到体表。利用心电图机从体表记录心脏每个心动周期的电活动变化的曲线图形即为心电图心电图的产生原理心电图的产生原理心肌细胞的除心肌细胞的除极与复极极与复极1.1.极化阶段极化阶段2.2.除极阶段除极阶段3.复极阶段复极阶段心电图的产生原理心电图的产生原理心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名心电图的产生原理心电图的产生原理心电图各波

3、段的组成和命名心电图各波段的组成和命名 二、心电图导联二、心电图导联1. 将电极放置于体表的不同部位，并通过导联线分别与心电图机的正负极相连形成电路，这种可记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。2. 目前广泛应用的为常规12导联体系 标准肢体导联3个：、 加压肢体导联3个：aVR、aVL、aVF 胸导联6个：V1、V2、V3、V4、V5、V6（1 1）标准导联正负电极的位置）标准导联正负电极的位置 导联导联 导联导联 导联导联（2 2）加压肢体导联正负电极的位置）加压肢体导联正负电极的位置导联轴：导联轴：在每个导联正负极之间可画出一假想直线，称为该导联的导联轴。 把三个导联向三角中心推，产生

4、三条交叉的参照线。把三个导联向三角中心推，产生三条交叉的参照线。 虽然把导联移向三角的中心，但是它们仍在原来的角度虽然把导联移向三角的中心，但是它们仍在原来的角度上（仍是原来的导联，产生同样的信息）。上（仍是原来的导联，产生同样的信息）。+aVR、aVL、aVF导联在不同的角度上交叉，产生另外三条交叉参照线。(平分导联I、II、III组成的角)+6个导联，I、II、III、aVR、aVL、aVF会合形成6条匀称的交叉称的参照线，位于平行于病人胸部的平面上(前额面)。+_ 心电图各导联记录同一个心脏的电活动同一个心脏的电活动，各导联的波型看起来不一样，因为是从不同的位置监测其电活动。 从6个角度

5、观察比一个角度好，从6个不同角度监测心脏的电活动给我们一个更为明确的图像。类似地，在某导类似地，在某导联你可能看不到某个波，但用联你可能看不到某个波，但用6 6个不同的肢体导联位置，该个不同的肢体导联位置，该波在某些导联中将较好地显示出来波在某些导联中将较好地显示出来+_ V1 V1 胸骨胸骨右右缘第缘第4 4肋间肋间 V2 V2 胸骨胸骨左左缘第缘第4 4肋间肋间 V3 V3 位于位于V2V2与与V4V4连线连线中点中点 V4 V4 左锁骨中线与第左锁骨中线与第5 5肋间相交处肋间相交处 V5 V5 左腋左腋前前线线V4V4水平处水平处 V6 V6 左腋左腋中中线线V4V4水平处水平处（4

6、4）胸导联的导联轴系统）胸导联的导联轴系统pV V7 7导联：左腋后线与导联：左腋后线与V V4 4同一水平处；同一水平处；pV V8 8导联：左肩胛线与导联：左肩胛线与V V4 4同一水平处；同一水平处；pV V9 9导联：左脊旁线与导联：左脊旁线与V V4 4同一水平处。同一水平处。pV V3R3R V6R V6R导联：在右胸部与导联：在右胸部与V V3 3V V6 6对称部位。对称部位。三、心电图的组成与命名三、心电图的组成与命名（一）主要包括（一）主要包括1. 1. 三个波三个波 P P波波 QRS QRS波群波群 T T波波2. 2. 两个间期两个间期 P-R P-R间期间期 Q-T

7、 Q-T间期间期3. 3. 一个段一个段 ST ST段段（二）心电图各波段的形成及意义（二）心电图各波段的形成及意义1. 1. P P波波 心房除极波。心房除极波。P P波的起始部代表右心房波的起始部代表右心房除极，终末部代表左心房除极，中间部代表除极，终末部代表左心房除极，中间部代表右、左心房共同除极右、左心房共同除极 2. P-R2. P-R间期间期 包括了包括了P P波和波和PRPR段。代表心房开始段。代表心房开始除极到心室开始除极的时间除极到心室开始除极的时间3. QRS3. QRS波群波群 心室除极波心室除极波4. ST4. ST段段 自自QRSQRS波群终点到波群终点到T T波起点

