婴幼儿液体外渗的处理

1、前言前言因因 素素婴幼儿皮肤解剖结构婴幼儿皮肤解剖结构生理发育生理发育治疗需求治疗需求疾病状态疾病状态 结结 果果1.1.大部分液体外渗都是自限性的大部分液体外渗都是自限性的, , 仅有局部疼痛、水肿、发红等。仅有局部疼痛、水肿、发红等。 2.2.严重的外渗很可能会导致水泡、严重的外渗很可能会导致水泡、 溃疡、坏死以及对周围皮肤结构溃疡、坏死以及对周围皮肤结构 如肌腱、神经、肌肉损伤，甚至如肌腱、神经、肌肉损伤，甚至 造成疤痕、挛缩、截肢。造成疤痕、挛缩、截肢。婴幼儿皮肤特点 皮肤面积相对较大，从皮孔蒸发的汗液时成人的2倍。 皮肤角质层较成人薄，防止有害物入侵发热能力弱。 皮肤水分多，约占体内

2、水分的13%，而成人只占7%。 皮肤偏于碱性，而成人的呈酸性。细菌恰恰怕的是酸性，故婴儿皮肤容易遭受到细菌的感染。 作为儿科的护理人员，一定要作为儿科的护理人员，一定要“防患于未然防患于未然”，可究竟，可究竟该如何预防？一旦发生了液体外渗，究竟该如何处理呢？该如何预防？一旦发生了液体外渗，究竟该如何处理呢？主要内容主要内容概述概述液体外渗液体外渗个案报道个案报道小结小结概述概述1.1.儿科留置针的儿科留置针的 种类及特点种类及特点2.2.婴幼儿的皮肤婴幼儿的皮肤 及静脉特点及静脉特点3.3.儿科静疗护儿科静疗护 士应具备的能力士应具备的能力4.4.儿科静脉输儿科静脉输 液常见并发症液常见并发症

3、直针直针带延长管带延长管留置针留置针安全型留安全型留置针置针中等长度中等长度留置针留置针经外周中心经外周中心静脉置管静脉置管儿科留置针的种类儿科留置针的种类特点特点钢针钢针留置针留置针1.1.操作简单，操作简单， 容易穿刺，容易穿刺， 价格便宜。价格便宜。2.2.活动受限，活动受限， 高渗漏率，高渗漏率， 不能保留。不能保留。3.3.重复穿刺，重复穿刺， 易引起纠纷。易引起纠纷。1.1.保护血管，保护血管， 不易外渗。不易外渗。 2.2.减轻患儿痛减轻患儿痛 苦，感觉舒苦，感觉舒 适实现钢针适实现钢针 “ “零容忍零容忍”。婴幼儿儿的皮肤及静脉特点婴幼儿儿的皮肤及静脉特点 新生儿皮肤薄、角质层

4、发育不成熟，易受损伤新生儿皮肤薄、角质层发育不成熟，易受损伤, ,易易引起感染。引起感染。皮肤皮肤静脉静脉早产儿早产儿 皮肤薄、红嫩、皮肤薄、红嫩、 脂肪少。脂肪少。血管直径细、血管直径细、脆弱、弹性差。脆弱、弹性差。婴幼儿婴幼儿 皮肤红润、皮肤红润、 皮下脂肪丰满。皮下脂肪丰满。血管弹性强于血管弹性强于早产儿。早产儿。儿科静疗护士应具备的能力儿科静疗护士应具备的能力 1. 1. 具备儿科相关的解剖学、生理学、病理学知识。具备儿科相关的解剖学、生理学、病理学知识。 2. 2. 具备婴幼儿相关的成长和发育知识。具备婴幼儿相关的成长和发育知识。 3. 3. 儿科相关的输液治疗的适应症、药理作用、药

