血脂异常与高血压——冠心病患者不容忽视的危险因素

1、冠心病致病因素冠心病致病因素 血脂异常与高血压血脂异常与高血压 为冠心病发生、发展的独立为冠心病发生、发展的独立危险因素，而两者同时存在更进危险因素，而两者同时存在更进一步加重了出现不良事件的风险一步加重了出现不良事件的风险! US NHANES III 44% 高血压高血压 56% 高血压合并高血压合并血脂异常血脂异常美国美国高血压患者约5000万,其中56合并血脂异常23%高血压合并高血压合并血脂异常血脂异常中国高血压患者约1.6亿，其中3700万人合并血脂异常中国 China CMCS Data 73% 高血压高血压中国的队列研究：高血压的不同转归中国的队列研究：高血压的不同转归中华心血

2、管病杂志中华心血管病杂志2003，12（31）：）：902-9082003欧洲高血压学会欧洲心脏病学会欧洲高血压学会欧洲心脏病学会 （ESH-ESC）高血压指南）高血压指南 Journal of Hypertension.2003;21(6):1011-1053.Journal of Hypertension.2003;21(6):1011-1053.2005中国高血压防治指南中国高血压防治指南 高血压杂志高血压杂志2005;13(2005;13(增刊增刊):4-41):4-41双盲、随机、对照研究双盲、随机、对照研究1030510305例高血压患者，未治疗血压例高血压患者，未治疗血压160/

3、100 mmHg160/100 mmHg，或治疗血压或治疗血压140/90mmHg140/90mmHg，伴有至少，伴有至少3 3个心血管危险个心血管危险因素。因素。阿伐他汀阿伐他汀10 mg/10 mg/天，或安慰剂天，或安慰剂入选血脂标准：血总胆固醇入选血脂标准：血总胆固醇 6.5 mmol/L 6.5 mmol/L， LDL-LDL-C 4.5 mmol/LC 4.5 mmol/LLancet.2003;361:1149-1158 23ASCOT-LLA研究研究 治疗前后血脂变化治疗前后血脂变化治疗前（治疗前（mg/dL)Lancet.2003;361:1149-1158-35-35-30

4、-30-25-25-20-20-15-15-10-10-5-50 0 TC LDL-C TG TC TG LDL-C HDL-C HDL-C治疗组阿伐他汀治疗组阿伐他汀10mg对照组对照组血脂变化率血脂变化率治疗后（治疗后（mg/dL)2222 3232 005555119.59.521221216316314714711411413313390905050505021221220120114614613213213213212612650.450.449.749.7ASCOT-LLA研究结果研究结果3 34.84.84.14.12.42.41.91.93.43.43.63.61.71.70

5、01 12 23 34 45 56 6安慰剂组安慰剂组治疗组治疗组事件发生率（）事件发生率（）致死性冠心病和致死性冠心病和非致死性心梗非致死性心梗冠心病事件冠心病事件脑中风脑中风 36 29 27Lancet.2003;361:1149-1158总死亡总死亡 13P=0.0005P=0.0005P=0.1649P=0.0263g主要终点：致死性冠心病及非致死性心梗g平均随访时间4.8年ALLHAT- LLT研究研究抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验 JAMA 2002;288:2998-3007普伐他汀组普伐他汀组 40 mg/天天(n=5,170)对照组

6、对照组(n=5,185)10,355 例高血压合并高脂血症患者 g 全部患者接受抗高血压治疗，血压均值为145 /84mmHgg LDL-C在120-189 mg/dL的非冠心病患者 或 LDL-C在100-129mg/dL的冠心病患者g TG 350 mg/dL ALLHAT- LLT研究治疗前后血脂变化研究治疗前后血脂变化治疗前（治疗前（mg/dL) TC LDL-C TG TC TG LDL-C HDL-C HDL-C治疗组治疗组安慰剂组安慰剂组血脂变化率血脂变化率治疗后（治疗后（mg/dL)3.33.33.53.5223.7223.7184.3184.3150.6150.6145.41

7、45.4145.5145.5104.5104.547.647.648.948.9223.7223.7205.9205.9166.1166.1128.7128.747.447.445.945.917.217.2152.8152.8145.6145.6JAMA 2002;288:2998-3007-30-30-25-25-20-20-15-15-10-10-5-50 05 51010151527.727.78.78.77.67.611.011.02.42.45.3%5.8%0%0%2%2%4%4%6%6%8%8%10%10%14.9%15.3%0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%总

8、死亡率总死亡率RR = 0.99p = 0.88ALLHAT- LLT研究研究: 临床终点事件发生情况临床终点事件发生情况治疗组治疗组对照组对照组9.3%10.4%0%0%5%5%10%10%15%15%致命性冠心病及非致命性心梗致命性冠心病及非致命性心梗RR = 0.91p = 0.16中风中风RR = 0.91p = 0.31JAMA 2002;288:2998-3007治疗组治疗组对照组对照组治疗组治疗组对照组对照组国家九五攻关课题编号：国家九五攻关课题编号：96-906-02-1096-906-02-10China Coronary Secondary Prevention Study