8、间的线段，波起点间的线段，代表心室缓慢复极的电位变化代表心室缓慢复极的电位变化5. T5. T波波 心室复极波，反映心室快速复极过程的心室复极波，反映心室快速复极过程的电位变化电位变化6. Q-T6. Q-T间期间期 自自QRSQRS波群起点到波群起点到T T波终点的间距。波终点的间距。反映心室除极和复极全过程所需要的时间反映心室除极和复极全过程所需要的时间（三）（三） QRS QRS波群命名波群命名1 1.R.R波波 第一个在等电位线以上的正向第一个在等电位线以上的正向波波2.Q2.Q波波 R R波之前的负向波波之前的负向波3.S3.S波波 R R波之后的第一个负向波波之后的第一个负向波4.

9、R4.R波波 S S波之后再出现正向波波之后再出现正向波5.S5.S波波 R R波之后再有负向波波之后再有负向波6.QS6.QS波波 整个整个QRSQRS波群均向下波群均向下7.7.顿挫或切迹顿挫或切迹 若位于等电位线同侧若位于等电位线同侧的一个波有的一个波有2 2个或以上的转折点。个或以上的转折点。8.8.书写表示法书写表示法 一般可用英文字母的一般可用英文字母的大小写来代表波幅的大小，如大小写来代表波幅的大小，如Q Q、R R、S S表示波幅较大者；表示波幅较大者；q q、r r、s s表示波表示波幅较小者幅较小者 QRS QRS 波群命名示意图波群命名示意图RrQrQSQrsqRsqRR

10、srSRrSrqsrS请确认主要的请确认主要的ECGECG波形波形(P(P、QRSQRS、T T波波) )四、心电图描记四、心电图描记（一）描记方法（一）描记方法 1. 1. 设定心电图机设定心电图机 2. 2. 连接导联线连接导联线 （1 1）红色）红色-右上肢，黄色右上肢，黄色-左上肢左上肢（2 2）绿色）绿色-左下肢，黑色左下肢，黑色-右下肢右下肢 （3 3）红、黄、绿、棕、黑、紫分别代表）红、黄、绿、棕、黑、紫分别代表V V1 1V V6 6导联导联 3. 3. 描记各导联心电图描记各导联心电图 4. 4. 整理并记录整理并记录 （二）控制心电图描记的质量（二）控制心电图描记的质量 第

11、二节第二节 正常心电图正常心电图一、心电图的测量二、心电图各波段特点和正常值三、心电图的分析方法与临床应用一、心电图的测量一、心电图的测量（一）心电图记录纸（一）心电图记录纸1. 横线 代表时间，走纸速度为25mm/s时每小格等于0.04秒2. 纵线 代表电压，标准电压时每小格相当于0.1mV（二）心率的测量（二）心率的测量 1. 心律规则 心率=60/R-R或P-P间期（秒）。如：R-R间期为0.6秒，则心率为60/0.6100次/分 2. 心律不规则 需测量5个以上连续的R-R或P-P间期，取其平均值，代入上述公式，计算出心率（三）各波段振幅的测量（三）各波段振幅的测量 1.1.正向波正向

12、波 应从参考水平线上缘垂直测至波应从参考水平线上缘垂直测至波的顶端的顶端2.2.负向波负向波 应从参考水平线的下缘垂直测至应从参考水平线的下缘垂直测至波的底端波的底端3.3.双向波形双向波形 应为上下振幅的绝对值之和应为上下振幅的绝对值之和（四）各波段时间的测量（四）各波段时间的测量1.1.测量各波时间应从波形起点的内缘，水平测至该波形终点的内缘测量各波时间应从波形起点的内缘，水平测至该波形终点的内缘 2.122.12导联同步心电图仪导联同步心电图仪 分别从分别从1212导联同步记录中导联同步记录中最早最早的的P P波（波（QRSQRS波波群）起点测至群）起点测至最晚最晚的的P P波（波（QR