5、物儿科相关的输液治疗的适应症、药理作用、药物 间相互作用、副作用、及检测指标。间相互作用、副作用、及检测指标。 4. 4.年龄、身高、体重或体表面积、药物剂量、单位换算年龄、身高、体重或体表面积、药物剂量、单位换算 与计算、剂量的限制等与婴幼儿输液治疗相关的药量与计算、剂量的限制等与婴幼儿输液治疗相关的药量 计算方法。计算方法。儿科静疗护士应具备的能力儿科静疗护士应具备的能力5.5.具备恰当穿刺部位选择的能力，包括但不仅限于头皮、具备恰当穿刺部位选择的能力，包括但不仅限于头皮、上肢和下肢。上肢和下肢。6.6.具有为婴幼儿儿进行护理评估和实施血管和非血管输具有为婴幼儿儿进行护理评估和实施血管和非

6、血管输液穿刺操作的专业知识和技能。液穿刺操作的专业知识和技能。7.7.考虑为婴幼儿交替使用外周和中心血管穿刺通路。考虑为婴幼儿交替使用外周和中心血管穿刺通路。8.8.依照具体患者、治疗方式和环境特征的不同制定监测依照具体患者、治疗方式和环境特征的不同制定监测 频率。频率。9.9.与患儿家长、与患者有重要关系人员、看护者和法定与患儿家长、与患者有重要关系人员、看护者和法定 代理监护人和治疗护理团队成员进行有效沟通的能力。代理监护人和治疗护理团队成员进行有效沟通的能力。儿科静疗护士应具备的能力儿科静疗护士应具备的能力10.10.对患者、患儿家长、其他重要关系人员、看护者和对患者、患儿家长、其他重要

7、关系人员、看护者和 法定代理监护人在文化和语言上进行适合他们年龄法定代理监护人在文化和语言上进行适合他们年龄 段的教育和指导。段的教育和指导。11.11.理解在患儿输液治疗护理中的伦理、安全问题和环理解在患儿输液治疗护理中的伦理、安全问题和环 境因素，并能够进行有效的管理。境因素，并能够进行有效的管理。12.12.在输液治疗中能够使用儿科专用的与输液相关的在输液治疗中能够使用儿科专用的与输液相关的 设备及其护理、维修。设备及其护理、维修。13.13.具有不断更新静疗知识和技能的需求与途径。具有不断更新静疗知识和技能的需求与途径。婴幼儿静脉输液常见并发症婴幼儿静脉输液常见并发症静脉炎静脉炎渗出渗

8、出 静脉炎静脉炎（Phlebitis） 静脉炎是指静脉壁内膜的炎症，是一静脉炎是指静脉壁内膜的炎症，是一种进行性的并发症。种进行性的并发症。静脉炎的分级静脉炎的分级0 0级级没有没有症状症状1 1级级输液部位输液部位伴有或不伴有或不伴有疼痛伴有疼痛2 2级级输液部位疼输液部位疼痛伴有发红痛伴有发红或水肿或水肿3 3级级输液部位疼输液部位疼痛伴有发红痛伴有发红或水肿，条或水肿，条索状物形成，索状物形成，可触摸到条可触摸到条索状的静脉。索状的静脉。4 4级级输液部位疼输液部位疼痛伴有发红痛伴有发红或水肿，条或水肿，条索状物形成，索状物形成，可触及的静可触及的静脉条索状物脉条索状物长度长度1 1英寸

9、，英寸，有脓液流出。有脓液流出。静脉炎的分类静脉炎的分类化学性化学性静脉炎静脉炎因：因：药物和溶液的刺激药物和溶液的刺激导致：导致：静脉硬化、静脉硬化、渗漏、渗漏、血栓形成。血栓形成。静脉炎的分类静脉炎的分类机械性机械性静脉炎静脉炎原因：原因：物理刺激所致物理刺激所致相关因素：相关因素：1.1.固定不良，在更换敷料或延长管时固定不良，在更换敷料或延长管时 引起导管移动。引起导管移动。2.2.导管留置状态导管留置状态导管与穿刺点反复导管与穿刺点反复 移动。移动。3.3.过大的导管型号，细小静脉。过大的导管型号，细小静脉。4.4.送管时绷皮技术不好，送到管速度送管时绷皮技术不好，送到管速度 过快。

