年欧洲房颤管理指南

1、年欧洲房颤管理指南 20XX 年 8 月 27 日31 日，欧洲心脏病学会年会（ESC20XX）在意大利罗马盛大召开，会上发布了20XX 年欧洲房颤管理指南，现将指南重点内容整理如下1. 关于房颤患者的性别差异推荐推荐推荐推荐等级等级证据证据水平水平无论男性还是女性，临床医生都必须对房颤提供有效的诊治，以预防中风和死亡。A导管或外科消融技术在男性或女性同样有效。aB2. 如何筛查房颤推荐推荐推荐推荐等级等级证据证据水平水平对于65岁以上的患者，在检测脉搏或做心电图时应同时注意患者有无发作房颤B在TIA或缺血性卒中患者中，AF的筛查建议行普通心电图后，再行Holter至少72小时B建议定期程控起

2、搏器或ICD，看是否有心房高频率的心律失常发作（AHRE）。如有，应进一步做Holter确认是否有房颤，然后启动房颤的治疗B在卒中的患者中，如果普通心电图或Holter没有捕捉到AF，应该考虑长程非侵入的心电监测或植入式心电记录仪，以捕捉无症状房颤aB对于年龄大于75岁或高卒中风险的患者，建议系统的心电图检查以筛查房颤是合理的bB3. 房颤分型及定义推荐推荐房颤分型房颤分型房颤是初次诊断的，无论房颤之前的持续时间及其严重程度如何初发房颤大多数情况下在48小时内自行终止，持续时间者可达7天。另外，如果房颤7天内被复律，也归为阵发性房颤阵发性房颤持续超过7天的房颤，包括7天之后使用药物或电复律终止

3、的房颤持续性房颤在拟节律控制之前，房颤已持续超过1年长程持续性房颤患者及医生接受长期房颤的事实，放弃节律控制。然而，患者如果改变想法想尝试复律，应该重新归为持续性房颤永久性房颤4.房颤的症状严重性：改良的 EHRA 评分改良的改良的 EHRA EHRA 评分评分症状症状描述描述1无无任何症状2a轻日常生活不受影响2b中日常生活虽不受限，但受房颤症状困扰3重日常生活受限于房颤症状4致残日常生活因房颤症状终止指南推荐：在临床实践中的应用改良的 EHRA 评分，用以量化房颤相关症状（I，C）5. 瓣膜病相关的房颤推荐推荐推荐推荐等级等级证据证据水平水平在严重的二尖瓣关闭不全、左心室收缩功能保留并新发

4、房颤的患者中，尽快行二尖瓣手术是合理的，尤其是二尖瓣病变可以通过整形修复而无需换瓣的时候aC对于无症状的、重度的二尖瓣狭窄合并新发房颤的患者，二尖瓣瓣膜分离术是合理的aC6. 合并肥胖的房颤患者推荐推荐推荐推荐等级等级证据证据水平水平减肥以及其他危险因素的控制有助于房颤负荷的降低及减轻症状aB7. 合并呼吸疾病的房颤患者推荐推荐推荐推荐等级等级证据证据水平水平当房颤与急性肺部疾病或慢性肺部疾病急性加重相关时，纠正低氧血症是治疗房颤的关键aC对所有的房颤患者，都应询问有无阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的相关表现，排查有无阻塞性睡眠呼吸暂停综合征aB优化阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗，有助于减少房颤复发

5、和提高房颤的治疗效果aB8. 合并肾脏疾病的房颤患者推荐推荐推荐推荐等级等级证据证据水平水平所有合并肾病的患者都应该测量肌酐并计算肌酐清除率，为房颤药物治疗的剂量调整提供依据A所有使用口服抗凝药物的房颤患者，建议至少每年复查一次肌酐，从而评价慢性肾脏病的情况aB9. 房颤患者应该完善的资料及检查推荐推荐推荐推荐等级等级证据证据水平水平心电图对于确诊房颤是必须的B进行全面的心血管评估，包括仔细询问病史、认真体查及进行伴随疾病的评估C完善心脏超声C长程的心电监测推荐用于评估有症状的房颤患者的心率控制的效果，或者用于分辨心悸等症状是否与房颤相关aC10. 如何评估房颤患者卒中及出血的风险推荐推荐推荐