13、SQRS波群）终点。测量波群）终点。测量P-RP-R间期应从最早间期应从最早的的P P波起点测至最早的波起点测至最早的QRSQRS波群起点；波群起点；Q-TQ-T间期应自间期应自最早最早的的QRSQRS波群起波群起点测至点测至最晚最晚的的T T波终点波终点 3.3.单导联心电图仪单导联心电图仪 P P波及波及QRSQRS波群时间应选择波群时间应选择1212导联中导联中最宽最宽的的P P波及波及QRSQRS波群进行测量；波群进行测量；P-RP-R间期的测量应选择间期的测量应选择1212导联中导联中P P波宽大且有波宽大且有Q Q波波的导联；的导联；Q-TQ-T间期的测量应取间期的测量应取1212

14、导联中导联中最长最长的的Q-TQ-T间期间期 测量测量 PR间期间期 QT间期间期 QRS波群时间波群时间测量测量 R波振幅波振幅 PR间期间期 QT间期间期 P波时间振幅波时间振幅测量测量 P波时间振幅波时间振幅 R波振幅波振幅 S波振幅波振幅 QRS波群时间波群时间 QT期间期间 测量测量 P波时间波时间 QRS波群时间波群时间 R波振幅波振幅 S波振幅波振幅测量测量 PR间期间期 QT间期间期首先找到一个恰好落在粗纵线上的R波 0.2s 0.4s 0.6s 0.8s 1.0s 1.2s第一个R波出现在一条粗线上，然后寻找下一个R波心率：心率：6060次次/ /分钟分钟练习目测心率练习目测

15、心率A:100次次/分钟分钟B：60次次/分钟分钟 C：150次左右次左右/分钟分钟D：75分分/分钟分钟心脏特殊传导系统心脏特殊传导系统为说明电活动的方向性和强度，我们用心电“向量”表示。向量表示电除极的方向性和强度。我们用许多小的向量表示开始于心内膜并扩布到整个心室壁的心室除极。（左心室产生较大的向量）综合向量的形成原则如果我们将心室除极的全部小向量（包括其方向和量值）综合在一起，就可得到一个代表心室除极总方向的大的“平均QRS向量”。 正常成人的平均QRS向量，在3维空间测定下，是朝朝左、朝下、朝后左、朝下、朝后。 心室位于胸腔的偏左侧且心尖向下和向左。 平均平均QRSQRS向量指向人体

16、的左下。向量指向人体的左下。较厚的左心室位于胸腔中偏后位置。促使向量指向后。促使向量指向后。 I、II、III、aVR、aVL、aVF都是在前额面上。 ( 所 以 我 们 可 用 肢 体 导 联肢 体 导 联 的 Q R S 波 群 来 计 算 心 电 轴 ) 有了胸前导联（V1-6）才能测定心脏水平面的向量。 什么叫水平面？ 前前后后左左右右横断面横断面前一张图是空间性（3D）的，但心电图学中通常通常所指的是它投影在前额面前额面上的心电轴。额面的四周叫做上、下、左、右。一侧心室肥大，该侧可出现较强的电活动，于是平均QRS向量就向肥厚侧偏移。 梗死区处于电静止状态，不产生电活动，不产生向量。故

17、平均QRS向量就背离梗死区。（即反方向向量已无对抗）如果心脏转位，则向量也依同样的方向转位。现在你可以看出，为什么平均QRS向量对心脏情况，可提供有价值的资料。1. 1. 电轴不偏移电轴不偏移 、导联QRS波群主波均为正向波2. 2. 电轴右偏（尖对尖往右偏）电轴右偏（尖对尖往右偏） 导联出现较深的负向波，导联的主波为正向波3. 3. 电轴左偏（口对口朝左走）电轴左偏（口对口朝左走） 导联主波为正向波，导联出现较深的负向波4. 4. 心电轴极度右偏心电轴极度右偏 、导联主波方向均向下，表明心电轴极度右偏，近年来主张定义为“不确定电轴” （五）心电轴的测量（目测法）（五）心电轴的测量（目测法）

