肺肿瘤热消融并发症预防及处理 [兼容模式]

1、肺肿瘤热消融并发症的预防和处理肿瘤的主要治疗方式 外科手术 化疗 放疗 介入治疗经动脉灌注化疗 经动脉化疗栓塞 局部消融治疗 生物免疫治疗、分子靶向治疗肿瘤消融Tumor ablation热消融（Thermal aBlation） 射频消融（RFA） 微波消融（MWA） 激光消融 冷冻消融-氩氦刀 超声消融-HIFU-“海扶” 非热消融-IRE-纳米刀 化学消融 无水酒精、50%乙酸、碘油-化疗药物乳剂胸部肿瘤热消融概况原发性肺癌NSCLC 肺转移癌 纵隔肿瘤 胸膜间皮瘤、转移癌 胸壁骨转移癌 乳腺癌 2000年Dupuy首先报道RFA治疗肺癌治疗目的、引导手段 局部微创治疗治愈性-curat

2、ive 姑息性-palliative：减瘤、止痛 影像引导超声 CT 磁共振肺癌RFA术后即刻复查热消融并发症及副作用从发生原因上可大致分为两类：一类是穿刺所引起的：出血、气胸、邻近器官结构的损伤等一类是消融治疗所引起的：迷走反射综合征、发热、疼痛、感染、肿瘤针道种植、皮肤损伤等按照严重程度分类副反应：疼痛、发热、迷走反射并发症轻：一般不需要处理，不遗留永久损害重：需要处理，增加住院时间，遗留永久损害或导致患者死亡并发症并发症2007-2011美国National (Nationwide) InpatientSample (NIS)数据库中经皮影像引导下肺消融患者3344例，平均年龄68.3岁

3、，原发肺癌2072例，肺转移癌1277例，合并COPD1243例、CAD747例、哮喘169例、吸烟308例统计并发症、住院期间病死率以及并发症、合并症与死亡率之间的相关性不足：回顾性研究，病灶大小、数目、病理类型、消融方法都不知A National Analysis of the Complications, Cost, and Mortalityof Percutaneous Lung Ablation 来自Mayo clinic的研究J Vasc Interv Radiol 2015;26:787791合并症与死亡率COPDCAD不增加死亡率并发症与死亡率气胸和胸腔引流管不增加死亡率呼衰

4、、胸腔积液、肺炎、脓胸与较高的死亡率相关我的解读大多数都有合并症常见并发症不可怕需要关注少见并发症184名患者，204次MWA，253个肺肿瘤主要并发症：42例次（20.6%），包括32例（15.7%）需要置管引流的气胸、6例（2.9%）需要引流的胸腔积液、6例肺炎、1例（0.5%）肺脓肿、1例死亡（术后呼衰-室颤）。其中2例气胸合并严重皮下气肿，1例由支气管胸膜瘘导致。危险因素：气胸-肺气肿；胸腔积液-肿瘤距胸膜1cm；肺炎-肿瘤大、多点穿、时间长、肺气肿、放疗史Ann Thorac Surg 2014;98:2438并发症及处理气胸（4.5%61.1%），观察、引流 肺内出血及咯血（5.9

5、%23%），止血 消融后综合征：发热、疼痛等，对症 胸膜炎，对症、引流 肿瘤坏死、继发感染，抗生素、引流 脑梗塞（空气栓塞）：高压氧 皮肤灼伤：尽量避免一、气胸肺RFA最常见的并发症 术中/术后均可发生 严重程度分级轻：肺胸膜回缩2cm 中：肺胸膜回缩2-4cm 重：肺胸膜回缩4cm气胸相关危险因素年龄：60岁； 肺气肿； 病灶大小：1.5cm； 病灶部位：中叶和下叶； 病灶深度：距胸膜2.6cm； 穿刺道经过叶间裂 多个病灶同次消融/多次穿刺AJR 2009;193:W43W48下叶病灶肺气肿气胸处理J Vasc Interv Radiol 2011; 22:1279 1286消融过程中气胸

6、可能增加，如患者无不适、不影响治疗则不用处理气胸处理心电、血氧监护 吸氧 穿刺侧在下卧床休息 细针抽吸 带侧孔导管引流 开胸闭式引流经皮穿刺引流J Vasc Interv Radiol 2011;22:12791286二、皮下气肿常伴随气胸发生 大多数无需特殊处理 少数迟发严重皮下气肿需要处理M/72，肺鳞癌，直径6.2cm，既往放疗RFA后5天，空洞、迟发皮下气肿，但无气胸三、支气管皮肤瘘（BCF）迟发的严重皮下气肿或纵隔气肿不一定伴有气胸高危因素：放疗史、手术史、针道过度消融16G非水冷微波天线MWA术后1天Semin Intervent Radiol 2011;28:152155四、支气

7、管胸膜瘘（BPF）罕见，1% 较长时间的气胸或液气胸 大多数保守治疗可以恢复 少数表现为顽固性气胸，处理困难胸膜硬化术 支气管内栓塞术 外科手术BPF的可能高危因素病灶邻近胸膜 多爪伸展型电极 过度消融 鳞癌 慢阻肺五、出血164例患者，248例次肺癌RFA肺实质出血、胸腔积血和咯血发生率分别为17.7%、4%和16.1%、大出血死亡1例 相关危险因素：病灶直径2.5cm；穿刺路径上有肺血管；使用多爪伸展型电极针Eur Radiol(2011)21:197204出血预防和处理术前完善血常规和凝血功能检查血小板应5万，INR应1.5术前停用抗血小板/抗凝药物 术中可常规使用止血药物 肋骨上缘进针

