急性冠脉综合征概念与护理

1、急性冠脉综合征的概念及护理心病二科心病二科1.定 义 2.临床分型 3.发病机制 4.临床表现 5.治疗方法 6.护理措施急性冠脉综合征(ACS)的定义v是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征临床综合征急性冠脉综合征（ACS）的分类vST段抬高的段抬高的ACS：即：即ST段抬高急性心梗段抬高急性心梗（STEAMI）v非非ST段抬高的段抬高的ACS：包括不稳定性心绞痛：包括不稳定性心绞痛（UAP）和无）和无ST段抬高心梗（段抬高心梗（NSTAMI） ACS的发病机制v冠脉粥

2、样硬化病变基础上，斑块突然破裂、冠脉粥样硬化病变基础上，斑块突然破裂、表面破损或裂纹、斑块下血肿表面破损或裂纹、斑块下血肿v促发血小板激活、黏附、释放活性物质促发血小板激活、黏附、释放活性物质引引起冠脉痉挛起冠脉痉挛v血小板大量聚集可产生白血栓血小板大量聚集可产生白血栓血管闭塞血管闭塞（多为不全性血管闭塞，可引起（多为不全性血管闭塞，可引起UAP和和NSTAMI）ACS的发病机制v激活凝血系统、纤维蛋白原形成纤维蛋白、激活凝血系统、纤维蛋白原形成纤维蛋白、纤维蛋白网络红细胞而产生红血栓纤维蛋白网络红细胞而产生红血栓血管闭血管闭塞（多引起血管完全闭塞而发生塞（多引起血管完全闭塞而发生STEAMI

3、）v血栓或痉挛可引起冠脉突然明显狭窄或闭塞，血栓或痉挛可引起冠脉突然明显狭窄或闭塞，出现一系列心肌缺血缺氧症状。出现一系列心肌缺血缺氧症状。ACS的共同病理特征v冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血栓冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痉挛导致病变远端血管完全性或形成，血管痉挛导致病变远端血管完全性或非完全性闭塞，发生心肌缺血或原有心肌缺非完全性闭塞，发生心肌缺血或原有心肌缺血恶化或发生心肌梗塞死。血恶化或发生心肌梗塞死。UAP的临床表现和危险分层v主要临床表现：心绞痛进行性加重；新近主要临床表现：心绞痛进行性加重；新近发生心绞痛；休息或轻劳动时出现心绞痛；发生心绞痛；休息或轻劳动

4、时出现心绞痛；梗死后心绞痛（梗死后心绞痛（AMI24小时后）小时后）vUAP分层分层v低危组低危组：初发、恶化劳力型，无静息时发：初发、恶化劳力型，无静息时发作，发作时作，发作时 ST1mm，时间分钟，时间分钟，肌钙蛋白正常肌钙蛋白正常UAP的临床表现和危险分层v中危组中危组：、个月内出现静息心绞痛，但：、个月内出现静息心绞痛，但小时内无发作小时内无发作; 、梗死后心绞痛，、梗死后心绞痛，发作时发作时mm，时间分钟，时间分钟，肌钙蛋白正常或轻度升高肌钙蛋白正常或轻度升高UAP的临床表现和危险分层 高危组：高危组：、小时内反复发作静息性心、小时内反复发作静息性心绞痛；、梗死后心绞痛，发作时绞痛；

5、、梗死后心绞痛，发作时mm，时间分钟，肌钙蛋白轻度升，时间分钟，肌钙蛋白轻度升高。心绞痛持续时间可分钟；严重的可高。心绞痛持续时间可分钟；严重的可出现第音、新的或加重的奔马律，左心功出现第音、新的或加重的奔马律，左心功能不全，心律失常，低血压，年龄能不全，心律失常，低血压，年龄岁岁 。的临床表现v及及临床表现相似，但更临床表现相似，但更为严重，压低或波改变更为明显，持为严重，压低或波改变更为明显，持续时间更长，可出现束支传阻，心肌坏死标续时间更长，可出现束支传阻，心肌坏死标记物及心酶升高明显。可有心功能不全，严记物及心酶升高明显。可有心功能不全，严重心律失常，低血压甚至休克，高龄者预后重心律失

6、常，低血压甚至休克，高龄者预后较差。较差。的临床表现v高危患者包括：反复静息性胸高危患者包括：反复静息性胸痛，肌钙蛋白明显升高，血流动力学不稳定，痛，肌钙蛋白明显升高，血流动力学不稳定，高龄，既往有心梗或及史合高龄，既往有心梗或及史合并糖尿病者。并糖尿病者。的临床表现v突发持续压榨样胸痛；持续时间超过半小时；突发持续压榨样胸痛；持续时间超过半小时；含服硝酸甘油不能缓解。含服硝酸甘油不能缓解。v心肌损伤标记物升高。心肌损伤标记物升高。v心电图典型表现：超级期：波高尖，心电图典型表现：超级期：波高尖，段抬高；充分发展期：呈三相曲段抬高；充分发展期：呈三相曲线，出现病理波。线，出现病理波。急性冠脉综