9、CCSPS:中国冠心病二级预防研究中国冠心病二级预防研究中国冠心病二级预防研究中国冠心病二级预防研究. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志2005,33(2):109-115血脂康对老年人冠心病二级预防的作用血脂康对老年人冠心病二级预防的作用. 中华老年医学杂志中华老年医学杂志2005,24(11):805-808中国冠心病二级预防研究中国冠心病二级预防研究对合并糖尿病患者的干预结果分析对合并糖尿病患者的干预结果分析. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志2005,33(12):1067-1070CCSPS高血压亚组高血压亚组中国冠心病二级预防研究协作组，待发表资料中国冠心病二级预防研究协作组，待发

10、表资料CCSPS高血压亚组高血压亚组:入选病例基础血压值入选病例基础血压值CCSPS高血压亚组高血压亚组:入选血脂资料入选血脂资料CCSPSCCSPS高血压亚组治疗前后血脂水平变化高血压亚组治疗前后血脂水平变化207.6207.6185.1185.1129.2129.2107.4107.4164.8164.8146.4146.445.945.947.947.90 05050100100150150200200250250TCTCLDL-CLDL-CTGTGHDL-CHDL-C治疗前治疗前治疗后治疗后mg/dl 10.8% * 21.8% * 11.2% * 4.5% * *P0.0001， *

11、 *P=0.0002CCSPS：合并合并高血压与无高血压史高血压与无高血压史患者事件发生情况患者事件发生情况事事件件发发生生比比例例(%)(%)6.566.569.289.283.63.65.475.475.085.087.587.581.521.524.254.250 02 24 46 68 81010CHD事件CHD事件CHD死亡CHD死亡总死亡总死亡脑卒中脑卒中 无高血压史 合并高血压P=0.0005P=0.0020P0.0001P=0.0004 41.5 49.2 51.9 179.6CCSPS高血压亚组高血压亚组: :治疗组及安慰剂组事件发生情况治疗组及安慰剂组事件发生情况事事件件发

12、发生生比比例例(%)(%)0 02 24 46 68 810101212CHD事件CHD事件CHD死亡CHD死亡总死亡总死亡脑卒中脑卒中安慰剂组治疗组11.936.686.494.489.255.945.073.45P =0.0214P=0.0059P=0.0012P=0.062644.0%31.0%35.8%32%CCSPS：合并合并高血压与无高血压史患者高血压与无高血压史患者 降低事件危险情况比较降低事件危险情况比较-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 0CHD事件CHD事件CHD死亡CHD死亡总死亡总死亡脑卒中脑卒中合并高血压合并高血压无高血压史无高血压史44.

13、047.431.031.935.828.632.03.23事事件件危危险险降降低低(%)(%)讨论讨论血脂康对高血压患者脉压的影响血脂康对高血压患者脉压的影响中国医学论坛报，中国医学论坛报，2006年年5月月18日（日（1008期）期）注：与治疗前相比 P 0.05； P 0.01 血脂康血脂康1.2g /天天 +尼非地平尼非地平20mg /d 24W安慰剂安慰剂+尼非地平尼非地平20mg /d 24W注：与治疗前相比 P 0.01 治疗组治疗组对照组对照组 LDL-C 和和 TG HDL-C损伤进程损伤进程斑块稳定性斑块稳定性 脂质核心脂质核心 氧化反应氧化反应 炎症反应炎症反应 泡沫细胞形

14、成泡沫细胞形成 抑制免疫反应抑制免疫反应 C-反应蛋白反应蛋白 炎性细胞因子炎性细胞因子炎症炎症/免疫激活免疫激活他汀的抗动脉粥样硬化和他汀的抗动脉粥样硬化和血管保护作用血管保护作用 恢复内皮功能恢复内皮功能 NO 产生产生 抗氧化作用抗氧化作用 补体损伤补体损伤 内皮细胞迁移内皮细胞迁移损伤后的修复损伤后的修复Landmesser U et al. Circulation. 2004;110:1933-1939. Shishehbor MH et al. Circulation. 2003;108:426-431. Mason JC et al.Circ Res. 2002;91:696-7

15、03. Schartl M et al for the German Atorvastatin Intravascular Ultrasound Study Investigators. Circulation. 2001;104:387-392. Tsimikas S et al for the Myocardial Ischemia Reduction With Aggressive Cholesterol Lowering Study Investigators. Circulation. 2004;110:1406-1412. Reinares L et al. Clin Drug I