6、推荐等级等级证据证据水平水平推荐使用CHA2DS2-VASc评分预测房颤卒中风险A对于用口服抗凝药的房颤患者，应该进行出血风险评分，并寻找潜在的可纠正的出血风险因素，予以纠正aB高敏肌钙蛋白和脑钠肽等生物标记物在房颤卒中和出血风险评估中发挥一定作用bB11. 房颤患者卒中预防的建议推荐推荐推荐推荐等级等级证据证据水平水平所有男性、CHA2DS2-VASc评分大于等于2分的房颤患者，均建议使用口服抗凝药物A所有女性、CHA2DS2-VASc评分大于等于3分的房颤患者，均建议使用口服抗凝药物A男性、CHA2DS2-VASc评分1分的房颤患者，可以根据患者的个体化因素及患者本身的意愿，给予口服抗凝药

7、物aB女性、CHA2DS2-VASc评分2分的房颤患者，可以根据患者的个体化因素及患者本身的意愿，给予口服抗凝药物aB推荐推荐推荐推荐等级等级证据证据水平水平华法林（维持INR2.0-3.0或更高）被推荐用于有中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣换瓣术后的患者B房颤使用口服抗凝药物的患者，如无NOAC（阿哌沙班、达比加群酯、依度沙班、利伐沙班）的禁忌症，应该首选NOAC，次选华法林A如果患者使用的是华法林，应该密切地检测INR，并保证治疗窗内时间（TTR）尽可能高A如果患者服用华法林，即使有良好的依从性，但TTR仍不满意，NOAC无禁忌证，建议换用NOAC；或者根据患者自身意愿换用NOACbB11. 房

8、颤患者卒中预防的建议推荐推荐推荐推荐等级等级证据证据水平水平合用口服抗凝药物和抗血小板将明显地增高房颤患者的出血风险，如无另外明确需使用抗血小板药物的指征，应避免合用抗血小板药物B无论男性还是女性房颤患者，如无卒中危险因素，不应口服抗凝或抗血小板药物B不推荐单纯使用抗血小板药物用于房颤卒中预防，无论卒中风险的高低A不建议在机械瓣（B级证据）或者中-重度二尖瓣狭窄（C级证据）的房颤患者中使用NOACsB、C11. 房颤患者卒中预防的建议12. 房颤患者左心耳结扎或切除的建议推荐推荐推荐推荐等级等级证据证据水平水平经过手术结扎或切除左心耳后，仍建议对卒中风险的房颤患者给予口服抗凝药物预防卒中B左心

9、耳封堵特别建议使用在有卒中风险、但有长时间抗凝禁忌证的患者（例如，既往有危及生命的出血但无可纠正的出血因素）bB在进行其他心脏手术时，对于房颤需要卒中预防的患者，推荐同时结扎或切除左心耳bB在进行经胸房颤手术时，对于房颤需要卒中预防的患者，推荐同时结扎或切除左心耳bB13. 合用口服抗凝药物及抗血小板药物的建议推荐推荐推荐推荐等级等级证据证据水平水平稳定性冠心病、房颤有卒中风险的患者，在支架术后，推荐使用阿司匹林、氯吡格雷加口服抗凝药物三联治疗1个月aBACS、房颤有卒中风险的患者，在支架术后，推荐使用阿司匹林、氯吡格雷加口服抗凝药物三联治疗1至6个月aCACS、房颤有卒中风险的患者，未行支架

10、置入，推荐使用阿司匹林或氯吡格雷之一加口服抗凝药物双联治疗12个月aC联合抗凝和抗血小板的治疗，尤其是三联的治疗方案，时程应该尽量缩短，同时平衡冠脉的缺血事件风险及出血风险aB在某些病人中，氯吡格雷（75mg/c）加口服抗凝药物的双联方案可能可以替代三联的治疗方案bC14. 房颤患者心率控制的建议推荐推荐推荐推荐等级等级证据证据水平水平对于EF40%的房颤患者，心率控制推荐使用受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓或维拉帕米B对于EF40%的房颤患者，心率控制推荐使用受体阻滞剂和/或地高辛B如果单药治疗不能达到心率控制的目标，可考虑联合药物治疗aC在血流动力学不稳定或严重LVEF降低的患者，胺碘酮用于急

11、性心率控制可能是合理的bB推荐推荐推荐推荐等级等级证据证据水平水平对于永久性房颤的患者（无复律的计划），不应常规使用抗心律失常药物用于心率控制A静息状态下心率小于110bpm可以作为心率控制的起始靶目标aB在合并预激或者妊娠的患者，节律控制由于心率控制aC如果患者对心率或节律控制药物无效或者不能耐受，应该考虑行房室结消融，但患者以后需依赖起搏器aB14. 房颤患者心率控制的建议15. 房颤患者节律控制的建议推荐推荐（一般建议）（一般建议）推荐推荐等级等级证据证据水平水平节律控制有助于改善房颤症状B管理心血管风险因素及避免房颤发作的诱因，是维持窦律的有效途径aB除了血流动力学不稳定的房颤，选择药

