亚低温治疗的临床应用2

1、亚低温治疗的应用与进展苏玲敏亚低温的发展：1959年Benson等发现对于心跳骤停复苏后自主循环恢复的昏迷患者，将体温降至3132，其神经系统恢复的情况远优于常温治疗的患者。随后的研究发现低温疗法存在严重的并发症(肺部感染、心室纤颤等)，因此关于低温疗法的研究逐渐减少。20世纪80年代，动物实验取得一系列阳性结果并进一步阐明了低温疗法的保护机制，同时心肺支持技术的日趋成熟和ICU病房的健全为低温治疗的临床应用提供了可能。国际医学界将低温划分为:轻度低温(3335)中度低温(2832)深低温(1727)超深低温(160)其中2835又定义为亚低温。临床上的亚低温治疗一般是3234 。亚低温治疗的

2、保护机制1.降低细胞代谢率2.减轻钙超载3.抑制兴奋性氨基酸释放4.抑制自由基产生5.抑制炎性因子的产生6.抑制凋亡亚低温的应用亚低温在心脏骤停中的应用亚低温在心脏骤停中的应用亚低温在新生儿窒息中的应用亚低温在新生儿窒息中的应用亚低温在脑损伤中的应用亚低温在脑损伤中的应用亚低温在心脏骤停中的应用亚低温在心脏骤停中的应用亚低温在心脏骤停中的应用2010年美国心脏协会(AHA)和欧洲复苏委员会(ECC)指南提出亚低温治疗可以改善预后。Bernard等和HACA工作组进行的两个大规模RCT发现，亚低温治疗可以显著提高在最初心电图表现为心室纤颤和室性心动过速心脏骤停患者的心肺复苏后的神经学预后，并且心

3、肺复苏成功后亚低温治疗实施得越早，获益越大.2亚低温在心脏骤停中的应用2010年美国心脏协会(AHA)和欧洲复苏委员会(ECC)指南推荐1. 对于成人院外房颤性心脏骤停ROSC的昏迷患者应该降温到3234C并持续1224小时（class I）2.对于任何心律失常所致的成人院内心跳骤停，或具有无脉性电活动或心脏停搏所致的成人院外心脏骤停ROSC后昏迷患者，也要考虑人工低温（class II b）3.ROSC后第一个48小时期间，对于心脏骤停复苏后的自主性轻度亚低温（32C）的昏迷患者不要开始复温（class III）有研究指出停跳后至开始CPR时间及复苏后GCS、血中剩余碱、乳酸浓度有助于判定亚

4、低温治疗后患者的预后；脑电波监测对判定亚低温治疗后患者神经功能转归有较大帮助。3亚低温在新生儿窒息中的应用在新生儿窒息后实施亚低温治疗可以显著改善患者的预后(证据水平I级)4新生儿使用超过72H的亚低温是安全的。5 （2010 AHA CPR and ECC）亚低温在脑损伤中的应用亚低温治疗对颅内压增高患者效果显著(证据水平I级)。6-102000一2007年的5个关于亚低温治疗在脑外伤患者中应用的Mata分析结果显示，亚低温治疗有一个明显改善患者预后的趋势；持续时间超过48 h并且缓慢复温与良好的实验结果有关联；6-10关于脑卒中患者亚低温治疗的研究发现，亚低温治疗可以降低大脑中动脉梗塞及脑

5、水肿患者的颅内压，从而提高神经学预后(证据水平级)4亚低温在脑损伤中的应用温度：温度：亚低温的深度温度不是一个关键因素，研究显示轻度低于35C与更低的温度的保护作用无明显差异。11 (Stroke, 2010)应用时刻：应用时刻：在缺血后尽早使用亚低温治疗能使神经保护作用更一致。11 (Stroke, 2010)研究表明，目前还不能确定过早对于严重颅脑创伤患者实施低温治疗是否一种基本神经保护策略。12 （LANCET，2011）作用期间：作用期间：对于脑缺血性损伤实施亚低温治疗的最理想作用时间仍然未明确，但更长时期的实施，似乎伴随更一致及长期的保护作用。11 (Stroke, 2010)在五个