7、合征干预策略v段抬高的段抬高的尽快，充分，持续开通梗死血管。尽快，充分，持续开通梗死血管。挽救心肌，挽救生命。挽救心肌，挽救生命。v开通血管的方法：开通血管的方法：溶栓药物溶栓药物急诊急诊的综合治疗v抗血栓治疗：溶栓治疗、抗凝治疗、抗血小抗血栓治疗：溶栓治疗、抗凝治疗、抗血小板治疗板治疗v抗缺血治疗抗缺血治疗v调脂治疗调脂治疗v介入治疗介入治疗v二级预防二级预防的溶栓治疗v用于段抬高的早期（小用于段抬高的早期（小时内）。时内）。v溶栓开始越早，获益越明显。（发病溶栓开始越早，获益越明显。（发病后小时内溶栓治疗每提前小时，死后小时内溶栓治疗每提前小时，死亡率降低）。亡率降低）。的溶栓治疗v对于发

8、病时间小时以上的，仍有进行对于发病时间小时以上的，仍有进行性缺血性胸痛和广泛段抬高，仍可考虑溶栓。性缺血性胸痛和广泛段抬高，仍可考虑溶栓。v无溶栓禁忌症年龄岁的老年患者，若无法立无溶栓禁忌症年龄岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗。即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗。v非段抬高的不主张进行溶栓治疗。非段抬高的不主张进行溶栓治疗。的抗凝治疗v普通肝素（先静注，继以普通肝素（先静注，继以小时，小时，h h）（也）（也有用有用3-73-7天）天）v低分子肝素：达肝素，法安明，依诺肝素低分子肝素：达肝素，法安明，依诺肝素（克赛），法拉西肝素（速避凝）等。（克赛），法拉西肝素（速

9、避凝）等。的抗凝治疗药效较易控制，不需要监测药效较易控制，不需要监测易用于院外患者易用于院外患者疗效可靠、使用方便。（可皮下及静脉疗效可靠、使用方便。（可皮下及静脉给药）给药）及及阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效。效。目前已成为患者抗凝的首选药物。目前已成为患者抗凝的首选药物。的抗血小板治疗v抗血小板治疗是治疗中最有效的方法抗血小板治疗是治疗中最有效的方法v目前主要有三种抗血小板药物目前主要有三种抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林环氧化酶抑制剂：阿司匹林受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷雷的抗血小板治疗血小板抑制剂：血小板血小板抑制剂

10、：血小板b/ab/a受体拮受体拮抗剂抗剂 （如：替罗飞班、阿昔单抗、依替巴肽等）（如：替罗飞班、阿昔单抗、依替巴肽等）的抗缺血治疗v硝酸脂类硝酸脂类v - -阻断剂：能使心肌梗死早期死亡率降低阻断剂：能使心肌梗死早期死亡率降低，已作为心绞痛的常规用药。，已作为心绞痛的常规用药。v钙拮抗剂：主要用于不能耐受硝酸脂和钙拮抗剂：主要用于不能耐受硝酸脂和-阻阻断剂或疗效不佳时。断剂或疗效不佳时。的抗缺血治疗 ：作用机制包括扩张血管、抑制系：作用机制包括扩张血管、抑制系统、改善心室重构及心功能，明显降低心梗死亡率统、改善心室重构及心功能，明显降低心梗死亡率和再梗率。和再梗率。是目前治疗和二级预防的重要措

11、施之一。是目前治疗和二级预防的重要措施之一。建议患者尽早使用，宜小剂量开始，长期应建议患者尽早使用，宜小剂量开始，长期应用。用。的血脂干预v他汀类药物：他汀类药物：无论血清胆固醇高低均应尽早强化降脂无论血清胆固醇高低均应尽早强化降脂治疗，首选他订类。治疗，首选他订类。应用他汀类药物主要是其非调脂应用他汀类药物主要是其非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能，功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能，降低病死率和改善心肌缺血症状，降低病死率和改善心肌缺血症状，而调脂作用属于次要地位。而调脂作用属于次要地位。的介入治疗v直接强适应直接强适应症：症：、抬高。、抬高。、怀疑新出现的。、怀疑新出现的。、发

12、病小时内。、发病小时内。、或小时以上缺血症状持续、或小时以上缺血症状持续存在。存在。的介入治疗v、并心源性休克或严重心衰，一、并心源性休克或严重心衰，一旦血流动力学稳定尽早。旦血流动力学稳定尽早。对于临床上血流动力学不稳定的患对于临床上血流动力学不稳定的患者和或无条件进行心导管检查时应使用者和或无条件进行心导管检查时应使用辅助治疗。辅助治疗。可暂时缓解症状，稳定血流动力可暂时缓解症状，稳定血流动力学。学。PCIPCI术术出血的预防出血的预防vPCIPCI术前应根据性别、年龄、肾小球滤过率、术前应根据性别、年龄、肾小球滤过率、既往出血病史等具体评估每例患者的出血风既往出血病史等具体评估每例患者的