12、物还是电复律需要医生及患者共同决定aC推荐推荐（房颤复律）（房颤复律）推荐推荐等级等级证据证据水平水平血流动力学不稳定的房颤建议电复律B房颤复律（无论是电复律还是药物复律），在有症状的持续性房颤或者长程持续房颤患者中是推荐的，并作为节律控制治疗的一部分B使用胺碘酮或普罗帕酮、氟卡尼、伊布利特预处理，可提高电复律的成功率和预防房颤复发aB在没有缺血性的或结构性心脏病的患者，氟卡胺、普罗帕酮或维那卡兰被推荐用于新发房颤的药物复律A15. 房颤患者节律控制的建议推荐推荐（房颤复律）（房颤复律）推荐推荐等级等级证据证据水平水平在没有缺血性的或结构性心脏病史的患者，应考虑伊布利特用于房颤药物复律aB在新

13、发房颤和无结构或缺血性心脏病的患者，单剂量口服氟卡胺或普罗帕酮可作为患者自主复律的选择，并在随后进行安全性评价aB在缺血和/或结构性心脏病的患者，推荐使用胺碘酮复律A无低血压、严重心力衰竭或严重结构性心脏病（尤其是主动脉瓣狭窄）的患者，维那卡兰可作为胺碘酮的替代药物bB15. 房颤患者节律控制的建议推荐推荐( (房颤复律时的卒中预防房颤复律时的卒中预防) )推荐推荐等级等级证据证据水平水平在每次房颤复律前，应该尽快启动使用肝素或者NOACaB房颤/房扑复律之前，应该进行至少3周的抗凝B如果要尽早复律，可行食道超神排除心脏血栓，代替复律前长时间的抗凝治疗B15. 房颤患者节律控制的建议推荐推荐推

14、荐推荐等级等级证据证据水平水平如果患者有卒中风险，复律后仍需要长时间抗凝治疗。如患者无卒中风险，复律后抗凝4周B如果经食道超声心动图发现心脏血栓，应该先至少抗凝3周B复律前复查经食道超声心动图明确血栓是否溶解aC15. 房颤患者节律控制的建议推荐推荐（使用抗心律失常长期维持窦律）（使用抗心律失常长期维持窦律）推荐推荐等级等级证据证据水平水平选择抗心律失常药物必须非常谨慎，需要综合考虑患者的合并症、心血管风险、潜在严重的致心律失常作用、心脏外的毒性作用、患者的选择倾向和症状的负荷A决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔被推荐用于左心室功能正常、无病理性左心室肥厚的症状性房颤患者，以预防房颤的复发A

15、决奈达隆被建议用于稳定的冠心病及无心力衰竭的症状性房颤患者，以预防复发A15. 房颤患者节律控制的建议推荐推荐推荐推荐等级等级证据证据水平水平有心力衰竭的患者，建议使用胺碘酮B虽然胺碘酮对预防房颤复发的效果优于其他抗心律失常药物，但因为其心脏外的毒性常见病随时间增多。因此，并不作为起始药物aC患者在接受抗心律失常药物治疗期间，应该定期评估疗效及相关副作用aC在使用抗心律失常药物过程中，心电图检查注意以下指标：心率、QRS波和Q间期以及有无房室传导阻滞aB15. 房颤患者节律控制的建议推荐推荐推荐推荐等级等级证据证据水平水平抗心律失常药物在以下情况下不推荐使用：AT间期延长（大于0.5s）或者严

16、重的窦房结、房室结疾病没有起搏器的保护C当患者拒绝或不适合做房颤射频，抗心律失常药物加重窦房结功能异常时，可考虑行心房起搏，以延续抗心律失常药物的治疗aB在房颤射频的空白期，如果房颤复发可能高，建议继续抗心律失常药物的使用以维持窦律aB15. 房颤患者节律控制的建议推荐推荐（非抗心律失常药物的抗心律失常作用）（非抗心律失常药物的抗心律失常作用）推荐推荐等级等级证据证据水平水平ACEI、ARB和受体阻滞剂在射血分数下降的心衰患者中使用，可预防新发房颤aAACEI和ARBs在高血压，尤其是合并左心室肥厚的患者，可用于预防新发房颤aB在复发性房颤进行电复律和接受抗心律失常药物治疗前，应考虑预先使用A