6、临床试验结果中,对于颅脑创伤患者受伤后24H以内进行亚低温治疗，并持续3-5天（颅内高压高峰时期）或一直到颅内压正常后，四个研究表明可以降低死亡率或提高预后，三个研究显示可以显著降低颅内压的升高。13-17亚低温在脑损伤中的应用有研究显示对于严重颅脑损伤患者（GCS评分72H 或 ICP正常后（至少24H）能达到最大效益。18（CJEM，2010）另外也有研究指出对于颅脑损伤患者使用与心脏骤停相同的亚低温治疗策略（在受伤后10H内降低体温到33-34C，持续24-48小时，不考虑颅内压的变化），并没有显示对其预后有改善。19-21降温技术：无创体表降温有创降温术无创体表降温法：1. 冰袋、冰帽

7、置于头部或腋窝、腘窝等lBush等对成功复苏后的27例患者联合应用冰袋、冰水浸湿的毛巾进行降温，大约需7.5小时可达到目标温度。222. 装有循环冷冻液的降温毯或装有循环空气的特制床垫lHaugk等研究发现，在体表黏附装置中有循环冰水的垫子进行降温，降温速度可达1.2/h.233. 冰水、酒精浸浴4. 体表黏附温垫进行降温5. 低温金属板（-20C）置于皮肤表面l为新报道的一种快速无创低温降温法，对成年猪进行研究表明是快速、有效的。有创降温技术：1. 静脉输液法l输注等渗冰冻液体开始中心降温，必须要与持续维持亚低温的措施联合使用。l9个病例组研究显示用500ml-30ml/Kg的0.9%生理盐

8、水或乳酸林格氏液降温是安全的。5（2010 AHA CPR and ECC）l也有文献表示：无法准确监测降温的幅度，而且需要大量液体对有些危重患者不利，需要更多的研究评估其安全性和有效性。2. 血管内导管降温l将一装有温度可控的循环盐水导管插入到大静脉（通常有股静脉插入到下腔静脉），其降温高效、可靠、可主动控制性复温而且并发症较少。3. 人工体外循环降温l应用血管内温度监控系统控制和维持脑深部温度，降温准确快速，容易控制，但侵袭性过强、价格昂贵、技术要求过高。4. 体腔灌洗降温l可用冷却的无盐生理盐水注入胸腔、腹腔、鼻腔及直肠等进行灌洗降温，但容易引起心室颤动或其他心律失常等严重并发症，故不常

9、用。24降温方法的总结：以上都有效，但没有证明哪一种单独的方法最好，一些如冰毯及应用大量冰袋的方法都易做而且有效，但可能需要更多的人力护理及更密切的监护。而输注等渗冰冻液体开始中心降温，必须要与持续维持亚低温的措施联合使用。 复温：速度：每4 h体温升高1的速度整个复温过程持续：12 h恢复至3738为宜注意：最重要的是缓慢而可控地复温，缓慢的复温不仅决定了亚低温的治疗效果，还减少了由于复温过快带来的一系列问题。亚低温的并发症寒战感染心律失常凝血障碍胃肠功能紊乱延迟胃排空研究发现，亚低温及缓慢而可控的复温可以在降低并发症发生率的基础上提高患者的神经学预后。结论：在全身性缺血缺氧的脑保护方面，亚

10、低温的治疗效果显著。对于急性缺血缺氧损伤，越早实施亚低温治疗，患者的预后改善越明显。亚低温治疗对于心脏骤停后复苏及新生儿缺氧性脑病的疗效是确切的，而对于颅脑损伤时的疗效大部分提示有神经保护作用，但其具体应用仍然存在争议，对于亚低温对象、目标温度、时机、持续时间等有待进一步地研究探讨。谢谢！参考文献：References: 1.Nolan JP, D.C.S.J., European Resuscitation Cauncil guidelines for resuscitation2005.Section 4.Adult advanced life support. Resuscitation

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