10、过快。5.5.微粒物质：玻璃碎屑、未充分溶解微粒物质：玻璃碎屑、未充分溶解 的微粒。的微粒。静脉炎的分类静脉炎的分类最少出现的静脉炎最少出现的静脉炎2% 2% 原因：感染所致原因：感染所致细菌性静脉炎细菌性静脉炎感染途径感染途径 渗出（渗出（InfiltrationInfiltration） 渗出是指由于输渗出是指由于输液管理疏忽造成的液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，溶液进入周围组织，而不是进入正常的而不是进入正常的血管通路。血管通路。渗出分级渗出分级级别级别临床标准临床标准0 0没有症状没有症状1 1皮肤发白，水肿范围的最大处直径小于皮肤发白，水肿范围的最大

11、处直径小于1 1英寸，皮肤发凉。英寸，皮肤发凉。伴有或不伴有疼痛。伴有或不伴有疼痛。2 2皮肤发白，水肿范围的最大处直径在皮肤发白，水肿范围的最大处直径在1-61-6英寸之间，皮肤英寸之间，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。发凉，伴有或不伴有疼痛。3 3皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大直径大于皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大直径大于6 6英寸，英寸，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感。皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感。4 4皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀伤，肿胀，水肿范围最小处直径大于瘀伤，肿胀，水肿范围最

12、小处直径大于6 6英寸，可凹性水英寸，可凹性水肿，循环障碍，中度到重度的疼痛，任何容量的血液制品、肿，循环障碍，中度到重度的疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蚀性的液体渗出。刺激性或腐蚀性的液体渗出。液体外渗液体外渗 定义定义分级分级病理病理生理生理变化变化预防预防处理处理外渗外渗(extravasations)(extravasations) 外渗是指由于输液管理疏忽造成外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性药物或溶液进入了周围组腐蚀性药物或溶液进入了周围组织，而不是进入正常的血管通路。织，而不是进入正常的血管通路。u据国外文献报道发生率达据国外文献报道发生率达2323 63%63%。u英国的

13、一项最新研究报道英国的一项最新研究报道NICUNICU中中10001000个个新生儿中有新生儿中有3838个发生静脉输液外渗引起个发生静脉输液外渗引起的皮肤坏死。大多数发生在胎龄的皮肤坏死。大多数发生在胎龄2626周以周以下的早产儿。下的早产儿。 液体外渗的病理生理学变化液体外渗的病理生理学变化a.a.留置针尖端刺破血管壁，导致输入液体进入血留置针尖端刺破血管壁，导致输入液体进入血 管周围组织。管周围组织。b.b.虽然留置针尖端在血管内，但是由于输入液引虽然留置针尖端在血管内，但是由于输入液引 起的静脉收缩或导致尖端对血管壁的刺激，产起的静脉收缩或导致尖端对血管壁的刺激，产 生了向后的压力，使

14、得输入液从置管时留下的生了向后的压力，使得输入液从置管时留下的 针眼处渗漏。针眼处渗漏。c.c.高渗性或其他性质的输入液刺激血管壁，引起高渗性或其他性质的输入液刺激血管壁，引起 液体的扩散从而造成外渗。液体的扩散从而造成外渗。影响影响伤口伤口程度程度因素因素外渗液渗漏到皮外渗液渗漏到皮下组织腔隙的量下组织腔隙的量暴露在外渗液暴露在外渗液体中的时间体中的时间外渗的部位外渗的部位外渗液体的渗外渗液体的渗透压、透压、PHPH值值级别级别临床分级标准临床分级标准I级皮肤苍白，水肿小于皮肤苍白，水肿小于2.5cm2.5cm，皮肤冷，伴有或不伴有疼痛。，皮肤冷，伴有或不伴有疼痛。II级皮肤苍白，水肿在皮肤