16、nvest. 2002;22:1-8. Rosenblat M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24:175-180. Kinlay S et al for the Vascular Basis Study Group. Am J Cardiol. 2002;89:1205-1207.张茂良、段震文等. 血脂康有效成分研究. 中国新药杂志, 1998, 7(3): 213-215血脂康血脂康, , 改善血管内皮细胞功能和改善血管内皮细胞功能和动脉僵硬程度动脉僵硬程度餐后血脂紊乱餐后血脂紊乱 血脂康与餐后血脂改变血脂康与餐后血脂改变Zhao

17、SP, et al. Atherosclerosis, 2003,168:375-380研究对象研究对象Zhao SP, et al. Atherosclerosis, 2003,168:375-380高脂餐试验高脂餐试验Zhao SP, et al. Atherosclerosis, 2003,168:375-380 项目项目 空腹空腹 餐后餐后2h 餐后餐后4h 餐后餐后6h TG （mmol/l） 1.750.38 2.640.553 3.240.773 2.400.913TC （mmol/l） 5.440.50 5.550.51 5.540.52 5.470.73HDL-C（mmol/

18、l） 1.160.18 1.100.183 1.030.173 1.120.18 LDL-C（mmol/l） 3.120.32 3.110.34 3.090.36 3.130.34Apo AI (g/L) 1.090.13 1.080.13 1.050.13 1.060.12Apo B (g/L) 1.220.21 1.240.21 1.260.21 1.240.21Lp（a）(g/L) 0.290.23 0.330.253 0.350.263 0.340.253 高脂餐前后血脂浓度比较高脂餐前后血脂浓度比较Zhao SP, et al. Atherosclerosis, 2003,168:3

19、75-3800 01 12 23 34 40 02h2h4h4h6h6h时 间(小时)血清甘油三酯浓度(mmol/l)高脂餐后血清高脂餐后血清TGTG浓度变化曲线浓度变化曲线Zhao SP, et al. Atherosclerosis, 2003,168:375-380 治疗前两组高脂餐前后血脂浓度比较单位:mmol/lZhao SP, et al. Atherosclerosis, 2003,168:375-380治疗后两组高脂餐前餐后血脂浓度比较单位:mmol/lZhao SP, et al. Atherosclerosis, 2003,168:375-380治疗前后Lp（a）浓度比较P

20、0.012 P0.001Zhao SP, et al. Atherosclerosis, 2003,168:375-380餐后餐后6 6小时小时TGTG曲线下面积曲线下面积 Zhao SP, et al. Atherosclerosis, 2003,168:375-380讨 论Zhao SP, et al. Atherosclerosis, 2003,168:375-380讨讨 论论Zhao SP, et al. Atherosclerosis, 2003,168:375-380血脂康对冠心病患者餐后血脂康对冠心病患者餐后内皮功能影响内皮功能影响 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2004,3

21、2(2):114-1172004,32(2):114-117Circulation 2004, August 24 :915-920美国循环杂志美国循环杂志Circulation 2004, August 24 :915-920Shui Ping Zhao, etc From the Departments of Cardiology, Ultrasound, and Nutrition, Second Xiangya Hospital, Central South University, Human, China; and Department of Internal Medicine, C

22、leveland Clinic Foundation, Cleveland, OhioEndothelial Dysfunction in AtherosclerosisEndothelial Dysfunction in Atherosclerosis动脉粥样硬化最早表现动脉粥样硬化最早表现: :内皮功能受损内皮功能受损研究对象及方法研究对象及方法Circulation 2004, August 24 :915-920；中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2004,32(2):114-1172004,32(2):114-117休息状态下的肱动脉内径基础值休息状态下的肱动脉内径基础值（D D0

23、0=3.47mm=3.47mm）Circulation 2004, August 24 :915-920；中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2004,32(2):114-1172004,32(2):114-117反应性充血后的肱动脉内径值反应性充血后的肱动脉内径值（D1=3.76mm） Circulation 2004, August 24 :915-920；中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2004,32(2):114-1172004,32(2):114-117含服硝酸甘油后的肱动脉内径值含服硝酸甘油后的肱动脉内径值（D1=4.31mm）Circulation 2004, August 24

24、 :915-920；中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2004,32(2):114-1172004,32(2):114-117结 果Circulation 2004, August 24 :915-920；中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2004,32(2):114-1172004,32(2):114-117FMDFMD与与NMDNMD成正相关成正相关FMD()18161412108642NMD()403020100r=0.742p0.001n=50Circulation 2004, August 24 :915-920；中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2004,32(2):114-117