17、CEI或ARB类药物bBACEI或ARB类药物不推荐用于阵发性房颤的二级预防或很少或没有潜在的心脏病患者B15. 房颤患者节律控制的建议16. 房颤的导管消融及外科手术推荐推荐推荐推荐等级等级证据证据水平水平有症状的阵发性房颤导管消融治疗推荐以下人群：抗心律失常药物治疗后有房颤复发并有症状的患者；患者愿意接受房颤消融的节律控制，并在有经验的中心进行手术A如果有明确的房扑，或者在房颤消融中出血房扑，应该同时对房扑进行消融aB根据患者的意愿、获益、风险的综合评估，房颤消融应该作为预防房颤复发、改善阵发性房颤患者症状的一线治疗方案，是抗心律失常药物外的另一选择aB所有行导管消融（a，B）及外科消融（

18、a，C）的病人，术后均需至少服用口服抗凝药物8周aB,C推荐推荐推荐推荐等级等级证据证据水平水平在消融术后表面成功复律的病人，如有高卒中风险，仍应继续服用抗凝药物aC当计划行房颤消融后，应该在围手术期继续服用华法林（a，B）或NOAC（a，C）aBC导管消融应该通过射频或冰冻球囊隔绝肺静脉aC在症状性房颤合并EF下降的心衰，有可以的心动过速性心肌病时，行房颤消融可改善症状及心功能aC16. 房颤的导管消融及外科手术推荐推荐推荐推荐等级等级证据证据水平水平在有房颤相关心动过缓的病人，房颤消融是避免安装起搏器的可行手段aC如果症状性持续性房颤或长程持续性房颤患者，抗心律失常药物无效，综合评估患者自

19、身的选择、获益及风险后，可由有经验的房颤消融团队进行消融aC如果房颤导管消融失败，可考虑外科微创的心外膜肺静脉隔离。由有经验的房颤消融团队做出决定aB对于复发的症状性持续性房颤或消融后的患者，在有经验的中心，可考虑行微创的迷宫术改善症状aC16. 房颤的导管消融及外科手术推荐推荐推荐推荐等级等级证据证据水平水平在行心脏手术的患者，在评估手术风险及获益后，可同时行迷宫术（双侧心房更优），以改善房颤的相关症状aA在行心脏手术的无症状房颤患者，可考虑同时行迷宫术及肺静脉隔离术bC16. 房颤的导管消融及外科手术17. 房颤与遗传性心肌病推荐推荐（预激综合征）（预激综合征）推荐推荐等级等级证据证据水平

20、水平预激综合征合并房颤的患者，消融旁路阻断旁路的快速前传，被证明能降低心源性猝死B如果预激综合征合并房颤的患者曾出现过心源性猝死，应该立即进行旁路消融C无症状的预激综合征合并房颤的患者，如果基础心电图看到预激波，应该考虑消融旁路aB推荐推荐（肥厚性心肌病）（肥厚性心肌病）推荐推荐等级等级证据证据水平水平肥厚性心肌病合并房颤，应该终生抗凝B肥厚性心肌病患者新发症状性房颤，建议电复律或药物转复窦性心律以改善症状B在血流动力学稳定的肥厚性心肌病患者，推荐使用受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米控制房颤心室率C治疗左室流出道梗阻有助于改善肥厚性心肌病合并房颤患者的症状aB胺碘酮可应用于肥厚性心肌病合并症状性

21、复发的房颤患者，以维持窦性心律aC17. 房颤与遗传性心肌病推荐推荐（遗传性心肌病及离子通道病）（遗传性心肌病及离子通道病）推荐推荐等级等级证据证据水平水平应该根据病史、家族史、心电生理改变等线索，进行相关基因的检测，明确诊断aA17. 房颤与遗传性心肌病18. 房颤的运动锻炼推荐推荐推荐推荐等级等级证据证据水平水平建议中等强度规律的运动，有助于预防房颤，长时间高强度的运动可以加重房颤。运动员需另外咨询制度方案A运动员应该考虑房颤射频以预防房颤复发aB运动员在锻炼的过程中应该检测心室率，观察有无症状，并且滴定心室率aC通过随身携带的氟卡尼或普罗帕酮复律后，患者应避免运动，直到抗心律失常药物两个半衰期之后再恢复运动aC19. 房颤与妊娠推荐推荐推荐推荐等级等级证据证据水平水平电复律可以在怀孕的各个阶段安全进行，并建议对血流动力学不稳定的房颤患者，以及持续房颤对母亲或胎儿引起高风险的患者进行电复律