15、苍白，水肿在2.515cm,2.515cm,伴有或不伴有疼痛。伴有或不伴有疼痛。III级皮肤苍白，水肿大于皮肤苍白，水肿大于15cm15cm，轻度，轻度中度疼痛，可能伴有麻木中度疼痛，可能伴有麻木感。感。IV级 皮肤苍白，伴皮肤紧绷，渗出，变色，淤瘢，或肿胀，较深皮肤苍白，伴皮肤紧绷，渗出，变色，淤瘢，或肿胀，较深的凹陷性水肿，循环受损，中度的凹陷性水肿，循环受损，中度- -重度疼痛，任何血制品、刺重度疼痛，任何血制品、刺激性、腐蚀性药物的渗出。激性、腐蚀性药物的渗出。V级 包括所有四级的表现和范围较大的伤口；包括大部分肢体或包括所有四级的表现和范围较大的伤口；包括大部分肢体或者伤口非常深者伤

16、口非常深 液体外渗的分级液体外渗的分级我科制定的预防液体外渗措施我科制定的预防液体外渗措施a.a.穿刺者应经过静脉穿刺培训、考核合格后方能进行静脉穿刺者应经过静脉穿刺培训、考核合格后方能进行静脉 穿刺。提高一次穿刺成功率。穿刺。提高一次穿刺成功率。 b.b.要严格遵守无菌技术操作原则。如穿刺前应使用适当的要严格遵守无菌技术操作原则。如穿刺前应使用适当的 皮肤消毒剂，如：碘伏消毒液，保证消毒液未被污染及皮肤消毒剂，如：碘伏消毒液，保证消毒液未被污染及 在有效范围内。在有效范围内。c.c.避免选择感染、创伤的血管及近期内发生过渗液部位的避免选择感染、创伤的血管及近期内发生过渗液部位的 血管，尽量选

17、择较粗大、弹性佳且皮下脂肪较多的血血管，尽量选择较粗大、弹性佳且皮下脂肪较多的血 管。避开关节部位穿刺。管。避开关节部位穿刺。d.d.选择柔韧性好的留置针，避免使用钢针。选择柔韧性好的留置针，避免使用钢针。e.e.操作过程中如送管有阻力，不要强行操作，否则会造成操作过程中如送管有阻力，不要强行操作，否则会造成 导管打折、弯曲；避免反复退针造成血管壁损伤，引起导管打折、弯曲；避免反复退针造成血管壁损伤，引起 液体外渗。液体外渗。f.f.输液结束后应用盐水正压脉冲法封管，在管腔内形成涡输液结束后应用盐水正压脉冲法封管，在管腔内形成涡流，防止回血堵管，避免进行再次穿刺破坏血管。流，防止回血堵管，避免

18、进行再次穿刺破坏血管。g.g.使用敷料应无菌，如出现潮湿、松动或污染时应按无菌使用敷料应无菌，如出现潮湿、松动或污染时应按无菌 操作进行更换，稳定固定导管和输液管，减少移动，必操作进行更换，稳定固定导管和输液管，减少移动，必 要时可使用手臂固定托或其他固定辅助工具。敷料包扎要时可使用手臂固定托或其他固定辅助工具。敷料包扎 不宜太紧，以免影响血液循环，引起渗液。不宜太紧，以免影响血液循环，引起渗液。i.i.一般外周静脉留置时间应为一般外周静脉留置时间应为7272至至9696小时（小时（3-43-4天）。天）。j.j.稀释静脉输注药物以减少进一步刺激的危险。如可能，稀释静脉输注药物以减少进一步刺激

19、的危险。如可能， 应在输入高渗溶液后注入等渗溶液以减少高渗溶液对静应在输入高渗溶液后注入等渗溶液以减少高渗溶液对静 脉壁的刺激。脉壁的刺激。h.h.定时观察（不能超过定时观察（不能超过1 1小时）输液部位有无红、肿、皮肤小时）输液部位有无红、肿、皮肤 颜色发白等，液体外渗现象发生，并及时处理。颜色发白等，液体外渗现象发生，并及时处理。m.m.当腐蚀性药物渗出后，肢体远端的部位不能再留置导当腐蚀性药物渗出后，肢体远端的部位不能再留置导 管。管。k.k.不适合经外周静脉短导管实施的输液治疗包括：持续腐不适合经外周静脉短导管实施的输液治疗包括：持续腐 蚀性药物治疗、肠外营养、蚀性药物治疗、肠外营养、