18、目测下图的平均目测下图的平均QRSQRS心电轴心电轴口对口向左走 电轴：左偏尖对尖向右偏 电轴：右偏电轴正常心电轴偏移的临床意义心电轴偏移的临床意义1. 1. 心电轴左偏心电轴左偏 常见于横位心（肥胖、妊娠晚期、大量腹水等）及左心室肥厚、左前分支传导阻滞等。 2. 2. 心电轴右偏心电轴右偏 常见于垂位心、右心室肥厚及左后分支传导阻滞等。 （一）（一）P P波波 代表心房肌除极的电位变化代表心房肌除极的电位变化形态：一般呈圆钝形，有时可有轻度切迹。形态：一般呈圆钝形，有时可有轻度切迹。方向：方向：I I、II II、avFavF、V4-V6V4-V6导联导联 向上向上 aVRaVR导联导联向下

19、向下时间：时间：P0.12sP0.12s振幅：振幅：肢导肢导0.25mV 0.25mV 胸导胸导 0.20mv0.20mv 当心肌细胞内除极的正波向正的（皮肤）电极移动时，在心电图上记录下来一个正的（向上的）波。6个导联，I、II、III、aVR、aVL、aVF会合形成6条匀称的交叉对称的参照线，位于平行于病人胸部的平面上(前额面)。+_正常心房除极的综合向量是： 向左、前、下向左、前、下+_aVR上图：P波的形态表明激动不是来自窦房结这就是为什么能从这几个导联（I、II、avF、V4-V6、aVR）来推测推测是否是窦性心率（激动来自窦房结）+（二）（二）P-RP-R间期间期 P-RP-R间期

20、与心率快慢有关间期与心率快慢有关, ,代表心房开始除极至代表心房开始除极至心室开始除极的时间。心室开始除极的时间。成人心率在正常范围时，P-RP-R间期为间期为0.120.120.200.20秒秒；老年人和心动过缓者可略延长，但一般不超过0.220.22秒秒QRSQRS波群代表心室肌除极的电位变化波群代表心室肌除极的电位变化时间：时间：0.12s0.12s波形和振幅：波形和振幅：正常人胸导联的波自正常人胸导联的波自V1-V6V1-V6逐渐增高，逐渐增高，S S波逐渐波逐渐变小。变小。 V1V1的的R/S1 V5R/S1 V3V4R/S1 V3V4的的R R波波SS波波 avRavR导联的导联的

21、QRSQRS波群主波向下，波群主波向下，可呈可呈QSQS、rS rS、rSrrSr、QrQr型型 面向左室的导联：面向左室的导联：V5V5、V6 V6 、 I I、avLavL面向右室的导联：面向右室的导联：V1V1、V2V2、avRavR面向下壁的导联：面向下壁的导联：II II、IIIIII、avFavF+_avR导联的QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr、Qr型+_除avR外，正常人其它导联不能出病理性波正常人V1、V2不应出现波，但偶尔可呈QS波波振幅波振幅 1/4 R时间时间0.04s除除avRavR外外（它为什么特殊？）（它为什么特殊？）aVRSTSTT T反映心室复极过程反

22、映心室复极过程STST段段 反映心室缓慢复极反映心室缓慢复极 正常正常S-TS-T段段 多为一等电位线，可以有轻微的偏移多为一等电位线，可以有轻微的偏移 在任一导联在任一导联STST段下移一般不超过段下移一般不超过0.05mv0.05mv ST段上抬: V1-V2V1-V2不超过不超过0.3mv0.3mv V3 V3 不超过不超过0.5mv0.5mv V4-V6 V4-V6和肢体导联不超过和肢体导联不超过0.1mv0.1mv T T波反映心室快速复极波反映心室快速复极 形态形态: :正常正常T T波的形态圆钝，双支不对称，前半部斜度较平缓，后半部波的形态圆钝，双支不对称，前半部斜度较平缓，后半部斜度较陡。斜度较陡。 方向：方向：T T波的方向大多与波的方向大多与QRSQRS主波的一致，主波的一致，即即、V V4 4V