临床药敏试验的选药原则及报告解读课件

1、 临床药敏试验的选药原则临床药敏试验的选药原则 及报告解读及报告解读药敏试验的作用常规药敏试验的局限性常规药敏试验的局限性n目前应用于临床的抗生素的数目不断增目前应用于临床的抗生素的数目不断增多，大多数实验室不可能将所有的药物多，大多数实验室不可能将所有的药物均同时进行药敏试验均同时进行药敏试验n抗生素的不合理应用导致新的耐药机制抗生素的不合理应用导致新的耐药机制不断被发现，使药物选择更加困难不断被发现，使药物选择更加困难n不重视，送检率低 n标本采集不规范 n实验室设备和技术落后，观念陈旧 n临床与实验室缺少沟通 n临床医师不会分析细菌培养和药敏报告 n不能区分定植与感染 病原学诊断中存在的

2、问题 54%54%12%12%11%11%12%12%2%2%3%3%4%4%1%1%1%1%呼吸道标本呼吸道标本泌尿道标本泌尿道标本伤口分泌物伤口分泌物血液血液生殖道标本生殖道标本胸腹水胸腹水粪便粪便脑脊液脑脊液其他其他通过何种方法来避免这种局限性？n同一类药物中，有很多具有相同或相似的同一类药物中，有很多具有相同或相似的体外活性，其差别主要在药代动力学、毒体外活性，其差别主要在药代动力学、毒性等方面，因此很多情况下一种抗菌药可性等方面，因此很多情况下一种抗菌药可作为其它一种或几种密切相关的药物的代作为其它一种或几种密切相关的药物的代表进行常规药敏试验表进行常规药敏试验常用实验药物及其代表的

3、药物常用实验药物及其代表的药物试验药物试验药物可被推测的药物可被推测的药物苯唑西林苯唑西林所有青霉素、头孢菌素、所有青霉素、头孢菌素、 -内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂复合药、碳青霉烯类制剂复合药、碳青霉烯类四环素四环素多西环素、米诺环素、金霉素、土霉素多西环素、米诺环素、金霉素、土霉素红霉素红霉素罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素霉素克林霉素克林霉素林可霉素林可霉素n一些特殊菌株引起的感染在选药时有特一些特殊菌株引起的感染在选药时有特殊的要求殊的要求n例如：例如：n沙门菌属的肠道外分离株应测试并报告氯霉沙门菌属的肠道外分离株应测试并报告氯霉素和一种第三代头孢菌

4、素的敏感性素和一种第三代头孢菌素的敏感性n耐庆大霉素的革兰阳性球菌即使出现对阿米耐庆大霉素的革兰阳性球菌即使出现对阿米卡星、奈替米星敏感的结果，也只抑菌而不卡星、奈替米星敏感的结果，也只抑菌而不杀菌。杀菌。常见耐药菌的筛选药物常见耐药菌的筛选药物耐药菌耐药菌筛选药物筛选药物耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌(苯唑西林苯唑西林)头孢西丁头孢西丁超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）筛选：头孢泊肟或头孢他啶或氨曲南筛选：头孢泊肟或头孢他啶或氨曲南或头孢噻肟或头孢曲松或头孢噻肟或头孢曲松确证：头孢他啶确证：头孢他啶、头孢他啶头孢他啶/棒酸棒酸头孢噻肟头孢噻肟、头孢噻肟头孢噻肟/棒酸棒酸氨基

5、糖甙类呈耐药性的肠球菌氨基糖甙类呈耐药性的肠球菌（HLAR）高水平庆大霉素高水平庆大霉素、链霉素链霉素对青霉素耐药的肺炎链球菌对青霉素耐药的肺炎链球菌（PRP）筛选：苯唑西林；确证：青霉素筛选：苯唑西林；确证：青霉素MIC耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（VRE）耐万古霉素的葡萄球菌（耐万古霉素的葡萄球菌（VRS）万古霉素万古霉素药物敏感试验的规则药物敏感试验的规则 目前，我国绝大多数临床微生物实目前，我国绝大多数临床微生物实验室均参考美国国家临床实验室标准委员验室均参考美国国家临床实验室标准委员会会(CLSI/NCCLS)出版的对各类细菌进出版的对各类细菌进行常规药敏试验和报告时的选药

6、指南行常规药敏试验和报告时的选药指南CLSI/NCCLS推荐的选药标准推荐的选药标准肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌和不动杆菌属和不动杆菌属葡萄球菌属葡萄球菌属肠球菌属肠球菌属A组首选组首选试验和报试验和报告告氨苄西林氨苄西林头孢唑林头孢唑林头孢噻吩头孢噻吩庆大霉素庆大霉素美洛西林或替美洛西林或替卡西林卡西林哌拉西林钠哌拉西林钠庆大霉素庆大霉素头孢他啶头孢他啶青霉素青霉素苯唑西林苯唑西林青霉素或氨苄青霉素或氨苄西林西林B组首选组首选试验选择试验选择性报告性报告美洛西林或哌拉美洛西林或哌拉西林钠西林钠阿莫西林阿莫西林/棒酸棒酸哌拉西林哌拉西林/他唑巴他唑巴坦坦头孢吡肟头孢吡肟亚胺