20、phph值低于值低于5 5或高于或高于9 9的液体或的液体或 药物，以及渗透压大于药物，以及渗透压大于600mosm/L600mosm/L的液体，输注时应首先的液体，输注时应首先 考虑中心静脉（考虑中心静脉（CVCCVC或或PICCPICC）l.l.当选择穿刺部位时，须评估所输液体的类型、当选择穿刺部位时，须评估所输液体的类型、phph值、渗值、渗 透压、估计输液量以及静脉条件。透压、估计输液量以及静脉条件。我科对液体外渗立即采取的处理措施我科对液体外渗立即采取的处理措施a.a.外渗液体为普通液体时，如抗生素、盐水、糖水且肿胀不明显外渗液体为普通液体时，如抗生素、盐水、糖水且肿胀不明显 时，首

21、先尽量从套管针内回抽液体、药物，然后给予拔出留置时，首先尽量从套管针内回抽液体、药物，然后给予拔出留置 针（如果局部皮肤张力较高，也可先用适当的拮抗药如硫酸镁、针（如果局部皮肤张力较高，也可先用适当的拮抗药如硫酸镁、 酚妥拉明等外敷，待张力减轻后再拔针酚妥拉明等外敷，待张力减轻后再拔针, , 以免造成皮肤撕破伤）以免造成皮肤撕破伤） ，并，并抬高抬高患肢以减轻肿胀。在第一个患肢以减轻肿胀。在第一个2424小时内持续小时内持续湿热敷湿热敷患处，患处， 对早产儿慎用冷敷，以免影响血液循环甚至造成寒冷损伤综合对早产儿慎用冷敷，以免影响血液循环甚至造成寒冷损伤综合 征。征。b. b. 外渗液体为脂肪乳

22、、血制品、刺激性、腐蚀性液体时，肿胀外渗液体为脂肪乳、血制品、刺激性、腐蚀性液体时，肿胀 明显、皮肤颜色红润未发生变化时，首先尽量从套管针内回明显、皮肤颜色红润未发生变化时，首先尽量从套管针内回 抽液体、药物，然后给予拔出留置针，充分消毒后无菌注射抽液体、药物，然后给予拔出留置针，充分消毒后无菌注射 器穿刺减压使外渗液体流出，减轻间室内压，并用硫酸镁器穿刺减压使外渗液体流出，减轻间室内压，并用硫酸镁外外 敷敷并并抬高抬高患肢。患肢。c.c.对严重的间室内压综合征病例，需要立即行筋膜对严重的间室内压综合征病例，需要立即行筋膜切开切开术减压。术减压。d.d.外渗液体为脂肪乳、血制品、刺激性、腐蚀性

23、液体时，肿胀明外渗液体为脂肪乳、血制品、刺激性、腐蚀性液体时，肿胀明 显，外渗位置上方的皮肤即将出现或甚至已经出现缺血或坏死显，外渗位置上方的皮肤即将出现或甚至已经出现缺血或坏死 （变白或呈紫黑色），给予上述操作后，尽量在（变白或呈紫黑色），给予上述操作后，尽量在6 6小时内给予小时内给予 透明质酸酶溶液（透明质酸酶溶液（500-1000U500-1000U的透明质酸酶）或生理盐水（最的透明质酸酶）或生理盐水（最 多多500ml500ml）进行）进行GaultGault法行皮下组织法行皮下组织冲洗冲洗疗法，以去除所有刺激疗法，以去除所有刺激 性的输注液。性的输注液。e.e.立即报告护士长及医生

24、并严格交接班。所有与外渗有关的情况立即报告护士长及医生并严格交接班。所有与外渗有关的情况 都应该被都应该被记录记录在病人的护理记录单及病历中，并填写不良事件在病人的护理记录单及病历中，并填写不良事件 报告单。并及时与家长沟通。报告单。并及时与家长沟通。f.f.在外渗记录表和护理记录单上每天在外渗记录表和护理记录单上每天评估评估并记录静脉损伤部位，并记录静脉损伤部位， 更换敷料和描述损伤的情况（大小、颜色、渗出物、气味、焦更换敷料和描述损伤的情况（大小、颜色、渗出物、气味、焦 痂、循环、上皮肉芽的生长情况、处理方法及转归等痂、循环、上皮肉芽的生长情况、处理方法及转归等) )。g.g.外敷常用外敷