25、2004,32(2):114-117两组内皮功能变化两组内皮功能变化 Circulation 2004, August 24 :915-920；中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2004,32(2):114-1172004,32(2):114-117血管舒张功能下降值与血管舒张功能下降值与TGTG浓度相关性浓度相关性 餐后4小时血清甘油三酯浓度增长值(mmol/L)543210餐后4小时内皮依赖性血管舒张功能下降值()1086420-2-4r=0.295p0.05Circulation 2004, August 24 :915-920；中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2004,32(2):1

26、14-1172004,32(2):114-117讨讨 论论Circulation 2004, August 24 :915-920；中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2004,32(2):114-1172004,32(2):114-117讨 论Circulation 2004, August 24 :915-920；中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2004,32(2):114-1172004,32(2):114-117讨 论Circulation 2004, August 24 :915-920；中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2004,32(2):114-1172004,32(2):11

27、4-117小 结 Circulation 2004, August 24 :915-920；中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2004,32(2):114-1172004,32(2):114-117炎症与动脉粥样硬化炎症与动脉粥样硬化正常动脉壁与粥样硬化动脉壁之比较硬化斑块包括：增殖的平滑肌细硬化斑块包括：增殖的平滑肌细胞，胶原细胞，泡沫细胞；坏死胞，胶原细胞，泡沫细胞；坏死中心为细胞碎片，胆固醇结晶胆中心为细胞碎片，胆固醇结晶胆固醇酯，钙质固醇酯，钙质动脉粥样硬化发展过程动脉粥样硬化发展过程动脉粥样硬化发展过程动脉粥样硬化发展过程 粥样斑块期粥样斑块期纤维斑块期纤维斑块期脂斑脂纹期脂斑脂纹期

28、斑块内部组织发生坏死，斑块内部组织发生坏死，与沉积的脂质形成粥样与沉积的脂质形成粥样物质，并有钙质沉积物质，并有钙质沉积 ，形成粥样斑块。形成粥样斑块。不稳定的动脉粥样硬化斑块不稳定的动脉粥样硬化斑块薄的，破裂的纤维帽薄的，破裂的纤维帽及血栓及血栓致密的巨噬致密的巨噬细胞浸润细胞浸润 Boyle et al. 1997Davies and Ho 1998Libby. Circulation 1995;91:28442850.T 淋巴细胞淋巴细胞巨噬泡沫细胞巨噬泡沫细胞 (组织因子组织因子+)“活化的活化的” 内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞 (HLA-DR+)正常中层平滑肌细胞正常中层平滑肌细胞纤

29、维帽纤维帽中层中层管腔管腔放大区放大区管腔管腔脂核脂核脂核脂核易损斑块易损斑块稳定性斑块稳定性斑块脆弱的特性和稳定性斑块脆弱的特性和稳定性斑块炎性细胞对纤维帽的作用炎性细胞对纤维帽的作用巨噬细胞巨噬细胞: : 分泌金属蛋白酶（分泌金属蛋白酶（MMPsMMPs） 降解细胞外基质降解细胞外基质 诱导平滑肌细胞凋亡诱导平滑肌细胞凋亡T T淋巴细胞：淋巴细胞： 分泌细胞因子干扰素（分泌细胞因子干扰素（IFNIFN）抑制平滑肌细胞增抑制平滑肌细胞增殖诱导平滑肌细胞凋亡殖诱导平滑肌细胞凋亡炎症反应使大量淋巴细胞和巨噬细胞聚集在斑炎症反应使大量淋巴细胞和巨噬细胞聚集在斑块内，这些细胞分泌金属蛋白酶，后者溶解

30、斑块的块内，这些细胞分泌金属蛋白酶，后者溶解斑块的纤维成分，从而使斑块的纤维帽变薄，易于破裂最纤维成分，从而使斑块的纤维帽变薄，易于破裂最终导致血栓的形成。终导致血栓的形成。炎性指标：炎性指标：CRPCRP（C C反应蛋白）反应蛋白）ICAM-1ICAM-1（细胞间粘附因子）（细胞间粘附因子）CD40/CD40L and inflammation IL-18 and plaque formation LOX-1 and inflammation Lipoprotein-Associated Phospholipase A2 (Lp-PLA2) Protease-Activated Recept

31、ors (PARs) MMP-9, from plaque progression to destabilization 血脂康对血脂康对CHDCHD患者患者C C反应蛋白的影响反应蛋白的影响 Clinical chemistry 2003,49(8);1347-1352Clinical chemistry 2003,49(8);1347-1352CRP, inflammation, and endothelial activation CRP, inflammation, and endothelial activation Paul E, et al. Circulation, 2003;108:1917Paul E, et al. Circulation, 2003;108:1917研究对象研究对象 检测方法检测方法治疗前基础状况治疗前基础状况血清血清hsCRPhsCRP浓度治疗前后对比浓度治疗前后对比hs-CRP is shown on the original scale (medianlower, upper hs-CRP is shown on the original scale (medianlower, upper quartile) quartile) * *P0.001, P