7、培南亚胺培南头孢吡肟头孢吡肟头孢哌酮头孢哌酮氨曲南氨曲南亚胺培南亚胺培南丁胺卡那丁胺卡那妥布霉素妥布霉素环丙沙星环丙沙星万古霉素万古霉素克林霉素克林霉素阿齐霉素或红阿齐霉素或红霉素霉素甲氧苄啶甲氧苄啶/磺磺胺甲恶唑胺甲恶唑万古霉素万古霉素CLSI/NCCLS推荐的选药标准（序）推荐的选药标准（序）肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌和不动杆菌属和不动杆菌属葡萄球菌属葡萄球菌属肠球菌属肠球菌属C组补充选择组补充选择性报告性报告头孢他啶头孢他啶氨曲南氨曲南卡那霉素卡那霉素乙基西梭霉素乙基西梭霉素四环素四环素氯霉素氯霉素头孢噻肟或头头孢噻肟或头孢曲松孢曲松乙基西梭霉素乙基西梭霉素氯霉素氯

8、霉素甲氧苄啶甲氧苄啶/磺磺胺甲恶唑胺甲恶唑庆大霉素庆大霉素环丙沙星环丙沙星氯霉素氯霉素利福平利福平四环素四环素庆大霉素（只庆大霉素（只用于高水平耐用于高水平耐药筛选）药筛选）链霉素（只用链霉素（只用于高水平耐药于高水平耐药筛选）筛选）U组作为补充组作为补充只用于尿路感只用于尿路感染染羧苄西林羧苄西林西诺沙星西诺沙星呋喃妥因呋喃妥因复方新诺明复方新诺明羧苄西林羧苄西林洛美沙星洛美沙星复方新诺明复方新诺明洛美沙星和诺洛美沙星和诺氟沙星氟沙星呋喃妥因呋喃妥因复方新诺明复方新诺明环丙沙星环丙沙星诺氟沙星诺氟沙星呋喃妥因呋喃妥因四环素四环素CLSI/NCCLS的选药标准的选药标准nA：作为首选药物做常规

9、药敏试验并常作为首选药物做常规药敏试验并常规报告规报告nB：与与A平行实验，选择性报告平行实验，选择性报告nC：用于替代或补充用于替代或补充nU：作为补充，只用于尿路感染菌株的作为补充，只用于尿路感染菌株的药敏试验药敏试验n判断标准：一菌一药一规则判断标准：一菌一药一规则临床分离细菌分布临床分离细菌分布40%40%60%60%革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阳性菌革兰阳性菌临床常见的耐药菌有哪些？n1n2n3n4n5耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）n这可能是在使用三代头孢菌素治疗革这可能是在使用三代头孢菌素治疗革兰阴性菌的过程中由于药物的诱导作兰阴性菌的过程中由于药物

10、的诱导作用使细菌逐渐产生对用使细菌逐渐产生对-内酰胺类药物内酰胺类药物的耐药。的耐药。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）nMRSA对所有对所有-内酰胺类药物如内酰胺类药物如青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复合制剂即使体类和含酶抑制剂的复合制剂即使体外敏感也应视为耐药，并常表现为外敏感也应视为耐药，并常表现为对其他类抗生素的多重耐药。对其他类抗生素的多重耐药。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA） n n国内不同地区国内不同地区MRSA的分离率为同期的分离率为同期分离金葡菌的分离金葡菌的25.

11、9%93.75%；院；院内感染分离的金葡菌中内感染分离的金葡菌中MRSA占占60%以上，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌以上，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌的比例更高。的比例更高。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA） n n由于耐甲氧西林葡萄球菌产生了新由于耐甲氧西林葡萄球菌产生了新的的PBP2a，对对-内酰胺抗生素亲和内酰胺抗生素亲和力较低，同时又有诱导力较低，同时又有诱导mecA基因表基因表达的作用，因此所有达的作用，因此所有-内酰胺抗生素内酰胺抗生素均不适用，往往需要选择糖肽类抗生均不适用，往往需要选择糖肽类抗生素如万古霉素、去甲万古霉素或替考素如万古霉素、去甲万

12、古霉素或替考拉宁进行治疗。拉宁进行治疗。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA） n n不同的菌种选择糖肽类抗生素的品种也不同的菌种选择糖肽类抗生素的品种也有差别，由于替考拉宁对溶血葡萄球菌的有差别，由于替考拉宁对溶血葡萄球菌的作用较差，因此在溶血葡萄球菌感染选择作用较差，因此在溶血葡萄球菌感染选择糖肽类抗生素时常选择万古霉素或去甲万糖肽类抗生素时常选择万古霉素或去甲万古霉素。古霉素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 临床意义：根据NCCLS（CLSI)规定，一旦确定MRSA其临床意义不仅仅对苯唑西林耐药,而是对对现在批准上市的所有 -内酰胺类均无效，而不论该药的体外药敏试验