8、、穿刺路径尽量平行肺血管 对邻近肺门大血管的肿瘤，避免使用多爪伸展电极，并应逐步进针大血管周围病灶结肠癌肺转移，靠近心脏、肺血管RFA右侧病灶RFA左侧病灶肋间动脉损伤，栓塞后止血Semin Intervent Radiol 2013;30:169175六、肺动脉假性动脉瘤A、结肠癌肺转移B、cool-tip RFAC、消融后即刻D、消融后20hrE、消融后36hrF、消融后37hrJpn J Clin Oncol 2012;42(7)一旦确诊，尽快经动脉栓塞治疗肺动脉假性动脉瘤消融后迟发大咯血者需警惕，CTPA证实，动脉栓塞治疗Semin Intervent Radiol 2013;30:1

9、69175七、感染表现肺炎 空洞基础上继发肺脓肿、真菌球治疗：抗生素高危患者：老年、肿瘤大、慢阻肺、支扩 存在活动性感染时不能做 术前术后预防性静脉应用3天抗生素 发生感染后，足量/足程使用敏感抗生素RFA后空洞继发感染RFA后肺空洞继发肺脓肿和空洞皮肤瘘肺脓肿-支气管胸膜瘘-严重气胸、脓胸M/73，NSCLC，化疗6程后，病变2.7cmCool-tip，150W,90oc,10minD8，发热、咳嗽、咯血，置管引流D16，空洞和气胸加重，气管镜下治疗放置3个one-way endobronchialvalves (EBVs; Zephyr,Pulmonx, Redwood City,CA,

10、USA).D36，好转自体platelet-richplasma (PRP)腔内注射4次D58，拔除胸腔引流管European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 46 (2014) e56e58八、霉菌球可能的症状：咯血、咳嗽、哮喘、发热等 治疗：抗真菌药物、手术切除、动脉栓塞、腔内引流、腔内注射两点RFA，九、感染性椎体椎间盘炎F/68, COPD,右上肺鳞癌手术、放疗后10年，右下肺新发结节，活检鳞癌LeVeen 3cm伞针， 1个月后，肺炎，胸腔积液69Watt/163690Watt/636三个月后，胸椎压缩，椎体异常信号，硬膜外脓肿Diagnosti

11、c and Interventional Imaging (2015) 96, 511513十、疼痛危险因素：病灶靠近胸膜或纵膈 术中处理：静脉麻醉、细针浸润麻醉、人工气胸技术术后口服NSAID人工气胸技术子针张开后向内推 20G针穿刺注入100-500ml CO2 减轻疼痛 减少胸腔积液和肋间神经损伤J Vasc Interv Radiol2011;22:503506十一、咳嗽术中：病灶局部温度增高刺激肺泡、支气管内膜或胸膜术前应用镇咳药、术中发生时暂停治疗，加强镇静镇痛术后：肿瘤组织坏死及其周围肺组织热损伤引起的炎症反应镇咳化痰药物十二、胸腔积液反应性胸腔积液多为自限性，无需处理 影响呼吸

12、则穿刺引流胸腔积血密切观察 生命特征稳定，积液量不增加，穿刺引流 生命特征不稳定，积液量迅速增加，血管造影栓塞或开胸手术止血十三、皮肤灼伤或冻伤完全应该避免 原因：RFA回路电极与皮肤接触不良，或通电时间过长；MWA或氩氦刀时未注意 预防：回路电极板时应贴在双大腿外侧肌肉较多、皮肤较平坦处，体毛较多时要先备皮，并注意使电极板与皮肤紧密接触，不留空隙；术中询问患者感觉，必要时冰袋降温，氩氦刀时温盐水保护十四、神经损伤臂丛神经（星状神经节）损伤：肺尖部肿瘤（15%）、被动体位 喉返神经损伤：上肺近前纵隔肿瘤-声音嘶哑 膈神经损伤：肺底肿瘤Cardiovasc Intervent Radiol (2

13、013) 36:16021613十五、空气栓塞微栓塞非常常见（颈动脉超声18-100%） 但出现神经症状者非常罕见 全麻-正压通气是一危险因素降主动脉内气体十六、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）罕见，临床表现不特异：发热、咳嗽、咯痰、呼吸困难 影像表现多发性双肺斑片状浸润影;双侧弥漫性不对称浸润阴影;孤立的局灶性肺炎；高分辨CT则显示斑片状肺实质阴影、毛玻璃样浸润以及小结节状阴影及支气管壁管增厚或扩张；病变主要分布于肺底部或周边胸膜下区抗生素治疗无效，激素治疗J Vasc Interv Radiol 2012;23:126130另一例十七、ARDS直肠癌肺转移，4cmRFA后两天危险因素：感染、出血、误吸、肺毒性药物、细胞因子风暴-治疗：机械通气、最佳支持治疗找哥儿们吧！Semin Intervent Rad