25、常用拮抗药物拮抗药物及使用方法及使用方法 硫酸镁、甲磺酸酚妥拉明硫酸镁、甲磺酸酚妥拉明( (立其丁立其丁) )、中药、复方丹参溶液、中药、复方丹参溶液、 654-2654-2等湿热敷。等湿热敷。喜疗妥涂抹、按摩。喜疗妥涂抹、按摩。Gault procedure:Gault procedure: 应用透明质酸酶和盐水行皮下组织冲洗和吸脂术（应用透明质酸酶和盐水行皮下组织冲洗和吸脂术（ liposuctionliposuction）。在）。在GaultGault的的9696个液体外渗患儿中，于个液体外渗患儿中，于2424小时内行小时内行皮下组织冲洗，皮下组织冲洗，84%84%未发生皮肤坏死。冲洗的

26、作用主要是稀释和未发生皮肤坏死。冲洗的作用主要是稀释和 去除渗漏液，去除渗漏液，6 6小时内治疗效果最好。小时内治疗效果最好。新生儿不推荐使用磺胺嘧啶银（新生儿不推荐使用磺胺嘧啶银（SSDSSD）如没有确诊的感染，不推荐使用外用抗生素，以免引起过敏和如没有确诊的感染，不推荐使用外用抗生素，以免引起过敏和G-G-杆菌过度增长甚至造成全身感染。杆菌过度增长甚至造成全身感染。三三. .液体外渗液体外渗后续伤口处理后续伤口处理流程：流程： 每次换药评估伤口情况，如伤口类型、部位、预计渗液每次换药评估伤口情况，如伤口类型、部位、预计渗液 情况选择不同类型的敷料情况选择不同类型的敷料外渗发生外渗发生32-

27、4832-48小时内处理，每隔小时内处理，每隔3-73-7天更换敷料一次天更换敷料一次（或根据伤口渗液情况或外周卷边情况决定更换时间）（或根据伤口渗液情况或外周卷边情况决定更换时间）用无菌聚乙烯袋包裹伤口肢体（用无菌聚乙烯袋包裹伤口肢体（gloves and bootsgloves and boots）伤口直接外敷水胶体（伤口直接外敷水胶体（gelgel）敷料、外敷渗液）敷料、外敷渗液吸收贴（吸收贴（sheetsheet） 温盐水冲洗伤口温盐水冲洗伤口新生儿护士应做到新生儿护士应做到六及时六及时及时巡视及时巡视及时发现及时发现及时报告及时报告及时处理及时处理及时记录及时记录及时沟通及时沟通患儿

28、损伤患儿损伤降到最低，降到最低，避免医疗避免医疗纠纷的发生。纠纷的发生。个案报道个案报道案例（案例（1 1）：）： 患儿为孕患儿为孕3636周早产儿，某日输注静脉高营养周早产儿，某日输注静脉高营养（TPNTPN）过程中，护士发现患儿左足背肿胀明显，）过程中，护士发现患儿左足背肿胀明显，有一有一2.5 2.5 3.0cm 3.0cm2 2皮肤发黑，即皮肤发黑，即給給予停止输液，予停止输液，拔除留置针，碘伏消毒患处，酚妥拉明溶液外敷，拔除留置针，碘伏消毒患处，酚妥拉明溶液外敷，抬高左下肢；肿胀消退，局部皮肤有破损、坏死，抬高左下肢；肿胀消退，局部皮肤有破损、坏死，给予无菌温盐水冲洗，清创胶清创，外敷溃疡贴，给予无菌温盐水冲洗，清创胶清创，外敷溃疡贴，2020天后，患处痊愈。天后，患处痊愈。 案例（案例（2 2）：）： 患儿为患儿为2 2月龄儿，于月龄儿，于20102010年年7 7月月1414日在全麻下经体外循环行日在全麻下经体外循环行TAPVCTAPVC矫治矫治+ASD+ASD修补术，术闭于修补术，