13、出血风险险v遵循指南合理应用抗栓药物遵循指南合理应用抗栓药物v避免采用没有试验依据的联合抗栓治疗避免采用没有试验依据的联合抗栓治疗v采用桡动脉入路采用桡动脉入路; ;股动脉入路术后尽量使用股动脉入路术后尽量使用血管缝合器。血管缝合器。 的护理要点、休息，患者应绝对卧床休息休息，患者应绝对卧床休息、即予心电监护，做好除颤准备、即予心电监护，做好除颤准备、对拟诊胸痛者应遵医嘱即予嚼服阿、对拟诊胸痛者应遵医嘱即予嚼服阿司匹林司匹林mgmg（有禁忌症或已使（有禁忌症或已使用阿司匹林除外）用阿司匹林除外）、迅速配合医生完成各项检查和危险分层：、迅速配合医生完成各项检查和危险分层：分钟内完成临床检查，包括

14、病史，简分钟内完成临床检查，包括病史，简单体检，单体检， 、心酶、肌钙蛋白检测等。、心酶、肌钙蛋白检测等。 的护理要点、血氧饱和度患者予吸氧、血氧饱和度患者予吸氧、配合医生尽早进行血运重建开通闭塞冠、配合医生尽早进行血运重建开通闭塞冠脉，恢复心肌灌注，最大程度减轻微血管损脉，恢复心肌灌注，最大程度减轻微血管损伤，保护濒危的心肌细胞，缩小梗死范伤，保护濒危的心肌细胞，缩小梗死范围（备皮、皮试、建立静脉通道等）围（备皮、皮试、建立静脉通道等）如果心电图提示为：如果心电图提示为： 在分钟内溶栓，分钟内行在分钟内溶栓，分钟内行以上目标时间不是以上目标时间不是“理想理想”时间，而是可以接时间，而是可以接

15、受的最长时间，受的最长时间， 越早获益更大越早获益更大的护理要点、严密观察病情变化（连续、动态）：如首严密观察病情变化（连续、动态）：如首份心电图不具诊断性而患者仍有症状且临床份心电图不具诊断性而患者仍有症状且临床高度拟诊，应连续监测心电图特别是高度拟诊，应连续监测心电图特别是段变化。注意有无并发症的发生。段变化。注意有无并发症的发生。、注意药物的副作用和不良反应、注意药物的副作用和不良反应、心理护理、心理护理1010、饮食护理、饮食护理1111、使用主动脉内球囊反博、使用主动脉内球囊反博及及安装临时起博器安装临时起博器时的观察及护理。时的观察及护理。的护理要点1212、PCIPCI术后的观察

16、及护理术后的观察及护理1313、健康教育、健康教育）用药指导：抗血小板治疗、的使用、）用药指导：抗血小板治疗、的使用、受体阻滞剂、调脂治疗、糖尿病治疗等。受体阻滞剂、调脂治疗、糖尿病治疗等。的护理要点）改变生活方式的指导：体育锻炼、控制体）改变生活方式的指导：体育锻炼、控制体重、戒烟、饮食、排便、性生活等。重、戒烟、饮食、排便、性生活等。）病情观察）病情观察及及识别，应急处理等。识别，应急处理等。健健 康康 指指 导导冠心病患者护理小结v1 1 一般护理一般护理 住院期间限制患者活动，有心住院期间限制患者活动，有心衰者嘱其半卧位，减轻心脏负荷；要告知患衰者嘱其半卧位，减轻心脏负荷；要告知患者进

17、食低脂、低盐、清淡易消化食物，进食者进食低脂、低盐、清淡易消化食物，进食不宜过饱，应少食多餐，多吃富含维生素不宜过饱，应少食多餐，多吃富含维生素C C的的食物。要通过耐心地解释使患者自觉按医嘱食物。要通过耐心地解释使患者自觉按医嘱进食。进食。v2 2 感染的护理感染的护理 感染是重症感染是重症冠心病冠心病患者突发患者突发心功能不全的常见诱因之一，因此应注意无心功能不全的常见诱因之一，因此应注意无菌操作，防止医院感染，教育患者注意保暖，菌操作，防止医院感染，教育患者注意保暖，防止防止感冒感冒或其他感染。或其他感染。冠心病患者护理小结v3 3 病情观察及护理病情观察及护理 本病病情变化快，护理本病病情变化快，护理人员应密切观察患者自觉症状，如有心慌、人员应密切观察患者自觉症状，如有心慌、憋气、憋气、咳嗽咳嗽、气促、心前区疼痛加重等要及、气促、心前区疼痛加重等要及时告诉护士或医生。要注意观察生命体征，时告诉护士或医生。要注意观察生命体征，及时了解及时了解化验化验和特殊检查结果。对病情危重和特殊检查结果。对病情危重或不稳定、症状进展迅速者，应给予特别护或不稳定、症状进展迅速者，应给予特别护理或送入监护病房，以免发生意外时措手不理或送入监护病房，以免发生意外时措手不及。及。 v4 心绞痛的护理心绞痛的护理 心绞痛发作时按医嘱给予心绞痛