13、结果耐药与否 金黄色葡萄球菌标本分布（%）金黄色葡萄球菌标本分布（%）484815.615.65.55.55.35.32.12.14.24.21.91.91.71.715.715.7呼吸道呼吸道伤口分泌物伤口分泌物血液血液泌尿道泌尿道胸腹水胸腹水粪便粪便生殖道生殖道脑脊液脑脊液其他其他 VISA n n 1996年日本报道第年日本报道第1株万古霉株万古霉素敏感性降低金葡菌临床分离株素敏感性降低金葡菌临床分离株 （VISA，MIC8g/ml），），1997年继续报导在日本医院中此年继续报导在日本医院中此类中介水平的万古霉素敏感性降低类中介水平的万古霉素敏感性降低菌株广泛传播，占菌株广泛传播，占M

14、RSA临床分离临床分离株的株的10%20%。但最新的调查。但最新的调查否定了上述观点。否定了上述观点。VISA n n在日本全国在日本全国278所医院共收集所医院共收集6625株株MRSA对万古霉素的对万古霉素的MIC测定没有测定没有超过超过2g/ml者。至者。至2002年年6月在美月在美国共确认国共确认8例例VISA感染。而感染。而7月美国又月美国又报道从一名糖尿病合并慢性肾功能衰竭报道从一名糖尿病合并慢性肾功能衰竭血液透析治疗患者导管出口部位分离到血液透析治疗患者导管出口部位分离到世界上第世界上第1例万古霉素耐药金葡菌（例万古霉素耐药金葡菌（MIC 128g/ml），），再次引起震动。再次

15、引起震动。肠球菌肠球菌HLAR的筛选意？义的筛选意？义n n R表示表示氨基糖苷类氨基糖苷类与作用于细与作用于细胞壁的抗生素无协同作用；胞壁的抗生素无协同作用；S表表示示氨基糖类氨基糖类与作用于细胞壁的抗与作用于细胞壁的抗生素有协同作用。生素有协同作用。肠球菌报告修正肠球菌报告修正n对于肠球菌属，头孢菌素类、氨基糖对于肠球菌属，头孢菌素类、氨基糖甙类、复方新诺明和克林霉素在体外可甙类、复方新诺明和克林霉素在体外可能有活性，但在临床上耐药，所以不能能有活性，但在临床上耐药，所以不能报告对这些药物敏感。报告对这些药物敏感。 n n耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VRE）于于1986年在年在欧欧

16、 洲首先被检测到，此后有大量报道。有洲首先被检测到，此后有大量报道。有3个主个主要表型（表要表型（表2）。）。 VanA基因位于质粒转座子基因位于质粒转座子（Th1546），），它能转移至其他它能转移至其他G球菌；球菌；VanB基因位于染色体，也有可能转移至其他肠球菌；基因位于染色体，也有可能转移至其他肠球菌；但但VanC是不能诱导也不能转移的，鹌鹑肠球菌是不能诱导也不能转移的，鹌鹑肠球菌（VanC-1）和铅黄肠球菌（和铅黄肠球菌（VanC-2）是唯一是唯一表达表达VanC耐药的肠球菌，推测其耐药是固有的耐药的肠球菌，推测其耐药是固有的VRE铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌n主要耐药机制：外膜通透性下

17、降、主动外主要耐药机制：外膜通透性下降、主动外排机制、排机制、 内酰胺酶介导耐药内酰胺酶介导耐药n连续监测显示该菌对亚胺培南、头孢他啶连续监测显示该菌对亚胺培南、头孢他啶及环丙沙星的耐药率逐年上升。及环丙沙星的耐药率逐年上升。 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 n n 由于存在膜通透性低、生物被膜、由于存在膜通透性低、生物被膜、产生头孢菌素酶、金属酶及主动外排等耐产生头孢菌素酶、金属酶及主动外排等耐药机制，对许多抗菌药物天然耐药。即使药机制，对许多抗菌药物天然耐药。即使对其作用比较强的碳青霉烯类抗生素亚胺对其作用比较强的碳青霉烯类抗生素亚胺培南和美罗培南、三代头孢菌素的头孢他培南和美罗培南、三代头孢菌

18、素的头孢他啶、第四代头孢菌素头孢吡肟、复合制剂啶、第四代头孢菌素头孢吡肟、复合制剂头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦、他唑巴坦、氨基糖甙类的阿米卡星及喹诺酮类的环丙氨基糖甙类的阿米卡星及喹诺酮类的环丙沙星，近年大医院的耐药监测发现其敏感沙星，近年大医院的耐药监测发现其敏感率均在率均在85%以下。以下。铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 n n 在耐药监测中发现碳青霉烯类抗生素在耐药监测中发现碳青霉烯类抗生素与头孢菌素仅存在部分交叉耐药，因此碳与头孢菌素仅存在部分交叉耐药，因此碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌的感染青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌的感染仍有许多可选头孢他啶，同样头孢他啶耐仍有许多可选头孢他啶，同样头孢他啶耐药铜绿假单胞菌感染仍有许多可选碳青霉药铜绿假